郭麗麗，史亞飛*，袁玉梅，吳皓萌，徐志偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學2012 級碩士研究生班，廣東 廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，廣東 廣州510405）

青少期情志異常近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且容易復發(fā)， 嚴重威脅青少年及其成年后的身心健康。 中醫(yī)古籍中雖沒有“青少期情志異?！钡挠涊d，從癥狀上看仍屬于中醫(yī)情志病范疇， 與肝關(guān)系密切，如李亞群等[1]認為，兒童多動癥的發(fā)病多與肝風有關(guān)。 小兒肝常有余，由于所欲不遂，肝氣郁結(jié)，木失調(diào)達，故見情志不調(diào)……；或肝郁化火，引動肝風，上擾神明，臨床當辨肝氣郁、肝陰虛。 “肝常有余”是小兒特有的生理現(xiàn)象，指小兒生機旺盛，蒸蒸日上的生長趨勢； 病理上表現(xiàn)為易被不良情緒干擾，擾動心神，化火動風，導致抑郁、焦慮、暴躁、抓狂癥甚至精神分裂等情志異常[2]。 青少期仍屬于中醫(yī)學小兒階段[3]，仍具有“肝常有余”這一生理病理特性，本文試從小兒“肝常有余”特性角度探討青少期情志異常的病因病機及治法，以期對其辨治提供一定借鑒。

1 青少期“肝常有余”生理病理特性

“肝常有余”是中醫(yī)兒科學重要的學術(shù)思想。 早在《內(nèi)經(jīng)》中有“陽常有余，陰常不足”、“一水不勝二火”的記載；到了元代，朱丹溪在《丹溪心法》中提出“小兒肝只是有余”之說，北宋名醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中云：“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，對肝氣有余，易生實變的特點，創(chuàng)立瀉肝之方，但未有補肝之劑[3]；明代宋濂認為“肝為相火，則有瀉無補”。 明代兒科醫(yī)家萬全在總結(jié)前人經(jīng)驗和大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，基于“三有余四不足”明確提出“肝常有余”之說。 至此“肝常有余”理論正式提出，并對后世兒科疾病的診治產(chǎn)生了深遠影響。

1.1 青少期“肝常有余”生理上體現(xiàn)身心發(fā)育

朱丹溪提出的“肝只是有余”論屬于純病理的概念，且并非專論小兒。 明代醫(yī)家萬密齋明確提出小兒“肝常有余”論，從生理和病理兩個方面加以論述。 生理上，“肝常有余”論概括了小兒生長發(fā)育迅速、生機蓬勃的生長發(fā)育特點。 萬全在《幼科發(fā)揮》曰：“肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。 蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，及少陽生長之氣，漸而未壯，故有余故也。 ”即認為“肝常有余”是小兒特有的生理特性。 萬全在《育要家秘·五臟證治總論篇》又曰：“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也”。小兒稚陰稚陽之體如春季方萌的草木，表現(xiàn)出一派生機蓬勃的景象，有賴于肝之少陽之氣的推動作用，肝在小兒生長發(fā)育過程中起著至關(guān)重要的作用。 肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢情志，小兒情志舒暢亦離不開肝之陽氣的升發(fā)作用；肝藏血，正常情況下，肝陽有賴于肝之陰血涵養(yǎng)，使有余之肝氣（陽）不至于過亢。 故青少期“肝常有余”生理上表現(xiàn)出易喜、易怒、易哭、易樂的活潑天性，對青少期身心發(fā)育有重要影響。

1.2 青少期“肝常有余”病理上致情志異常

《柳州醫(yī)話》云：“七情之病，必由肝起”，朱丹溪曰“小兒易怒，肝病最多。 ”情志發(fā)展是青少期生長發(fā)育的重要部分，其異常改變亦尤為多見，并與肝失疏泄關(guān)系密切。

首先，病理上“肝常有余”是指肝氣、肝陽有余，“氣有余，便是火”，小兒為純陽之體，易從熱化，故小兒發(fā)病后多從熱化擾動神志，表現(xiàn)為一系列的實證、熱證等，所以病理上的“肝常有余”應是青少期情志疾病的重要發(fā)病基礎(chǔ)。 朱丹溪認為：“其所以恒動，皆相火之為也。 見于天者，生于龍雷則木之氣……，肝屬木而腎屬水也。 ”又曰：“天非此物不能生物，人非此火不能有生”。 朱丹溪所云相火包括《素問》所說的“少火”和“壯火”。 “肝常有余”亦“陽有余”，在正常情況下猶如人體之“少火”維持青少期肝疏泄功能的正常，使人情志舒暢，一旦生理上的“少火”轉(zhuǎn)變成病理上的“壯火”，則導致情志疾病的產(chǎn)生。

