周秀芹

(江蘇省沭陽(yáng)協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

腹腔鏡下大子宮切除的臨床體會(huì)

周秀芹

(江蘇省沭陽(yáng)協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

目的 探討腹腔鏡下大子宮切除的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析38例子宮大小超過(guò)12孕周行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）的患者臨床資料。結(jié)果 GISH和LTH兩種術(shù)式在大子宮切除患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LTH手術(shù)時(shí)間要高于GISH，而近期并發(fā)癥發(fā)生率要低于GISH。結(jié)論 腹腔鏡下用GISH和LTH行大子宮切除術(shù)是都安全可行的，但仍應(yīng)根據(jù)不同的病例特點(diǎn)選擇不同的術(shù)式。

腹腔鏡；子宮；手術(shù)

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在婦科子宮切除術(shù)中得到了廣泛運(yùn)用，而且因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，有逐步替代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。以往認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)證中應(yīng)排除超過(guò)12孕周的大子宮，對(duì)這類(lèi)大子宮腹腔鏡手術(shù)野的暴露不佳，僅適合開(kāi)腹手術(shù)[1,2]。我科采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（Total Laparoscopic Hysterectomy，TLH）和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（Classic Intrafascial SEMM Hysterectomy，CISH）對(duì)38例子宮超過(guò)12周孕的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，取得了滿(mǎn)意療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2012年12月在我院婦科行TLH和CISH手術(shù)患者38例，年齡31～69歲，平均（42.8 ±5.4）歲，子宮大小在孕12～16周者28例（73.7%），孕17～20周者10例（26.3%）。38例患者經(jīng)B超均診斷為子宮肌瘤。排除嚴(yán)重心、肝、肺、腎嚴(yán)重疾病，排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性病變及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管、靜吸復(fù)合全身麻醉。均使用奧林巴斯手術(shù)腹腔鏡和相關(guān)的腹腔鏡手術(shù)器械。具體手術(shù)操作步驟TLH參考文獻(xiàn)[3]，CISH按照文獻(xiàn)[4]中的操作步驟進(jìn)行[3,4]。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況均。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩種手術(shù)方式在大子宮切除的臨床資料比較

采用TLH和CISH兩種術(shù)式進(jìn)行大子宮切除，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率兩組進(jìn)行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)目前共有3種主要術(shù)式，分別為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（Laparoscopiclly Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH）以及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）[5]。一般認(rèn)為超過(guò)12孕周的子宮將增加腹腔鏡子宮切除術(shù)的難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)改為開(kāi)腹手術(shù)。我科通過(guò)對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良后，運(yùn)用CISH和TLH對(duì)超過(guò)12孕周的子宮進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)，通過(guò)對(duì)比分析，我們得出了以下一些經(jīng)驗(yàn)。

3.1 對(duì)手術(shù)的改良

①手術(shù)視野的暴露最為關(guān)鍵：不能按常規(guī)在臍部放置腹腔鏡鏡頭，對(duì)16孕周以上子宮患者，可以選擇臍與劍突連線(xiàn)中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)置人腹腔鏡；②子宮血管的處理極其重要：打開(kāi)膀胱反折腹膜稍向下推后，將子宮動(dòng)脈與宮頸一同套扎而不是單獨(dú)處理子宮動(dòng)靜脈，這樣可減少術(shù)中出血。③選擇優(yōu)良的手術(shù)設(shè)備和器械是手術(shù)成功的保證：我科選擇了LigaSure血管閉臺(tái)系統(tǒng)具有很好的止血優(yōu)勢(shì)。

3.2 對(duì)術(shù)式的選擇

在本次研究中采用TLH和CISH兩種術(shù)式進(jìn)行大子宮切除，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率兩組進(jìn)行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。TLH的并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間要高于CISH，手術(shù)并發(fā)癥最多見(jiàn)為T(mén)LH術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率高，故TLH更適合于年紀(jì)較大的女性；而年齡輕、宮頸條件好和性生活要求高的女性，由于CISH保留了宮頸，因此可以選擇CISH[6,7]。另外，也要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師可以選擇操作難度較大費(fèi)時(shí)更長(zhǎng)的TLH，而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師，則建議選擇的難度較小的CISH。

綜上所述，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況對(duì)手術(shù)術(shù)式進(jìn)行適當(dāng)改良，熟練掌握腹腔鏡的手術(shù)技巧，合理地選擇術(shù)式，TLH和CISH兩種術(shù)式對(duì)超過(guò)12孕周大小的子宮進(jìn)行大子宮切除并不會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)性和手術(shù)并發(fā)癥，是安全可靠，并適合臨床應(yīng)用的。

[1] Tomov S,Gorchev G,Tzvetkov CH,et al.Laparoscopic hysterectomybrief history,frequency,indications and contraindications[J]. Akush Ginekol (Sofiia),2012,51(4):40-44.

[2] Hobson DT,Imudia AN,Al-Safi ZA.Comparative analysis of different laparoscopic hysterectomy procedures[J].Arch Gynecol Obstet, 2012,285(5):1353-1361.

[3] 陳淑琴,姚書(shū)忠,牛剛,等.216例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(12): 1271-1275.

[4] 王海鷗,張洪濤,寧?kù)o.腹腔鏡下筋膜內(nèi)巨大子宮切除39例分析[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(1):107-108.

[5] Shin JW,Lee HH,Lee SP,et al.Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J].JSLS,2011,15(2): 218-221.

[6] 惠寧,高原.腹腔鏡下子宮切除術(shù)的探討[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2012,39(5):421-424.

[7] Long CY,Fang JH,Chen WC,et a1.Comparison of total laparoseopiehysterectomy and laparoscopically assisted wlginal hysterectomy [J].Gynecol Obstet Invest,2002,53(4):214-219.

R713.4

：B

：1671-8194（2014）07-0143-02