黃紹軍 劉慶杰

糖尿病自主神經(jīng)病變(diabetic autonomic neuropathy DAN)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一。目前臨床上治療糖尿病自主神經(jīng)病變尚無特效藥物，一般認(rèn)為使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善微循環(huán)藥物有一定療效。作者在長(zhǎng)期臨床治療中，采用參麥注射液聯(lián)合甲鈷胺注射液治療糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)患者取得了可靠療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有136例患者均為2011年5月～2013年5月在本院內(nèi)分泌科住院治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)關(guān)于糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]： ①明確的糖尿病病史。②具有自主神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)：直立性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過速、無痛性心肌梗死、惡心、食后腹脹腹痛、早飽、嘔吐、腹瀉，或腹瀉與便秘交替、排尿不暢，尿流量減少、殘余尿多、尿不盡、尿潴留、男性性欲減退、陽痿、出汗異常等。③自主神經(jīng)病變與糖尿病關(guān)系的確立。④實(shí)驗(yàn)室檢查有糖尿病自主神經(jīng)病變的證據(jù)；除外其他原因引起的神經(jīng)病變。而且所有在治療過程中出現(xiàn)藥物過敏及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而不能完成整個(gè)療程的患者均不入選。所有患者隨機(jī)分為兩組：治療組68例，男35例，女33例，年齡42～73歲，糖尿病病程5～22年， DAN出現(xiàn)時(shí)間0.5～11年。對(duì)照組68例，男34例，女34例，年齡41～74歲，糖尿病病程6～23年，自主神經(jīng)病變出現(xiàn)時(shí)間0.5～12年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)比較，兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、自主神經(jīng)病變出現(xiàn)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組患者在治療過程中均給予糖尿病相關(guān)疾病的一般治療：監(jiān)測(cè)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。治療組：① 0.9%氯化鈉液250 ml+參麥注射液60 ml，靜脈滴注，1次/d；② 0.9%氯化鈉液100 ml+甲鈷胺注射液0.5 mg，避光靜脈滴注，1次/d。對(duì)照組：① 腺苷鈷胺注射液，1.0 mg，肌內(nèi)注射，1次/d；② 0.9%氯化鈉液100 ml+香丹注射液20 ml，靜脈滴注，1次/d。所有患者療程均為30 d。

1.3療效觀察方法 ①臨床癥狀改善程度：記錄患者治療前后的癥狀，主要觀察五個(gè)系統(tǒng)的癥狀：心血管系統(tǒng)(直立性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過速)、胃腸道系統(tǒng)(惡心、食后腹脹腹痛、早飽、嘔吐、腹瀉，或腹瀉與便秘交替)、泌尿系統(tǒng)(排尿不暢，尿流量減少、殘余尿多、尿不盡、尿潴留、有時(shí)尿失禁)、生殖系統(tǒng)(性欲減退、陽痿)、出汗異常(四肢末端少汗同時(shí)伴有軀干部位的多汗)。②自主神經(jīng)功能測(cè)定 ：包括心血管自主神經(jīng)損傷的有關(guān)檢查(休息時(shí)心率、深呼吸時(shí)每分鐘心率差、乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)、立臥位時(shí)每分鐘心率差、 站立后第30次與第15次心搏R-R間期比值、直立性低血壓試驗(yàn))；胃腸自主神經(jīng)功能檢查(胃排空測(cè)量、胃電圖)、膀胱功能檢測(cè)(膀胱超聲測(cè)定殘余尿量的改變)。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀改善的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)系統(tǒng)的癥狀各占1分，如果5個(gè)系統(tǒng)的癥狀均有則為5分。某個(gè)系統(tǒng)的癥狀消失則減去1分，癥狀減輕但是未能消失減去0.5分。治療前的分值與治療后的分值差大于2分為顯效，大于1分為有效，分值差為0則為無效。②自主神經(jīng)功能測(cè)定結(jié)果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：自主神經(jīng)功能檢查結(jié)果提示各項(xiàng)自主神經(jīng)功能明顯改善或者恢復(fù)正常。有效：自主神經(jīng)功能檢查結(jié)果有改善但改善不明顯或者未能恢復(fù)正常。無效：自主神經(jīng)功能檢查治療前后無明顯變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用單因素方差分析和組間t檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效率采用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1糖尿病自主神經(jīng)病變癥狀改善情況，見表1。

2.2自主神經(jīng)功能測(cè)定的變化結(jié)果比較，見表2。

表1 糖尿病自主神經(jīng)病變癥狀改善情況[n(%)]

