朱蓮香，湯春宜，王麗姿，董珺楠，邵 靜，曹雪群

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 廣州 510282）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種少見、兇險(xiǎn)心血管系統(tǒng)疾病，通常主動脈內(nèi)膜首先發(fā)生垂直于主動脈長軸的橫向撕裂，使退化的主動脈中膜暴露并發(fā)生縱向撕裂，最終導(dǎo)致血流方向發(fā)生改變，血液進(jìn)入到與真腔同行的假腔[1-2]。未經(jīng)治療的主動脈夾層患者,出現(xiàn)癥狀后48 h內(nèi)的死亡率為50%,確診后48 h為36%～72%，確診后1周為62%～91%，確診后2周為65%～75%[2-4]。主動脈夾層破裂患者病情兇險(xiǎn)，破裂出血進(jìn)一步加重了假腔壓力，常大于真腔導(dǎo)致的真腔供血不足[5]，而且隨時有破裂出血不止可能,危及生命。胸主動脈夾層腔內(nèi)治療，可挽救急性Stanford B型主動脈夾層合并破裂或器官灌注不足患者的生命[6]。近期，1個對29個研究共942例患者的meta分析顯示，Stanford B型主動脈夾層患者腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular exclusion，EVE）后的近期結(jié)果很理想，住院死亡率（10%～12%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純藥物治療（約70%）和急診開胸手術(shù)（34%～40%）[7-8]，提示行腔內(nèi)隔絕術(shù)對患者將是一個很好的治療選擇。2013年，我院收治2例急性Stanford B型主動脈夾層破裂患者，成功施行了腔內(nèi)隔絕術(shù)，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：54歲,男性,2013年3月14日因咳嗽、胸痛并加重2 d入院，胸痛為鈍痛，可向背部放射，間斷發(fā)作，伴有咳嗽，咳嗽后胸痛癥狀加重。入院時檢查:精神疲倦，左側(cè)胸腔積液（血性）伴壓縮性肺不張、心包少量積液和肺部感染，降主動脈夾層一直蔓延至髂總動脈。既往有高血壓史，在外院經(jīng)降壓治療，轉(zhuǎn)到本科室時血壓為 120/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,脈搏 105 次/min。

病例2：47歲,男性，2013年5月20日主訴持續(xù)存在的劇烈胸腹痛入院，為撕裂樣的疼痛。入院時檢查：降主動脈夾層蔓延至髂內(nèi)外動脈，有血性胸腔積液，從外院轉(zhuǎn)入我科時正使用艾司洛爾控制心率，入院時心率62次/min。既往有高血壓史，入院時血壓155/97 mmHg。

2例患者經(jīng)多排螺旋CT血管三維成像檢查，明確診斷為急性Stanford B型主動脈夾層合并破裂。入院后，給予降壓、降心率、抗感染、止痛治療，分別在住院第4、第3天行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影血管造影監(jiān)測，在降主動脈各植入1枚大支架。腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后第2天，請心胸外科會診行胸腔閉式引流術(shù)，給予水化治療（復(fù)方氯化鈉注射液500 mL和羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500 mL反復(fù)多次靜滴）改善灌注不足。例1在術(shù)后第2天，出現(xiàn)硝普鈉中毒癥狀，經(jīng)調(diào)整治療和護(hù)理，中毒癥狀消失。2例分別住院13、15 d，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 限制飲食和臥床制動，預(yù)防夾層進(jìn)展 為防止繼續(xù)出血，置患者于CCU臥床制動，床上進(jìn)行所有一切日?；顒樱ù笮”?。給予低鹽、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜和粗纖維食物。例2患者只能使用家鄉(xiāng)語言，不習(xí)慣床上大小便，意欲下床上廁所。本科室據(jù)此情況，在患者大小便時，放寬探視制度，請家屬暫時床邊陪護(hù)，協(xié)助患者使用緩瀉劑或胃腸動力藥。經(jīng)調(diào)整行為生活方式，患者血壓控制理想，大小便正常，夾層破裂未進(jìn)一步擴(kuò)大。例1患者經(jīng)?？人裕怯煞尾扛腥竞妥髠?cè)大量胸腔積液的刺激引起?？人允剐赝醇又?、血壓升高，有導(dǎo)致夾層進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。告知患者避免劇烈咳嗽,宜間斷進(jìn)行有效咳嗽。經(jīng)給予祛痰、消炎藥物進(jìn)行霧化治療，減少了咳嗽次數(shù)及其對胸痛的影響。

2.2 建立疼痛評估量表，連續(xù)評估疼痛 疼痛是最常見的臨床表現(xiàn)，80%急診患者就診癥狀為胸痛[9]。入院后，立即為患者建立疼痛評估量表，連續(xù)評估疼痛。例1患者入院時，胸部疼痛得分5分，為鈍痛，是由主動脈破裂口進(jìn)一步撕裂引起，持續(xù)1 h，使用阿普唑侖0.8 mg口服后，安靜入睡。例2患者入院時胸腹部疼痛評分8分，持續(xù)存在，提示血液仍在通過破裂口繼續(xù)漏入左側(cè)胸膜腔。立即肌內(nèi)注射嗎啡5 mg，疼痛得分降至2分；入院第2天早交班后，其疼痛得分5分，為鈍痛，持續(xù)30 min后，使用布洛芬緩釋膠囊口服，得分降至1分。術(shù)前的晚上，該患者因擔(dān)心手術(shù)而焦慮,疼痛評分4分，使用氟哌啶醇5 mg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜、催眠。

