張德才 王寶勇

隨著人口老齡化的加劇，以及糖尿病發(fā)病率的增高，白內(nèi)障發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)較前明顯增多［1］。部分白內(nèi)障患者，術(shù)前反復(fù)多次應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳后瞳孔仍然不能散大至6 mm以上，為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)帶來困難。這種情況下，術(shù)者一般會(huì)在白內(nèi)障術(shù)中前房沖洗液500 ml中加入腎上腺素0.5 mg，其濃度為0.0001%，目的是防止術(shù)中瞳孔縮小。我院眼科采取術(shù)中前房內(nèi)注射相對(duì)高濃度的腎上腺素液，盡量達(dá)到快速擴(kuò)大瞳孔目的，并與前房內(nèi)注射相對(duì)低濃度的腎上腺素液比較，手術(shù)后次日觀察術(shù)后反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年8月至2013年7月行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者1 318例1 369只眼中，術(shù)前散瞳不理想者共27例，其中男19例，女8例;年齡50～82歲。27例患者隨機(jī)分為治療組14例和對(duì)照組13例，2組患者年齡、性別、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):50歲以上的老年性白內(nèi)障患者，術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳，每10分鐘1次，共3次后瞳孔仍＜6 mm者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有虹膜睫狀體炎后遺癥虹膜后粘連;②外傷性白內(nèi)障虹膜括約肌麻痹;③白內(nèi)障繼發(fā)青光眼;④有青光眼病史;⑤有心臟病心力衰竭、頻繁心絞痛者。

1.3 方法 治療組前房內(nèi)注射0.004%相對(duì)高濃度腎上腺素液(天津金耀氨基酸公司)，以下簡稱高濃度液，具體方法用5 ml注射器7號(hào)針頭抽取沖洗液2 ml，用同樣注射器抽取腎上腺素1 ml，向沖洗液的注射器內(nèi)加入4滴腎上腺素，其濃度為0.004%。對(duì)照組前房內(nèi)注射0.0001%相對(duì)低濃度的腎上腺素液(500 ml沖洗液中加入0.5 mg腎上腺素)，以下簡稱低濃度液。手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，11點(diǎn)位近角膜緣透明角膜切口，2點(diǎn)位近角膜緣輔助切口，由11點(diǎn)位透明角膜切口向前房內(nèi)注射腎上腺素液1 ml，治療組注射高濃度液，對(duì)照組注射低濃度液，同時(shí)邊注射邊壓迫切口后唇，以防眼壓過高。觀察30 s后測(cè)量瞳孔大小。凡是瞳孔不能擴(kuò)大至6 mm以上者視為無效，散瞳無效者采用虹膜拉鉤完成晶體前囊環(huán)形撕囊，順利進(jìn)行超聲乳化手術(shù)，所有患者植入人工晶體后均不用縮瞳劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組瞳孔變化比較 治療組注射腎上腺素液后瞳孔＞7 mm和6～7 mm發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組瞳孔變化比較 例(%)

2.2 2組術(shù)后反應(yīng)發(fā)生情況2組術(shù)后角膜清晰、角膜水腫、眼壓正常、眼壓增高、瞳孔≤3～5 mm、瞳孔≥6 mm發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后反應(yīng)發(fā)生情況例(%)

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，是目前治療白內(nèi)障的理想方法，要求術(shù)前瞳孔散大到6～8 mm，并在術(shù)中維持散大狀態(tài)［1］。在臨床工作中，經(jīng)常遇到部分白內(nèi)障患者，尤其是合并糖尿病的患者，反復(fù)點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺眼藥水，仍不能使瞳孔擴(kuò)大至6 mm以上［2］。國內(nèi)也有研究證實(shí)，糖尿病患者散瞳直徑明顯小于非糖尿病者［3］。

糖尿病對(duì)散瞳的效果與病程延長呈正比，原因可能是由于糖尿病導(dǎo)致眼部發(fā)生微血管病變，使虹膜肌肉和虹膜擴(kuò)大肌、瞳孔擴(kuò)約肌相鄰的神經(jīng)末梢發(fā)生結(jié)構(gòu)異常［4］，導(dǎo)致虹膜瞳孔擴(kuò)大肌萎縮及功能障礙，瞳孔不能擴(kuò)大，而白內(nèi)障合并糖尿病者，用復(fù)方托吡卡胺散瞳，通過增加散瞳次數(shù)對(duì)瞳孔直徑影響不明顯［5］。瞳孔不能散大，為白內(nèi)障術(shù)中晶體撕囊、晶體核劈核、分核等操作帶來困難，術(shù)前良好的散瞳，是手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［6］。否則使白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不能正常進(jìn)行，以前我們遇到術(shù)中瞳孔小于6 mm的患者，往往手術(shù)不順利，手術(shù)時(shí)晶體撕囊困難，超聲乳化晶體核時(shí)劈核、分核困難，個(gè)別患者出現(xiàn)晶體脫入玻璃體內(nèi)，角膜水腫，人工晶體無法植入，患者術(shù)后反應(yīng)較大，影響手術(shù)效果，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。有報(bào)道，術(shù)前5 min用去氧腎上腺素0.1 ml注射于角膜緣12時(shí)結(jié)膜下，散瞳能取得較好的效果［7］。這是因?yàn)槟I上腺素具有興奮α、β受體的作用，可作用于瞳孔擴(kuò)大肌，使瞳孔達(dá)到擴(kuò)大的目的，一般我們?cè)谧霭變?nèi)障手術(shù)時(shí)經(jīng)常在前房沖洗液中加入腎上腺素液，每500毫升沖洗液中加入0.5 mg腎上腺素，也有報(bào)道采用1∶5 000的術(shù)中灌注液［8］，目的是防止白內(nèi)障手術(shù)中由于手術(shù)刺激導(dǎo)致瞳孔縮小，使瞳孔始終保持開大狀態(tài)，效果不錯(cuò)，但這樣的濃度前房注射雖然可以使部分患者瞳孔得到散大，但仍有相當(dāng)一部分患者瞳孔擴(kuò)大不理想，而我們研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)高濃度的腎上腺素液前房注射，可明顯提高瞳孔擴(kuò)大的比率，觀察術(shù)后的反應(yīng)情況，包括角膜情況、眼壓情況、瞳孔情況，治療組與對(duì)照組比較二者無差異。研究表明，前房內(nèi)注射相對(duì)高濃度的腎上腺素液，具有較好的擴(kuò)大瞳孔的作用。但也有報(bào)道前房內(nèi)注射1∶1 000濃度的腎上腺素液引起角膜失代償?shù)牟±?］，這是需要臨床醫(yī)生警惕的。

綜上所述，白內(nèi)障患者術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳時(shí)，如果出現(xiàn)瞳孔不能散大，通過增加散瞳次數(shù)效果不明顯，而前房內(nèi)注射一定濃度的腎上腺素液，具有良好的快速的擴(kuò)大瞳孔作用，術(shù)后無明顯不良反應(yīng)，安全、可靠，值得推廣。

1 方臻主編.臨床白內(nèi)障.第1版.北京醫(yī)科大學(xué)-中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993.230.

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5 徐堔，范玉香，侯四清.1∶1000腎上腺素前房注射液致角膜失代償一例報(bào)告.眼科研究，1993，24:22.

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