余香格 劉愛民 邢風(fēng)琴 商彩斌

繼發(fā)不孕發(fā)病率呈逐年上升趨勢。女性不孕因素占40%～55%，其中輸卵管因素占40%［1］。腹腔鏡技術(shù)水平的提高及普及應(yīng)用，使繼發(fā)不孕的診治方法發(fā)生了根本性的改變，腹腔鏡探查已基本取代了盲目輸卵管通液術(shù)及過大部分剖腹探查術(shù)［2］。本文將收治的176例繼發(fā)不孕患者的腹腔鏡診治結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月至2012年10月收治的繼發(fā)不孕患者176例，年齡22～42歲，平均年齡(32±4)歲;不孕時間1～18年，平均(4.4±2.9)年。既往孕產(chǎn)史情況:足月產(chǎn)1次48例，流產(chǎn)1次79例，流產(chǎn)2次23例，流產(chǎn)3次7例，早產(chǎn)及引產(chǎn)9例，異位妊娠手術(shù)治療10例。納入標(biāo)準(zhǔn):曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者。術(shù)前均常規(guī)檢查丈夫精液，排除男性不孕因素。

1.2 方法 術(shù)前住院常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌證。采取全麻，膀胱截石位，常規(guī)臍部穿刺置腹腔鏡探查盆腔，根據(jù)術(shù)中情況取雙側(cè)髂前上棘及連線中外1/3處做切口，進(jìn)行穿刺入路，腹內(nèi)壓設(shè)定13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，觀察子宮、輸卵管形態(tài)改變及其周圍組織關(guān)系;并經(jīng)宮腔鏡插管注入美藍(lán)液(亞甲藍(lán)2 ml+0.9%氯化鈉溶液250 ml)觀察輸卵管通暢程度。根據(jù)盆腔情況對于慢性盆腔炎、盆腔粘連者行盆腔粘連松解，輸卵管整形、輸卵管積液開窗放液，使輸卵管恢復(fù)正常解剖位置，對于子宮內(nèi)膜異位癥行卵巢巧克力囊腫剝除、盆腔異位病灶電凝消融，多囊卵巢行卵巢打孔，卵巢囊腫行囊腫剝除術(shù)。

1.3 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)非特異性盆腔炎:輸卵管積水、腫脹，輸卵管卵巢炎，與周圍組織粘連。未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。(2)子宮內(nèi)膜異位癥:表現(xiàn)為盆腔腹膜充血，骶韌帶、子宮直腸窩、腹膜及闊韌帶后葉、卵巢表面及子宮漿膜上有大小不等之紫藍(lán)色、棕黃色、火紅色、蒼白色病灶或腹膜瘢痕樣皺折，卵巢稍大或形成巧克力囊腫。(3)盆腔結(jié)核:輸卵管腫脹與周圍組織廣泛粘連，伴有粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪壞死物等。不典型者行病理活檢診斷。(4)多囊卵巢(PCO):雙卵巢體積飽滿或?qū)ΨQ性增大2～3倍，表面灰白色，平滑，未見排卵斑，或有少量血管分布，或有多個突出囊泡，未見排卵斑。分多囊型(白膜輕度增厚，囊泡明顯，表面血管豐富，質(zhì)地較韌);硬化型(白膜明顯增厚，囊泡不明顯，血管網(wǎng)少，質(zhì)地硬)。(5)子宮肌瘤:肌瘤呈白色，表面凹凸不平，病檢病理回報確診。(6)子宮腺肌病:子宮均勻性增大，呈球形，病灶多累積后壁。

1.4 盆腔粘連程度及分級標(biāo)準(zhǔn) 美國生育協(xié)會(AFB)根據(jù)輸卵管和卵巢受累的程度和粘連是膜狀或致密的，將盆腔粘連分為:1級:疏松粘連和(或)無血管粘連。2級:致密和(或)血管性粘連。3級:非常致密，無組織界面的粘連。根據(jù)粘連的范圍分為:1級:粘連面積＜25%，2級:粘連面積25%～50%，3級:粘連面積 ＞50%［3］。

1.5 腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷(1)通暢:宮腔推注美藍(lán)液無阻力，通液時輸卵管形態(tài)不會有明顯改變，傘端可見美藍(lán)液流出通暢。(2)不通:推注美藍(lán)液阻力較大，美藍(lán)液積聚。如輸卵管近端堵塞，則宮角處會呈現(xiàn)高張力狀及藍(lán)染，而輸卵管遠(yuǎn)端堵塞時，會觀察到傘端閉鎖及遠(yuǎn)端膨脹;(3)通而不暢:推注美藍(lán)液有阻力，輸卵管會呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)畢置盆腔聚乳酸防粘連凝膠1支防止粘連。術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d預(yù)防感染。

1.7 隨訪 腹腔鏡術(shù)后1、3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后妊娠情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕患者腹腔鏡檢查結(jié)果176例患者行腹腔鏡探查，鏡下有盆腔病變者163例占92.6%。其中盆腔炎86例占52.8%，子宮內(nèi)膜異位癥53例占32.5%。其他依次為多囊卵巢、盆腔結(jié)核、子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫。