2例患者行胸腔閉式引流術(shù)后第2天，胸痛得分6分，間斷發(fā)作，為撕裂樣的疼痛，請?zhí)弁磳？谱o(hù)士會診，確定疼痛是由牽拉胸腔引流穿刺口引起。告知患者術(shù)后胸痛與術(shù)前胸痛的本質(zhì)區(qū)別，減輕患者對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)心。囑患者取半臥位，避免對穿刺口的牽拉。將會診結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服后止痛。

2.3 持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察降壓藥的不良反應(yīng)術(shù)前治療、護(hù)理目標(biāo)是保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防夾層破裂和進(jìn)一步滲血；術(shù)前將血壓、心率降到能維持心、腎、腦功能最低供血水平，是手術(shù)和治療成功的關(guān)鍵。出現(xiàn)血壓偏低，應(yīng)考慮組織灌注不足；出現(xiàn)血壓偏高，考慮由疼痛引起，應(yīng)給予止痛干預(yù)。本組2例患者均有高血壓史，入院后，立即給予持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、外周血氧飽和度；給予藥物控制血壓或心率。治療期間，2例患者血壓控制良好，波動范圍是103～147/41～86 mmHg。

例1患者入院時，血壓得到控制，但有竇性心動過速。圍術(shù)期，遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、艾司洛爾等治療，降低收縮壓和心率。微量泵速度依據(jù)血壓、心率調(diào)整，保持收縮壓在 100～120 mmHg，保持心率＜60次/min。該患者在術(shù)后第2天，出現(xiàn)輕度煩躁、言語不清、夜間頭暈、頭痛不適感，伴左側(cè)Gorden征陽性，是硝普鈉中毒的征象。立即遵醫(yī)囑停用硝普鈉，改硝酸甘油控制血壓，口服奧氮平，密切觀察精神狀態(tài)。術(shù)后第3天，患者意識好轉(zhuǎn)，但精神狀態(tài)欠平穩(wěn)；術(shù)后第5天，意識清楚，精神良好。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律及心電圖，預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥 患者在急性期（癥狀持續(xù)時間在2周內(nèi)）生命危險(xiǎn)較大，死亡率較高[2-4]。主動脈夾層支架植入術(shù)后主要并發(fā)癥是截癱和內(nèi)漏[10]，Stanford B型主動脈夾層患者截癱發(fā)生率高達(dá)11.6%[11]。本2例患者均未發(fā)生任何分支動脈阻塞和術(shù)后并發(fā)癥。2例患者存在心包積液、血胸、有效循環(huán)血量不足，給予24 h心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)評估心率、心律,評估T波和ST段的波形，觀察是否出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變；每班評估心肺功能,預(yù)防冠狀動脈和瓣膜損傷以及肺不張。術(shù)前，2例患者的髂總動脈、髂內(nèi)外動脈夾層已不同程度累及下肢動脈,術(shù)中置入支架阻隔部分真腔血流,進(jìn)一步影響了其下肢功能。術(shù)后，在CCU觀察48 h，連續(xù)性評估下肢的感覺、溫度和色澤以及動脈搏動情況；術(shù)后協(xié)助患者2 h喝水1 500 mL，以促進(jìn)造影劑快速排出體外,期間未發(fā)現(xiàn)尿量和液體平衡異常。例1患者因破裂口位于主動脈峽部外側(cè),大支架將假腔外壁破裂口覆蓋后，導(dǎo)致左鎖骨下動脈部分血流受阻，術(shù)后測得左側(cè)血壓比右側(cè)低，左側(cè)脈搏也比右側(cè)弱。文獻(xiàn)資料也表明，在進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的時候,左上肢動脈壓不能作為患者的標(biāo)準(zhǔn)血壓[12]。術(shù)后護(hù)士取其右側(cè)上肢測量心率、血壓,加強(qiáng)觀察左上肢血液循環(huán)情況,并與右上肢進(jìn)行對比分析。出院前,該患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 做好切口換藥和胸腔引流的護(hù)理 術(shù)后取半臥位，穿刺側(cè)肢體伸直制動12 h。重點(diǎn)觀察橈動脈穿刺處、股動脈切口和胸壁置管部位的滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥。2例患者術(shù)后橈動脈穿刺點(diǎn)應(yīng)用加壓器壓迫止血，手部血液循環(huán)正常，敷料無滲血，2 h后將加壓器放松少許?；颊咴谛厍灰鞴苤霉艹跗冢瑵B液較多，敷料很快浸濕，每天更換2次，之后滲液減少。初期引流液多為血性，遵醫(yī)囑每日放出引流液500～600 mL，緩慢打開引流管開關(guān)，引流過快時開關(guān)只打開一部分，避免胸腔壓力快速下降。引流過程中，觀察患者呼吸、引流切口疼痛情況。若引流液的量沒有隨置管時間延長而減少，反而增加；顏色也沒有變?yōu)橥该鞯S色，應(yīng)警惕主動脈再破裂的發(fā)生。2例患者術(shù)后引流通暢，引流量逐漸減少，顏色逐漸變淺。

2.6 出院指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)降壓治療的重要性，教會其血壓自我管理的方法，堅(jiān)持低鹽、低膽固醇飲食。告知患者出院后需要終生隨訪[7-8]，分別于出院后第3、第6、第12個月復(fù)診，以后每年復(fù)診1次，進(jìn)行血壓調(diào)節(jié)和影像學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后晚期后遺癥，如夾層再發(fā)、動脈瘤樣主動脈擴(kuò)張和主動脈破裂。

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