其次， 青少期機體發(fā)育與生理功能均不完善，加之“肝常有余”，最易受外邪、飲食及外部環(huán)境因素影響導致情志疾病的發(fā)生。 肝為剛臟，以氣為用，體陰用陽，主升主動，加上青少期肝陰肝血不足、肝陽肝氣有余的特點，出現(xiàn)易沖動易怒、急躁等癥狀；“火性上炎”，耗傷肝陰導致肝陽上亢甚至肝風內(nèi)動的臨床表現(xiàn)。 現(xiàn)代社會青少期兒童或青少年多為獨生子女，平素嬌生慣養(yǎng)，一旦所愿不遂，則易怒。 朱丹溪云：“小兒易怒，肝病最多”，肝喜條達惡抑郁，在志為怒，青少期如出現(xiàn)病理上的肝常有余，若有余之肝氣升發(fā)之機受阻，疏泄不利而致肝疏泄不及或太過。 疏泄不及，致肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為抑郁、悶悶不樂；疏泄太過，則肝火上炎表現(xiàn)為急躁、易怒。 郁結(jié)之肝氣又易化火傷陰、動風、擾心神導致肝火上炎或肝陽上亢、肝風內(nèi)動，風火相煽，上擾心神。

再次，《難經(jīng)·七十七難》曰：“見肝之病，則知肝當傳之于脾。 ”郁結(jié)之肝氣橫逆犯脾，導致肝郁脾虛。 加之青少期“脾常不足”，多存在飲食偏嗜、飲食不節(jié)或過食肥甘厚膩的不良習慣， 引發(fā)痰濕內(nèi)生，阻滯有余之肝氣正常疏泄，加重肝氣郁結(jié)。 肝郁克脾，則肝益盛而脾益弱，進一步加重肝木乘土，影響脾胃的運化，導致肝郁脾虛或肝脾不調(diào)等。 青少期“肝常有余”，肝郁脾虛或肝脾不調(diào)，導致肝疏泄失常，肝氣郁結(jié)或肝郁化火，肝火上擾心神，或肝火耗傷肝陰，肝之陰血不足至心神失養(yǎng)。

總之，青少期情志異常與其肝常有余的特性關(guān)系密切，多因情志內(nèi)傷、感受外邪、飲食異?；蚴芡饨绮涣家蛩赜绊憣е赂螝庥艚Y(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、肝陽化風、肝郁克脾、心肝火旺等，病位在肝，涉及脾、心、腎。

2 青少期“肝常有余”情志異常治則

青少期各種原因?qū)е碌乃覆凰臁⒂襞e久可導致孤獨癥、抑郁、焦慮、暴躁甚至精神分裂等情志異常，與肝常有余的特殊屬性緊密聯(lián)系，主要體現(xiàn)在肝氣、肝火、肝陽和肝風等方面，治療上當以治肝為主，采取疏肝調(diào)肝、柔肝清肝、抑肝平肝的治療原則。

2.1 肝郁氣滯當疏肝調(diào)肝

青少期兒童或青少年生長發(fā)育迅速， 活潑好動，精力旺盛，對外界充滿好奇，但其情志的發(fā)展尚不完善，易受情志或外邪因素等刺激，如長期承受升學壓力或經(jīng)常受打罵、恐嚇、批評，有余之肝氣不得疏泄或疏泄太過， 導致肝郁氣結(jié)或肝氣上逆，表現(xiàn)出情緒抑郁、悶悶不樂、噯氣嘆息或急躁易怒、頭疼等癥狀。 當治以疏肝解郁、調(diào)理肝氣，方選用四逆散或柴胡疏肝散加減以達到舒暢氣機，改善情志的效果。

2.2 肝郁化火當清肝柔肝

肝為剛臟，主升主動，體陰用陽。 青少期肝常有余，發(fā)病易從火化，肝氣（陽）疏泄不暢，導致肝氣上逆、 肝郁化火， 火性上炎， 肝陽或肝火耗傷肝陰（血），肝之陰血不足，則肝失濡潤，故青少期兒童或青少年多表現(xiàn)為沖動任性、急躁易怒、偏執(zhí)伴頭痛、失眠、心神不安等癥狀，治當以清肝火、柔肝陰，以柔肝為主，方選丹梔逍遙散或一貫煎加減以清肝滋養(yǎng)肝陰。

2.3 肝陽上亢當抑肝平肝

青少期情志異常， 有余之肝氣升發(fā)太過或不及，肝失疏泄，氣機郁滯，有余之肝氣橫逆犯脾，導致肝木乘脾，脾虛則痰濕內(nèi)生，痰濕上蒙清竅或阻滯經(jīng)絡(luò)則表現(xiàn)為頭暈、疲倦乏力、納呆、記憶力減退等癡呆表現(xiàn)；由于青少期“脾常不足”不能制約肝木，導致肝木更亢而無制，遂生肝風；若有余之肝氣郁而火化傷肝陰、動風，導致肝陽上亢或肝風內(nèi)動，表現(xiàn)為急躁易怒，頭暈頭痛，心煩失眠甚則四肢抽搐、甩手、跺腳等癥狀。 治當扶脾土抑肝木、平肝熄風，以平肝為主。 方選六君子湯合瀉青丸或大定風珠加減以健脾平肝熄風。

[1]李亞群，韓新民.試從錢乙五臟辨證體系論治兒童多動癥的辨證施治[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2010，30（7）：7-8，15.

[2]馬 融，梁繁榮.中醫(yī)兒科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：7-9.

[3]胡小英，許 華，高爍爍.小兒“肝常有余”探微[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2011，28（4）：449-451.