2.2 盆腔粘連腹腔鏡檢查輸卵管通暢情況 慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥患者均伴有不同程度盆腔粘連，盆腔炎中輸卵管不完全梗阻及完全梗阻者73條占84.9%(73/86)，子宮內(nèi)膜異位癥中輸卵管不完全梗阻及完全梗阻者14條占26.4%(14/53)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡檢查輸卵管通液結(jié)果比較 條(%)

2.3 內(nèi)異癥的腹腔鏡診治情況53例診斷子宮內(nèi)膜異位癥者，根據(jù)1985年美國生育協(xié)會(AFS)修訂子宮內(nèi)膜異位癥分期法分期，Ⅰ期43例占81.1%，Ⅱ期8例占15.1%，Ⅲ期2例占0.4%，Ⅳ期1例占0.2%。術(shù)后對Ⅰ期和Ⅱ期患者51例進(jìn)行隨訪，術(shù)后累計妊娠率62.7%(32/51)，其中Ⅰ期為65.1%，Ⅱ期為50.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后6個月內(nèi)累計妊娠率45.1%(23/51)，6～12月內(nèi)累計妊娠率13.7%(7/51)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 輕度內(nèi)異癥患者術(shù)后不同時間妊娠率比較

2.4 術(shù)后妊娠情況 本文140例連續(xù)隨訪24個月，隨訪率79.6%(140/176)。176例術(shù)后妊娠98例，妊娠率55.7%(98/176)，其中98例妊娠者中包括行體外受精-胚胎移植術(shù)妊娠2例。98例術(shù)后妊娠時間2～24個月。

3 討論

女性繼發(fā)不孕病因極其復(fù)雜，其中內(nèi)外生殖器病變因素(包括子宮、輸卵管及卵巢的病變)是導(dǎo)致女性不孕的重要因素［4］。引起繼發(fā)不孕的多種病因中，本資料顯示，盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致繼發(fā)不孕的主要因素，盆腔炎占52.8%，子宮內(nèi)膜異位癥占32.5%，與尚玉敏［5］等報道，輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕約占40%，輸卵管阻塞原因主要是盆腔炎、盆腔粘連，占48%，其次是子宮內(nèi)膜異位癥，占25%數(shù)值近似。這兩種疾病均可引起盆腔粘連、下腹部疼痛，術(shù)前難以鑒別。

盆腔炎多是由淋病奈瑟菌或沙眼衣原體經(jīng)宮頸管黏膜逆行感染輸卵管黏膜，引起黏膜破壞和產(chǎn)生膿性滲出物，晚期纖維組織增生引起輸卵管管腔梗阻、粘連扭曲、輸卵管傘端閉鎖粘連，系膜粘連，因盆腔粘連導(dǎo)致輸卵管蠕動功能受損，傘端不能有效拾卵，影響輸卵管的運卵功能而降低受孕能力。文獻(xiàn)報道急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%～30%，不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)，有1次盆腔炎發(fā)作，不孕危險為8%～13%，2次為19.5%～36%，3次為40%～60%［1］。行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管修整術(shù)，其目的不僅是重建輸卵管正常解剖關(guān)系，同時還要恢復(fù)其生殖功能，提高不孕患者妊娠率。因此，減少術(shù)后分離面的粘連和再度形成的粘連非常重要。

子宮內(nèi)膜異位癥占不孕癥患者30%～40%，并且不孕癥患者鏡檢時新發(fā)現(xiàn)的異位病灶，多屬亞臨床型，患者多無癥狀和明確的體征。子宮內(nèi)膜異位癥多伴不同程度的盆腔粘連，隨病變進(jìn)展，盆腔粘連的發(fā)生率逐漸增加。對于子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)不孕患者，藥物治療對提高妊娠率無大幫助。手術(shù)治療能提高術(shù)后妊娠率，而腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有其他方法無可比擬的優(yōu)越性，但治療效果取決于病變程度。術(shù)后1年內(nèi)妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為39%、31%、30%和25%［6］。本文提示隨著時間推移，妊娠率逐漸下降，因此術(shù)后6個月內(nèi)正確指導(dǎo)患者受孕。

通過腹腔鏡探查，可發(fā)現(xiàn)不孕癥患者盆腔輕微的病灶或臨床難以發(fā)現(xiàn)的病變，并進(jìn)行治療。本文術(shù)后妊娠率為55.7%，其中發(fā)生異位妊娠7例(7.1%)故需術(shù)后檢查時警惕異位妊娠的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)作為女性不孕癥常規(guī)檢查方法之一，其優(yōu)點是直視、可靠、準(zhǔn)確，減少誤診、漏診，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。由于手術(shù)是在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，盆腹腔內(nèi)器官不直接暴露在空氣中，從而減少了組織干燥和感染的機(jī)會，減少異物進(jìn)入腹腔的危險，能有效減少術(shù)后形成粘連的機(jī)會，對女性繼發(fā)不孕盆腔病變的診治具有重要的價值。

1 豐有吉主編.婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，279-284，408-411.

2 傅英才，呈佩煜，翁霞云主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)，北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.458.

3 董建春，夏恩蘭主編.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002，5:174-179，182-183.

4 林金芳，孫翠翔，華克勤，等.應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:9-12.

5 尚玉敏，馬靜姝，劉艷艷.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)加用透明質(zhì)酸鈉防治輸卵管疏通術(shù)后再阻塞效果分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23:873-874.

6 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.360-361.