李曉云 劉 凱

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029）

研究報道，在世界范圍內(nèi)，約10%～15%的育齡夫婦受到不孕癥的困擾[1]。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的蓬勃發(fā)展，為不孕癥夫婦帶來了希望，但ART的實(shí)施過程仍需要一個較長的時間周期（2～3個月），且ART的妊娠成功率也不夠理想[2－3]。我們自2011年2月起探索啟用了臨床護(hù)理路徑，在診療護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程化管理，經(jīng)過2年的實(shí)踐，收到了良好的效果。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用回顧性分析及立意取樣法，選擇2010年 10～12月（臨床護(hù)理路徑實(shí)施前100名）至2012年10～12月（臨床護(hù)理路徑實(shí)施后100名）在生殖醫(yī)學(xué)科接受ART治療的不孕癥患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）自愿參與本項(xiàng)觀察，并簽署知情同意書；2）小學(xué)以上文化程度，能正常交流；3）無重大精神、內(nèi)科疾病病史。

1.2 方法

1.2.1 成立臨床路徑小組 護(hù)士長任組長，高年資護(hù)士協(xié)助對科室護(hù)士進(jìn)行臨床路徑的理論及操作培訓(xùn)，由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)和健康教育宣教。護(hù)士長每周定期檢查路徑實(shí)施情況，并對患者做隨機(jī)抽查，了解患者對其所患疾病的認(rèn)知情況及對護(hù)理工作的滿意情況，并將信息及時反饋到患者的主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士處，定期組織科室人員進(jìn)行討論。

1.2.2 定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn) ART作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，是集臨床、實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理和心理支持于一體的綜合科學(xué)，對醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求[4]。我科重視護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，每周定期組織病例討論，每季度組織1～2名護(hù)理骨干參加院內(nèi)、院外學(xué)習(xí)，每半年邀請1～2名國內(nèi)知名的輔助生殖專家來科培訓(xùn)等，從而更好地配合醫(yī)療新技術(shù)的開展。

1.2.3 制定臨床護(hù)理路徑表格 包括門診診療患者就診路徑、ART治療患者臨床路徑。門診診療患者就診路徑，詳細(xì)告知患者病因篩查階段應(yīng)注意的事項(xiàng)、就診時間及疾病相關(guān)知識；ART治療患者臨床路徑，詳細(xì)告知ART治療階段的就診時間安排、注意事項(xiàng)、健康宣教內(nèi)容等，具體包括完善化驗(yàn)檢查日、審核證件日、建病歷并簽署知情同意書日、用藥日（降調(diào)節(jié)日、啟動促卵泡生長激素Gn日）、用藥期間B超監(jiān)測、血液檢查、定取卵日、取卵取精日、移植日、隨訪日、病歷質(zhì)控日、病案歸檔日等各關(guān)鍵時間點(diǎn)的詳細(xì)路徑內(nèi)容。同時，為進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理工作，我們同時制定了臨床路徑護(hù)理版，詳細(xì)描述導(dǎo)醫(yī)、護(hù)士的工作職責(zé)，使接診人員的行為、語言均有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 臨床護(hù)理路徑具體實(shí)施形式 對初次就診者，接診護(hù)士發(fā)放疾病宣傳手冊和相應(yīng)的治療程序手冊、用藥手冊，向患者普及生殖生理等知識，提高患者疾病認(rèn)知水平。每次就診結(jié)束時由門診護(hù)士填寫路徑表，根據(jù)專家醫(yī)囑告知患者本次檢查情況、下次就診時間、就診注意事項(xiàng)并耐心解答患者疑問，直至完全明白。利用此表，患者可避免無效門診，合理安排就診時間，降低費(fèi)用?；颊咴俅尉驮\時攜帶此表，掛號后由門診護(hù)士根據(jù)前次醫(yī)囑開具檢查單，可在專家接診前做完相關(guān)檢查，以縮短患者等待時間，簡化就診流程，有效避免因等待時間長、就診秩序亂而導(dǎo)致的投訴。在化驗(yàn)及相關(guān)證件齊全合格后，護(hù)士預(yù)約醫(yī)生為患者夫婦雙方建病歷，簽署知情同意書。在完成以上程序后，患者方可進(jìn)入用藥、監(jiān)測階段，在此階段，護(hù)士依據(jù)臨床路徑在降調(diào)節(jié)日、啟動Gn日、定手術(shù)日為患者講解相關(guān)疾病知識、用藥知識、復(fù)診時間、飲食休息、心理調(diào)整等內(nèi)容，將整個診療護(hù)理過程清楚、有預(yù)見性的提出，使患者明白自己處于哪個階段，提高患者的歸屬感及信賴感，與醫(yī)護(hù)人員密切配合，最大限度減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，增加了患者滿意度。

1.3 研究工具

1）自制患者對疾病認(rèn)知調(diào)查表。具體內(nèi)容包括不孕癥的原因、診斷方法、可選擇的治療方法、診療費(fèi)用、診療過程、診療結(jié)局、用藥注意事項(xiàng)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，患者每回答正確1題記1分，滿分為8分。2）患者滿意度調(diào)查表。在參考馮志英等[5]設(shè)計的患者對護(hù)士工作滿意度量表的基礎(chǔ)上結(jié)合科室工作實(shí)際情況進(jìn)行了修訂。具體內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、工作能力、健康教育、人文關(guān)懷5個維度，共20個條目，按照likert 5級評分法，從“非常滿意”至“非常不滿意”分別賦予5、4、3、2、1分。邀請3名護(hù)理專家對問卷進(jìn)行內(nèi)容效度（CVI）監(jiān)測，結(jié)果CVI為0.88，本次調(diào)查中測得問卷整體Cronbachs，α系數(shù)為0.81。3）研究人員采用統(tǒng)一規(guī)格計時秒表，記錄研究對象就診等候時間（從開取檢查單到專家診室診療的時間）。4）患者妊娠成功個數(shù)、就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用由專門記錄員統(tǒng)計記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有資料、數(shù)據(jù)由2名觀察人員仔細(xì)核實(shí)后錄入Excel2003數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本文結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、學(xué)歷上無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 患者一般資料比較（n＝200）

