○廖秀健 章曉陽

（1、西南政法大學(xué)公共危機管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南 長沙 410128）

醫(yī)患關(guān)系緊張的成因與對策探析

○廖秀健1章曉陽2

（1、西南政法大學(xué)公共危機管理研究中心 重慶 401120

2、湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南 長沙 410128）

當(dāng)前由醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的惡劣影響已經(jīng)愈發(fā)嚴(yán)重，所造成的醫(yī)護人員或患者的非正常死亡已經(jīng)通過報紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒傳播迅速，顯現(xiàn)出緩解醫(yī)療糾紛的必要性與重要性。本文從自利人性、醫(yī)療體制不完善、醫(yī)方自身存在的問題、醫(yī)療行業(yè)的特殊性宣傳力度不夠四個方面分析了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，提出了完善糾紛第三方調(diào)解機制、建立強制醫(yī)療責(zé)任險制度、加強醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)與保障等緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對策。

醫(yī)患關(guān)系 理性經(jīng)濟人 醫(yī)療體制 緩解對策

醫(yī)療糾紛就是醫(yī)務(wù)人員與患者在實行醫(yī)療救助的過程中對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療護理行為和結(jié)果及其原因、責(zé)任在認(rèn)識上產(chǎn)生分歧而引發(fā)的各種爭議，發(fā)生在診斷、治療、護理以及康復(fù)的全過程，內(nèi)容涉及到診療護理行為、結(jié)果、原因以及責(zé)任等方面，因而爭議的范圍相當(dāng)廣泛。當(dāng)前由醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的惡劣影響已經(jīng)愈發(fā)嚴(yán)重，所造成的醫(yī)護人員或患者的非正常死亡已經(jīng)通過報紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒傳播迅速。因此探析醫(yī)患關(guān)系的原因，提升衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)水平和內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度顯得尤為重要。

一、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

1、自利人性原因

從經(jīng)濟學(xué)角度的研究說明：當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系緊張是由于多年歷史積淀形成的，其表現(xiàn)基本集中于醫(yī)患來往的“經(jīng)濟化”、“人機化”、醫(yī)患需求多元化等。根據(jù)古典經(jīng)濟學(xué)鼻祖亞當(dāng)斯密的“理性經(jīng)濟人”理論，我們可以將醫(yī)患雙方都看成是追求自身利益最大化的“理性經(jīng)濟人”，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者都假設(shè)為“理性經(jīng)濟人”。假設(shè)醫(yī)生工作的目的就是為了物質(zhì)上的報酬。這樣一來我們可以將醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)方與患方的角色借助此理論來進(jìn)行分析：醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的角色其實是十分矛盾的，一方面，他是患者在進(jìn)行醫(yī)療救助的過程中的代理人，他需要通過與病人的相互合作來為病人緩解或者解決生理或心理痛苦。另一方面他又是無法放棄自身利益追逐的經(jīng)濟人。從一個最淺顯的例子來看：我國的藥品的生產(chǎn)和流通完全是按照市場化的的運作模式，而且，醫(yī)院也因為不合理的補償機制與市場經(jīng)濟的大背景，致使醫(yī)生的工作重心偏離了衛(wèi)生服務(wù)的公益性，以藥養(yǎng)醫(yī)的行為已成常態(tài)。產(chǎn)生了患者只要去看病，無論輕重都需要少則幾百，多則上千的醫(yī)藥費的社會常態(tài)。20世紀(jì)90年代以來，我國開始了醫(yī)療體制改革與我國的社會結(jié)構(gòu)急速轉(zhuǎn)型，使得醫(yī)患關(guān)系發(fā)生結(jié)構(gòu)性的改變，從而醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，例如，2014年2月24日，在南京某口腔醫(yī)院一名醫(yī)生與一名護士因為醫(yī)院要安排一名男重癥患者與一名女患者臨床，被女患者父母打傷，受傷女護士脊髓損傷、心包胸腔積液，目前仍在南京市鼓樓醫(yī)院接受治療。以及2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，3名醫(yī)生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。這類型的事件在最近幾年層出不窮，將本就緊張的醫(yī)患關(guān)系一舉推到了高點。