注：治療組與對(duì)照組比較，顯效率及總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表2 自主神經(jīng)功能測(cè)定的變化結(jié)果比較[n(%)]

治療組與對(duì)照組比較，自主神經(jīng)功能測(cè)定結(jié)果顯效率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

糖尿病慢性并發(fā)癥主要為大血管病變(心臟病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變)、微血管病變(糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病)和神經(jīng)病變等。糖尿病神經(jīng)病變的臨床診斷包括三個(gè)步驟：①糖尿病的診斷。②神經(jīng)病變的診斷。③神經(jīng)病變與糖尿病關(guān)系的確定。臨床上，不論糖尿病病程的長(zhǎng)短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病變可能。根據(jù)病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易，但是糖尿病患者發(fā)生的神經(jīng)病變除外其他原因引起的神經(jīng)病變后才可確診，并根據(jù)病變累及的神經(jīng)類型和部位進(jìn)行分型[2]。糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變的重要組成部分。糖尿病自主神經(jīng)病變往往很少單獨(dú)出現(xiàn)，常伴有軀體性神經(jīng)病變。糖尿病自主神經(jīng)病變的特征是交感和副交感神經(jīng)束小神經(jīng)纖維早期、廣泛的神經(jīng)元變性。

在本次臨床研究中，為了提高患者的臨床治療效果，在不影響兩組患者療效比較的前提下，所有病例在治療過程中均給予糖尿病相關(guān)疾病的一般治療：監(jiān)測(cè)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。并且使用了相關(guān)的常規(guī)治療措施。直立性低血壓：9-α-氟氫化可的松0.1～0.3 mg/d。糖尿病胃輕癱：多潘立酮片，10 mg，3次/d，餐前30 min服用。甲氧氯普胺片：10 mg，3次/d，p.o.；紅霉素片： 250 mg，t.i.d.，p.o.。糖尿病神經(jīng)原性膀胱：氨甲酰甲膽堿， 20 mg，t.i.d.，p.o.。勃起功能障礙：海綿體內(nèi)注射血管活性藥物配合心理治療。這樣既保證了患者常規(guī)的治療效果，也不影響兩組患者臨床研究的科學(xué)性。

參麥注射液的主要成分是紅參、麥冬，其藥理作用具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量、增強(qiáng)心肌收縮力、抗心肌缺血、抗休克、增強(qiáng)機(jī)體特異性和非特異性免疫功能、抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腫瘤細(xì)胞增殖、對(duì)化療藥物有增效及減毒作用。用于治療中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。由于糖尿病自主神經(jīng)病變屬于糖尿病慢性并發(fā)癥，中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛居多，患者多表現(xiàn)為乏力、氣短、自汗，動(dòng)則加重，口干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌淡或舌紅暗。舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。采用益氣養(yǎng)陰治療最為適合。甲鈷胺是維生素B12的第四代產(chǎn)品，因在中央鈷分子上結(jié)合一個(gè)甲基基團(tuán)，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換以及核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示甲鈷胺容易高濃度轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器中。促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)髓鞘的形成；并參與髓鞘、核糖體膜、腺粒體、突觸的形成，對(duì)神經(jīng)的修復(fù)具有重要意義。甲鈷胺可促進(jìn)雪旺細(xì)胞的代謝，并作為酶解物參與磷脂特別是髓鞘形成的重要物質(zhì)卵磷脂的合成，修復(fù)損傷的髓鞘，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。彌可保對(duì)鏈脲佐菌素糖尿病大鼠周圍神經(jīng)功能有明顯的保護(hù)作用，對(duì)周圍神經(jīng)組織多元醇通路增強(qiáng)有明顯的抑制作用[3]。

本次臨床試驗(yàn)過程中，治療組使用參麥注射液聯(lián)合甲鈷胺注射液，對(duì)照組使用腺苷鈷胺針聯(lián)合香丹注射液治療糖尿病自主神經(jīng)病變，在臨床癥狀的緩解程度及自主神經(jīng)功能測(cè)定的變化結(jié)果方面均提示治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次臨床試驗(yàn)結(jié)果提示參麥注射液聯(lián)合甲鈷胺注射液治療糖尿病自主神經(jīng)病變有確切療效，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010版).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：41-43.

[2] 許曼音.糖尿病學(xué).第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2010.

[3] 封衛(wèi)毅，侯家玉，王 晶，等.甲鈷胺、格列齊特及其聯(lián)合用藥對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠坐骨神經(jīng)功能和多元醇代謝通路的影響.中國藥學(xué)雜志，2004，39(1)： 27-30.