王敬旭，周少英

(雞澤縣醫(yī)院普外科，河北 雞澤 057350)

腹腔鏡手術治療結腸癌的腫瘤學安全性被確立以來。越來越多的外科醫(yī)師及患者選擇腹腔鏡手術[1]。最近在英國開展的多中心前瞻性隨機試驗證實，腹腔鏡手術治療大腸腫瘤可以獲得與常規(guī)開腹同樣的根治效果[2-4]，在手術之前進行放化療，可提高腫瘤切除率及保肛率，降低局部腫瘤復發(fā)[5]。同時一些醫(yī)師認為放化療后行腹腔鏡直腸癌保肛手術，既不安全也不可行，放療后狹窄的骨盆和組織纖維化使腹腔鏡的操作空間進一步減小，技術難度加大。本研究對采用腹腔鏡治療直腸癌未局部浸潤擴散患者的完整資料進行回顧性分析，探討評估術前放化療后行腹腔鏡直腸癌手術治療的效果，以期待為臨床治療提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年2月至2012年11月雞澤縣醫(yī)院普外科接受腹腔鏡低位直腸癌手術131例患者的臨床資料(表1)。根據(jù)患者術前是否做過放化療分為兩組。59例術前接受放化療然后行腹腔鏡手術患者為放化療組，另外72例只采用腹腔鏡手術沒有做術前放化療為非放化療組。除去腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移時而轉為開腹的病例，在臨床查體和CT、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描等影像學輔助檢查下確診為直腸癌。

術前放化療的適應證：①組織學證實直腸癌距肛緣12 cm以內(nèi)；②全層直腸癌(T3或T4或磁共振成像顯示局部陽性；③沒有臨床證據(jù)表明已發(fā)生遠處轉移；④既往沒有腹部放化療歷史；⑤患者自愿接受放射及藥物化療[2]。所有的手術標本進行標準的病理檢查。評價每個標本的腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況。

1.2治療方法 放化療組接受5-氟尿嘧啶為基礎的術前化療。盆腔放療總劑量46.0～49.4 Gy，每次180 cGy照射原發(fā)腫瘤6周，輻照的范圍包括：腫瘤的位置，直腸系膜，髂內(nèi)，骶前和遠端髂淋巴管。放療的上界在腰5骶1水平，下界在腫瘤體表投影位置以下3 cm處。在放療期間口服卡培他濱的劑量為825 mg/m2，每日2次。根治性手術在放化療完成后6～8周開始。

1.3手術方法 全身麻醉成功后，取頭高足低截石位。CO2氣腹下進行，壓力控制在12～14 mm Hg。分別于臍上方及左右下腹部戳孔，放置鏡頭及操作器械。明確是否存在腹腔種植灶及臟器轉移。保護好輸尿管后將系膜下血管連同腫瘤近端8～10 cm腸管結扎，游離并離斷腸系膜下血管，清除淋巴脂肪組織。行全直腸系膜切除，并沿盆筋膜臟壁界面逐步清掃腫瘤遠端全部系膜組織，“裸化”遠端預切除處腸管，于腫瘤下緣2.0 cm處切斷腸管，最后行標準的直腸前切除術或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術。

1.4觀察指標 包括性別，年齡，體質量指數(shù)，預防性造口術，手術時間，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)評分[6]，住院天數(shù)，手術方式，腫瘤組織學分類[7]以及術后的并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結 果

3例腹腔鏡中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移而轉開腹的患者被排除在外，2例非放化療組患者因為術中發(fā)現(xiàn)嚴重粘連而中轉開腹。

2.1臨床特點 在性別構成上 放化療組男性較多(P<0.05)，在年齡構成上非放化療組年齡偏小(P<0.001)。兩組患者在手術類型、腫瘤位置、并發(fā)癥發(fā)病率、預防性造口術、組織學、病理分期、距下切緣距離等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，放化療組的平均手術時間較非放化療組手術時間長(P<0.05)。非放化療組的腫瘤體積較大,取出的淋巴結數(shù)目較放化療組多(P<0.001)(表1)。

表1 兩組直腸癌患者的相關臨床資料比較

2.2術后并發(fā)癥 非放化療及放化療組分別有2例、3例發(fā)生吻合口漏，放化療組膀胱功能障礙比非放化療組發(fā)生率高。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(χ2=0.21，P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者直腸癌根治術后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