2.2 臨床護(hù)理路徑實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)比較

見表2。

表2 臨床護(hù)理路徑實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者滿意度

眾所周知，維護(hù)患者的知情權(quán)即是法律賦予病人的權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的法定義務(wù)。不孕癥患者心理負(fù)擔(dān)重[6]，大多有輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治經(jīng)歷的特點(diǎn)，能否給患者專業(yè)并可信的“最初印象”，有可能成為一種心理暗示，決定患者是否繼續(xù)治療，并影響其治療的全過程?；颊咴谥榈那闆r下能夠有充分的心理準(zhǔn)備，可以加深對醫(yī)護(hù)人員工作的理解，在意外面前能夠采取較為客觀的態(tài)度，化解醫(yī)患矛盾。臨床護(hù)理路徑實(shí)施后，使得醫(yī)生、護(hù)士與患者及患者家屬的交流次數(shù)增多，護(hù)理人員能夠做到宣教到位、講解細(xì)致，使患者感到被重視、被尊重，進(jìn)而提高了患者的滿意度。

3.2 提高了患者對疾病相關(guān)知識的知曉情況

表2結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施提高了患者對疾病相關(guān)知識的掌握情況。隨著不斷的培訓(xùn)及該路徑的實(shí)施，提高了護(hù)理人員的主動學(xué)習(xí)意識，護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、知識運(yùn)用、語言交流等能力。門診護(hù)理人員能夠參照臨床護(hù)理工作模式，按照1對1式包干責(zé)任制護(hù)理的要求，更加注重人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，能夠積極主動地了解當(dāng)前患者對疾病所存在的困惑、將針對性的健康宣教知識始終貫穿于整個診療過程中，不斷強(qiáng)化患者對疾病相關(guān)知識的了解、掌握意識，保證了患者服藥的依從性及用藥的正確性。

3.3 減少了患者的就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，提高了妊娠成功率

臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，更加注重護(hù)士對患者診療知識的宣教。隨著患者對自身疾病認(rèn)知的增加，配合診療的程度得到了很大提高。實(shí)施該路徑管理后，使護(hù)士與患者的交流大大增加，建立了融洽的護(hù)患關(guān)系，通過護(hù)士細(xì)致的指導(dǎo)和不斷的鼓勵，能夠幫助患者從心理上消除對疾病的恐懼，調(diào)動患者的主觀能動性，保持良好的心理和生理狀態(tài)，認(rèn)真對待復(fù)診，用藥及治療配合，提高了患者對整個輔助生殖周期的正確依從性，既減少了患者反復(fù)就診的頻次[（15±3.2）次]及醫(yī)療費(fèi)用[（2.0±0.3）萬元]，又提高了妊娠成功率。表2顯示，2012年患者妊娠率為37%，與2010年26%的妊娠率相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 縮短了患者候診時間，提高了門診工作效率

借助門診診療患者就診路徑表格，在門診診療工作中充分發(fā)揮護(hù)士的作用，讓患者有了更多的自主選擇權(quán)，變被動接受為主動參與，顯著縮短了患者等待時間，從而增加了醫(yī)生有效診療時間，提高了門診的工作效率。

通過成立臨床護(hù)理路徑小組，在輔助生殖?？圃\療過程中進(jìn)行流程化管理，對護(hù)理人員而言，不僅能夠提升護(hù)士的主動服務(wù)意識及整體素質(zhì)；而且能指導(dǎo)護(hù)理人員按時間、計劃對患者進(jìn)行個體化、靈活性的健康教育，并逐項(xiàng)落實(shí)，克服了以往宣教的隨意性和盲目性。對于患者而言，該路徑的實(shí)施有利于提高患者對疾病的認(rèn)識及滿意度；提高患者就診依從性；同時也縮短了患者就診等候時間，進(jìn)而縮短患者的治療周期；減少了醫(yī)療費(fèi)用，改善了妊娠結(jié)局，在護(hù)理工作中具有良好的可行性和實(shí)用價值。

[1]喬真，李紅真.提高輔助生殖技術(shù)的成功率[J].國際生殖健康／計劃生育雜志，2013，32（1）：1－2.

[2]Nyboe Andersen A，Goossens V，Bhattacharya S，et al.Assisted reproductive echnology and intrauterine inseminations in Europe[J].Hum Reprod，2009，24（6）：1267－1287.

[3]Centres for Disease Control and Prevention.Reproductive Health.Assisted epro－ductive Technology.National Summary and Fertility Clinic Reports[R].Atlanta：CDC，2007.

[4]張彩霞，王丹丹，覃瑤琴.輔助生殖技術(shù)健康教育中溝通的作用[J].中國婦幼保健，2011，26（15）：2260－2261.

[5]馮志英，王建榮，張黎明，等.住院患者護(hù)理工作滿意度量表的研制[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（1）：63－66.

[6]劉傳新，段明君，李慧，等.不孕不育癥患者的三維人格特征[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（6）：381－382.