王亞婷 李 娜△ 丁鳳奎 錢欣梅

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011）

慢性淚囊炎患者常合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常，給鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的手術(shù)操作帶來了困難，且易致術(shù)后鼻腔粘連，降低了手術(shù)成功率。大量文獻(xiàn)均提及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)同時(shí)行鼻部手術(shù)治療鼻腔鼻竇疾病[1－4]，但缺少對治療效果的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。本文將合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常的慢性淚囊炎患者一期鼻內(nèi)鏡下鼻腔結(jié)構(gòu)重建手術(shù)加淚囊鼻腔造口術(shù)（一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療），觀察一期鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果及相關(guān)影響因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選自2010年1月至2012年12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院收入眼科和耳鼻喉科接受鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的慢性淚囊炎患者85例（91眼），所有患者符合慢性淚囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，證實(shí)存在影響手術(shù)操作或淚囊鼻腔造口術(shù)效果的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，在患者知情同意自主選擇的前提下分為2組：觀察組46例（50眼），男16例（17眼），女30例（33眼），年齡18～65歲，病程6～36月，該組患者行一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。對照組39例（41眼），男12例（12眼），女27例（29眼），年齡18～63歲，病程6～30月，此組患者行分期手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 鼻腔結(jié)構(gòu)重建手術(shù) 觀察組及對照組病例均按表1所示方法行鼻腔結(jié)構(gòu)重建手術(shù)。

表1 鼻腔結(jié)構(gòu)異常分布及對應(yīng)的手術(shù)方式

1.2.2 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù) 沿鉤突前緣切開黏膜，以中鼻甲前緣上端附著處為中心做直徑1.5～2cm蒂在后上方的弧形黏膜瓣?；⌒吻锌诘南戮壪蚝笈c鉤突前緣黏膜切口連接，弧形切口的上緣位于中鼻甲前緣上端附著處上方0.8～1.0cm處[4]。將黏膜向后向上剝離，暴露上頜骨額突，將瀕臨鉤突的黏膜切緣向后剝離，暴露淚骨，咬除上頜骨額突下部，上部較厚的骨質(zhì)，用電鉆磨除，形成骨性造口。經(jīng)下淚小點(diǎn)放入淚囊探針，鼻內(nèi)鏡下觀察準(zhǔn)確定位淚囊，沿淚囊骨窗的前緣切開淚囊，上下剪開，做成蒂在后方向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的淚囊黏膜瓣，將鉤突黏膜的上下剪開，形成蒂在內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)的黏膜瓣，將兩者對合在一起，覆蓋骨性造口后緣的裸露骨質(zhì)，復(fù)位并修剪鼻腔黏膜瓣覆蓋骨性造口前緣及上緣的裸露骨質(zhì)。選擇可吸收止血紗布貼覆造口處黏膜，修剪一塊錐形高膨脹海綿塞入淚囊，另取2塊高膨脹海綿，一塊放在鼻腔黏膜瓣處，一塊放在造口與中鼻甲之間。術(shù)中不放置擴(kuò)張管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日應(yīng)用鼻用類固醇激素噴鼻，每周淚道沖洗1次，并定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂、分泌物、肉芽及水腫黏膜。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后淚囊炎癥狀緩解情況、鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成及上皮化程度、淚道沖洗情況判定。治愈：溢淚、溢膿等癥狀消失，淚囊造口形成、上皮化，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿等癥狀減輕，淚囊造口形成、上皮化，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：溢淚、溢膿等癥狀無緩解，淚囊造口閉鎖，沖洗淚道不通或加壓后仍不通。治愈與好轉(zhuǎn)相加計(jì)有效[5]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，觀察組45例（49眼），對照組39例（41眼），術(shù)后療效比較見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后療效比較（n，%）