術前放化療被認為是治療局部晚期直腸癌的標準。幾個研究已經(jīng)證明在手術前放化療可以明顯控制腫瘤局部擴散[8]。目前未普及腹腔鏡技術治療晚期局部直腸癌是因為技術能力的限制?；诙唐诤烷L期的觀察結果顯示，腹腔鏡直腸癌手術被認為是安全的。英國醫(yī)學研究理事會報道，腹腔鏡直腸癌手術有較高的中轉開腹率，大約為29%(143/488)[9]，因此腹腔鏡直腸癌保肛手術在國外未大規(guī)模開展。然而，此后的一些研究表明，腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術并不影響腫瘤治療的安全效果。但在這些研究中，沒有足夠多的患者接受術前放化療。很明顯，在局部晚期直腸癌患者術前進行放化療后行腹腔鏡手術，需要更多的臨床研究來證實。

對于腹腔嚴重粘連患者及腫瘤多處轉移者，腹腔鏡手術存在一定的局限性，因此開腹手術對一些患者仍然適用。最近德國的一項臨床研究證實，放化療后在腹腔鏡下行局部晚期直腸癌手術是安全、有效的[10]。腹腔鏡下直腸癌手術相比開腹手術在肛門第一次排氣時間及恢復正常飲食所需的時間明顯縮短。此外，該圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間相似。在本研究中，所有患者接受腹腔鏡手術，短期結果是理想的。首次肛門排氣時間2.2 d，5 d后第一次進流食。此外,總體并發(fā)癥率也較低。直腸癌手術中吻合口漏是最嚴重的術后并發(fā)癥，需要術后長時間的對癥處理或者再次手術修補。以往臨床研究證實，腹腔鏡下直腸癌切除術后吻合口漏的發(fā)生率為13.5%～17%[11-12]。在本研究中，經(jīng)腹腔鏡治療的132例直腸癌患者中，有5例發(fā)生吻合口漏，兩組患者在吻合口漏發(fā)生率的比較無統(tǒng)計學意義。

本研究在手術中沒有常規(guī)進行預防性回腸造口，完成吻合后，進行注水氣泡試驗，保證吻合口完整；當發(fā)現(xiàn)有吻合口漏者，及時給予修補，這樣可使患者術后吻合口漏的發(fā)生率明顯降低。此外,所有手術均由同一經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行操作，不僅可以提高手術效果，又可盡量避免術中的副損傷發(fā)生。在本研究中，每組患者均有不同的臨床特點，包括性別、年齡、手術時間、腫瘤大小和術中需要清掃淋巴結數(shù)。放化療組比非放化療組有更高的男性患者比例，且患者年齡相對偏小，產(chǎn)生這樣的結果可能與年輕的男性患者更傾向于選擇輔助性的放療及化療，從而產(chǎn)生選擇偏倚。根據(jù)結果可以發(fā)現(xiàn)，放化療組手術時間長、腫瘤小、清掃的淋巴結少，這可以解釋為放化療所產(chǎn)生的效果。放化療可能使腫瘤縮小，并降低淋巴結數(shù)目。病理分期兩組之間沒有顯著差異。本研究數(shù)據(jù)表明，患者進行術前放化療后行腹腔鏡下直腸癌手術不會影響短期治療效果。兩組之間術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，這一結果與Akiyoshi等[12]的研究結論相似。在本研究中，5例吻合口漏患者經(jīng)再次手術修補后均獲得痊愈，而其他并發(fā)癥經(jīng)保守治療后亦獲得恢復。放化療組膀胱功能障礙比非放化療組發(fā)生率高，這有可能因為放療對自律神經(jīng)產(chǎn)生的不利影響，導致膀胱功能障礙。而Garlipp等[13]則認為術前放化療和膀胱功能障礙之間并沒有找到確切的因果關系。

從本研究看，由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師來實行放化療后腹腔鏡直腸癌手術短期效果是安全有效的。然而，本研究也存在的幾個缺點。首先這是一項回顧性研究，此研究組不是隨機的術前放化療腹腔鏡腫瘤切除手術；其次所有的手術由一個單一的有經(jīng)驗的外科醫(yī)師來操作的，需要多中心臨床試驗來評估放化療后腹腔鏡手術治療直腸癌的安全性和可行性；再次，正如前面提到的選擇偏倚。因此，有可能存在的性別比例和年齡差異造成的兩組之間的結果差異。

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