2、醫(yī)療體制不完善的原因

當(dāng)今正處于新舊醫(yī)療體制的分水嶺上，我們沿襲多年舊的醫(yī)療體制已經(jīng)不再適應(yīng)市場經(jīng)濟的發(fā)展，而新的醫(yī)療體制還仍然處于完善的過程，在這新舊交替的時期矛盾就會越發(fā)明顯。當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)面臨的最嚴(yán)峻的問題簡單來說就是“看病難”與“看病貴”。而醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足、大量浪費與分配不均就是造成“看病難”和“看病貴”的深層次問題。

回顧我國醫(yī)療體制改革的二十年，并沒有解決醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療資源的浪費問題，但卻使得醫(yī)療資源的短缺和醫(yī)療資源的浪費越來越嚴(yán)重。現(xiàn)行醫(yī)療改革方案中存在以下兩大缺陷：一是在醫(yī)療改革過程中，忽視了醫(yī)療市場開放；二是在改革過程中市場化對象選擇錯誤。以上兩大缺陷相互影響、相互作用，使醫(yī)療改革陷入“醫(yī)療資源短缺與醫(yī)療資源浪費”的惡性循環(huán)。

改革開放以前，中國用占世界衛(wèi)生費用的1%的醫(yī)療費用，為占世界人口22%的人口提供較高水平的醫(yī)療保障。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1978年中國衛(wèi)生總支出110.21億元，其中政府財政支出占比32.16%，社會（指事業(yè)、企業(yè)等）支出占比47.41%，居民個人支出占比為20.43%。從政府（包括社會）支出占比79.57%與個人支出占比20.43%兩個指標(biāo)看，當(dāng)時的醫(yī)療保障水平高于不少高福利的資本主義國家，切實體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性。

改革開放之后，中國的市場化經(jīng)濟已經(jīng)不再適合從前的醫(yī)療體制，因此開始了時間跨度長，經(jīng)費消耗大的醫(yī)療體制改革。中國醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是建立在社會主義市場經(jīng)濟條件下新型的醫(yī)療衛(wèi)生體系。但是新型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立需要大量資金投入來支撐，醫(yī)改無一例外是需要巨額的成本消耗。

根據(jù)國家有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)預(yù)測，2009年—2013年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達(dá)30682億元，年均增長24.4%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政的比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。2014年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算安排10071億元，比2013年執(zhí)行數(shù)增長10.5%。在醫(yī)療改革的巨額融資過程中，政府面臨以下選擇：要么大幅度增加直接投資金額；要么制定政策，以市場換資金，通過開放醫(yī)療市場，吸引社會資金參與新型醫(yī)療體系建設(shè)。但是政府的財政實力是有限的，不可能繼續(xù)大幅度投入在醫(yī)療衛(wèi)生上。就算政府財政預(yù)算年年增加，但總趕不上衛(wèi)生總支出的增長速度。醫(yī)療資金缺口年年加大，居民個人在醫(yī)療上的支出也在增加。所以在不能完全依靠政府財政的情況下，開放醫(yī)療市場，引進(jìn)社會資金成了政府面臨的唯一有效的選擇。只重視醫(yī)療體制改革，忽視醫(yī)療市場的開放，未能拓寬醫(yī)療資金融資渠道，導(dǎo)致醫(yī)療資源的短缺。沒有足夠的改革資金，醫(yī)療改革是無法取得成功的。

3、醫(yī)方自身原因

（1）醫(yī)療服務(wù)安全的不穩(wěn)定性。醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量保證最近十年里成為一個全球性的話題。澳大利亞1995年的全國調(diào)查中就發(fā)現(xiàn)至少有16.6%的患者在接受醫(yī)療診治過程中有不同程度的遭受醫(yī)療傷害的經(jīng)歷。醫(yī)療服務(wù)這個話題很大、很廣泛，但作為醫(yī)院的服務(wù)誰都知道，是天天都能遇到的問題，也是醫(yī)院經(jīng)常抓，抓的最緊、用時最多的事情，又是最不容易做好的一項工作。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源正處在短缺、社會醫(yī)療保障水平較低時期，醫(yī)患矛盾突出而錯綜復(fù)雜，一旦出現(xiàn)問題甚至?xí)绊懙结t(yī)院正常工作秩序。

（2）醫(yī)患溝通欠缺。在醫(yī)院看到最多的情況便是排隊、等候，好不容易等到被叫號，時常進(jìn)去和醫(yī)生交流不超過十分鐘處方就被開了出來讓患者出去領(lǐng)藥。產(chǎn)生此種現(xiàn)象的原因很大程度上是因為大醫(yī)院的醫(yī)生每天工作量十分繁重，一個醫(yī)生一上午看幾十個病人已經(jīng)是約定俗成的規(guī)矩，因此，常常是病人還沒有將病情描述清楚，醫(yī)生草草的看了看患處，就將處方都開出來了，這也許一方面是醫(yī)術(shù)精湛的表現(xiàn)，但是這又何嘗不是導(dǎo)致患者嚴(yán)重不信任醫(yī)生處方的原因呢。