3 討論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)作為鼻眼相關(guān)外科學(xué)的一個(gè)標(biāo)志性技術(shù)，被越來越多的鼻科醫(yī)生采用以治療慢性淚囊炎，其療效與經(jīng)皮淚囊鼻腔造口術(shù)無顯著差異。可對慢性淚囊炎患者的鼻腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，并于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)同時(shí)手術(shù)干預(yù)鼻腔結(jié)構(gòu)異常，相對于分期手術(shù)，一期鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以在不影響淚囊炎療效的前提下，降低手術(shù)操作難度，且有縮短患者住院時(shí)間、減少患者治療費(fèi)用的優(yōu)勢，更樂于為患者接受。結(jié)合本文的術(shù)中所見及術(shù)后隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為慢性淚囊炎合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常的一期鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療療效主要與下列因素有關(guān)：1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，做好術(shù)前評估。本文觀察組及對照組共91眼，術(shù)前行淚道沖洗、淚道探查、淚道碘油造影，均表現(xiàn)為鼻淚管下段阻塞，91眼均排除小淚囊。對85例患者均詳細(xì)詢問病史，行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，排除外傷所致慢性淚囊炎，評估可能影響術(shù)中操作及術(shù)后效果的所有鼻腔結(jié)構(gòu)異常因素，術(shù)中均予以矯正。所有患者經(jīng)詢問病史排除瘢痕體質(zhì)。2）手術(shù)操作技巧。術(shù)者熟練的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技巧，扎實(shí)的鼻眼相關(guān)解剖知識，是保證手術(shù)成功的重要前提。鼻腔結(jié)構(gòu)重建手術(shù)時(shí)注意保護(hù)鼻腔黏膜，可有效減少瘢痕形成及鼻腔粘連，縮短術(shù)后術(shù)腔恢復(fù)時(shí)間。保留黏膜瓣可減少骨質(zhì)暴露，減輕術(shù)后骨質(zhì)增生及黏膜肉芽瘢痕組織增生攣縮引起的造口狹窄或閉鎖。骨性造口不可太小，否則影響淚囊黏膜瓣的翻轉(zhuǎn)，增加手術(shù)操作難度。為盡可能充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，手術(shù)中應(yīng)注意淚囊骨性造口不可過低。形成骨性造口后，經(jīng)下淚小點(diǎn)放入淚囊探針，幫助準(zhǔn)確定位淚囊，并且可以提供一個(gè)張力，有助于準(zhǔn)確有效的切開淚囊。造口處黏膜瓣的固定對手術(shù)的成功非常重要，我們按照周兵所介紹的方法選擇可吸收性止血紗布及3塊修剪后的高膨脹海綿保護(hù)并固定造口處黏膜瓣[2]。此處3塊高膨脹海綿分別起到擴(kuò)張淚囊、擠壓和固定黏膜瓣、避免造口與中鼻甲之間粘連的作用，且高膨脹海綿的滲透性不影響術(shù)后淚道沖洗?？紤]到硅膠管可能造成局部慢性感染，刺激肉芽生長，且文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中是否放置擴(kuò)張管對慢性淚囊炎的療效無顯著影響[6－8]，兩組病例術(shù)中未放置硅膠管。3）重視整個(gè)治療過程中耳鼻喉科醫(yī)師及眼科醫(yī)師的密切配合，不僅僅有利于本疾病的檢查和診斷，還有利于我們在手術(shù)治療疾病的過程中加強(qiáng)對淚囊唧筒功能的保護(hù)和利用，術(shù)后淚液的排出近似生理方式。

總之，我們認(rèn)為一期鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常的慢性淚囊炎療效理想，與分期手術(shù)療效無顯著差異。做好術(shù)前評估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁、保留黏膜瓣、減少裸露骨質(zhì)，注重耳鼻喉科醫(yī)師與眼科醫(yī)師的協(xié)助，可提高療效。

[1]Kim C，Kacker A，Pearlman AN，et al.Results of combined multispecialty endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Orbit，2013，32（4）：235－238.

[2]周兵，黃謙，韓德民，等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008（2）：87－91.

[3]劉悅勝，肖建新，王躍建.半導(dǎo)體激光在經(jīng)鼻淚囊鼻腔造口術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002（11）：594－595.

[4]張速勤，賈沛靚，唐海紅，等.淚囊鼻內(nèi)解剖研究及臨床應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006（7）：506－509.

[5]周兵，唐炘.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)（附35例療效分析）[J].耳鼻咽喉頭頸外科，1994（2）：80－83.

[6]Al－Qahtani AS.Primary endoscopic dacryocystorhinostomy with or without silicone tubing：aprospective randomized study[J].Am J Rhinol Allergy，2012，26（4）：332－334.

[7]Kim SE，Lee SJ，Lee SY，et al.Clinical significance of microbial growth on the surfaces of silicone tubes removed from dacryocystorhinostomy patients[J].Am J Ophthalmol，2012，153（2）：253－257.

[8]Gu Z，Cao Z.Silicone intubation and endoscopic dacryocystorhinostomy：a meta－analysis[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39（6）：710－713.