（3）醫(yī)療資源分配不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上聯(lián)下沉成為了今年醫(yī)療界的熱詞，其主要含義就是促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，小病進(jìn)社區(qū)，大病才進(jìn)醫(yī)院，減輕大醫(yī)院的壓力?，F(xiàn)在許多患者不信任社區(qū)醫(yī)院和其他規(guī)模較小的醫(yī)院，頭疼腦熱都要去大醫(yī)院看病，這其實在另一個層面上是強占了公共資源。也造成了醫(yī)患關(guān)系緊張的問題總是集中出現(xiàn)在大醫(yī)院的原因：基數(shù)大，發(fā)生的頻率也會大。當(dāng)前，很多人已經(jīng)習(xí)慣了“小病大看”，這樣一來，多數(shù)專家大部分時間看的都是常見病，造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，并且造成專家無法在日常診斷上改進(jìn)技術(shù)。而且，首診往往需要進(jìn)行一系列檢查，缺乏檢查結(jié)果，專家也很難做出診斷。因此，患者應(yīng)首先選擇普通醫(yī)院掛普通號，有醫(yī)生來判斷是否需要去大醫(yī)院就診或掛專家號，這樣既能節(jié)約醫(yī)療資源，讓大專家的時間用于真正需要的患者，也可使患者就醫(yī)更加便利和準(zhǔn)確。

4、醫(yī)療行業(yè)的特殊性宣傳力度不夠的原因

由于一些新聞媒體對醫(yī)院工作的特殊性不夠了解，對醫(yī)療糾紛的報道有“夸大”現(xiàn)象，使醫(yī)院十分被動，不管在工作還是在社會影響上都產(chǎn)生了許多的負(fù)面影響。按理來說，新聞媒體是社會輿論導(dǎo)向和社會監(jiān)督的重要部門，要消除人民群眾對醫(yī)院工作認(rèn)識上的偏差和誤解，首先要消除新聞媒體對醫(yī)院工作認(rèn)識上的偏差和誤解。從多種渠道加強與新聞媒體的溝通，為醫(yī)院創(chuàng)造一個良好的社會環(huán)境。另外，新聞媒體對醫(yī)療衛(wèi)生特別是醫(yī)患矛盾的宣傳報道中，除發(fā)揮監(jiān)督作用外，也發(fā)揮著重要的教育功能，而且這種教育功能不同于一般的公眾教育，必須遵守平衡準(zhǔn)則，大眾媒體“不應(yīng)充當(dāng)?shù)赖麓蚴?，不是社會警察，只是一個歷史記錄者?！毙侣劽襟w有義務(wù)進(jìn)行客觀、公正、負(fù)責(zé)任的報道。同時，衛(wèi)生系統(tǒng)也要加大對醫(yī)院的相關(guān)政策、知識的宣傳報道，使公眾逐步了解醫(yī)療職業(yè)是一種高風(fēng)險職業(yè)，隨著高新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用，這個特點更加突出。醫(yī)療工作的這一特殊性，決定了醫(yī)療結(jié)果的不可測性。作為患者及其家屬一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可以按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行協(xié)商、調(diào)解甚至訴訟，不要采取過激行為。作為醫(yī)院要科學(xué)公正地來處理醫(yī)療糾紛，按照《條例》規(guī)定做好各項善后工作。醫(yī)療機構(gòu)要加大對自身的正面宣傳，樹立良好的社會形象，增進(jìn)社會對醫(yī)院工作的理解和支持。

二、緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的對策

1、完善糾紛第三方調(diào)解機制

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后，糾紛雙方當(dāng)事人在第三方的協(xié)調(diào)、幫助、促進(jìn)下，進(jìn)行談判、商量，取得一致意見，消除爭議，簽署調(diào)解協(xié)議，建立新的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在筆者看來，第三方調(diào)解與訴訟相比稍勝一籌的是，訴訟是建立在“對抗”基礎(chǔ)上的解決方式，無法避免的會造成雙方意見難以統(tǒng)一。而第三方調(diào)解機制中第三方的介入可以很好地搭建一個雙方交流的平臺，探求協(xié)議達(dá)成的“關(guān)鍵點”。雙方壓力可以得到緩解，關(guān)系也可以相對融洽。

“第三方調(diào)解”國際上普遍做法有二：一是醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險，彼此共擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險；二是醫(yī)務(wù)人員行業(yè)協(xié)會參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。且調(diào)解的費用通常也由醫(yī)療保險責(zé)任公司支付，患方求助時，幾乎不用支付費用。若患者對調(diào)解機構(gòu)處理結(jié)果不滿，仍可以向法院提起訴訟。我國的第三方調(diào)解基本是寄托于“醫(yī)調(diào)委”，2013年12月8日，司法部副部長、黨組成員郝赤勇在全國醫(yī)患糾紛調(diào)處工作經(jīng)驗交流會上講話時指出目前，全國共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會1358個，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室1074個，專職人民調(diào)解員1.5萬人，兩年來，累計化解各類醫(yī)療糾紛近10萬件。但“醫(yī)調(diào)委”的地位卻不受法律認(rèn)可，并且只有衛(wèi)生部門才有調(diào)解資格。這樣很容易在調(diào)解過程中受到質(zhì)疑，因此，盡快制訂或者在現(xiàn)有的“條例”上完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的相關(guān)法律顯得尤為重要。

2、建立強制醫(yī)療責(zé)任險制度

投保醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)方轉(zhuǎn)移執(zhí)業(yè)風(fēng)險、應(yīng)對醫(yī)患糾紛的有效方式。強制性地給醫(yī)生買醫(yī)療責(zé)任險在歐美國家是很普遍的現(xiàn)象，是一種常態(tài)。但是，在我國醫(yī)療責(zé)任險的覆蓋率較低。我國政府有必要將強制醫(yī)療責(zé)任保險作為醫(yī)療衛(wèi)生制度中的一項重點制度來建立，規(guī)定全國各地醫(yī)院必須參保，從而保證投保率。這樣，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時保險公司承保因執(zhí)業(yè)過失造成的患者人身損害，不僅包括醫(yī)療機構(gòu)對患者身體上的傷殘、疾病、死亡所需要進(jìn)行的損害賠償，還包括了精神損害賠償。這樣的規(guī)定防止了巨額的精神損害賠償給醫(yī)療機構(gòu)造成的經(jīng)濟上的壓力。

3、加強醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)與保障

要解決這一問題，固然需要深化醫(yī)療體制改革和加大政府對衛(wèi)生事業(yè)投入等措施，但更需要以醫(yī)療為中心提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。這是醫(yī)院長期過程中形成的基本功。美國的健康改善研究所在2006年還提出了如何在組織和管理層面保證醫(yī)療安全性的八條建議：（1）將醫(yī)療安全保障作為醫(yī)療服務(wù)的最基本戰(zhàn)略，安排好基礎(chǔ)設(shè)施；（2）將所有利益相關(guān)者納入到維護和改善醫(yī)療安全性的工作中；（3）通過培訓(xùn)和交流建立一個新的企業(yè)文化；（4）建立起測量和醫(yī)療安全保障的指標(biāo)和監(jiān)督機制；（5）長時間跟蹤并測量工作情況、加強分析；（6）對受醫(yī)療事故影響的醫(yī)療工作者、患者及其家屬提供及時的援助；（7）將醫(yī)療安全保障的全過程實行標(biāo)準(zhǔn)化；（8）根據(jù)實際情況對系統(tǒng)進(jìn)行重組并改善系統(tǒng)的可靠度。筆者認(rèn)為，雖然上述是對美國的建議，但是這些建議在我國同樣適用，并且也是頗為重要的。因為我國醫(yī)療行業(yè)在服務(wù)與保障這一項上依然做的很不夠

三、結(jié)語

有關(guān)醫(yī)患關(guān)系緊張的社會問題，我們可以向西方醫(yī)療制度更成熟的國家學(xué)習(xí)，當(dāng)然，并不是說西方國家就不存在這些問題，而是他們接觸的比我們早，站在巨人的肩膀上可以看到什么樣的世界，也只能通過我們自己的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗來探索。但是我相信，只要找到了問題的癥結(jié)，解決這些問題的有效方法的發(fā)現(xiàn)也是指日可待的。

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[4]井永法：政府在公立醫(yī)院回歸公益性改革中的主導(dǎo)作用探析[J].中國行政管理，2011（6）.

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