薛育曉

維持性血液透析患者出現(xiàn)能量營(yíng)養(yǎng)不良是普遍的并發(fā)癥；對(duì)血液透析患者(MHD)的治療，營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要，營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后差相關(guān)[1，2]。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和臨床指導(dǎo)在營(yíng)養(yǎng)管理過程中很重要；同時(shí)，透析效果計(jì)劃(DOQI)指南建議定期對(duì)透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的方法和指標(biāo)很多,常規(guī)測(cè)定血白蛋白水平,目前血前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的檢測(cè)也較多運(yùn)用于臨床。殘余腎功能對(duì)透析患者β2-MG還具有一定的清除作用,β2-MG的升高提示了殘余腎功能的進(jìn)一步降低，血清β2-MG的濃度是正常人的50～100倍。

維持性血透患者多數(shù)存在不同程度的微炎癥狀態(tài)，炎癥也是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)組成部分，具有代表性。CRP是一種常見的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，臨床上常用來檢測(cè)機(jī)體的炎癥情況。TF是在肝臟合成，在臨床上也作為評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，國家腎臟基金會(huì)透析效果計(jì)劃(NKF-DOQI)實(shí)踐指導(dǎo)方針中前白蛋白是臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)有效性指標(biāo)之一[3]。本研究通過患者CRP是否正常，將患者分為兩組，分析β2-MG、TF及PA隨CRP的變化，初步探討炎癥對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況及殘余腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院血液凈化中心接受血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心、腦、肝及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及合并有腫瘤、甲亢、嚴(yán)重感染等消耗性疾病者，能配合研究者，共入選70例。其中男性45例，女性25例，年齡35～82歲(59.12±12.65)；其中高血壓冠心病性腎病30例(占42.8%)，糖尿病性腎病30例(42.8%)，痛風(fēng)性腎病4例(5.7%)原因不明性腎病6例(8.6%)；原發(fā)病病程(19.53±14.68)年，腎衰竭病程(3.47±1.29)年。按照CRP是否完全正常將患者分為兩組，CRP完全正常組46名，CRP高于正常組24名。組間性別、年齡、病程、原發(fā)病等情況均無可比性。

1.2檢測(cè)指標(biāo)及方法 CRP、β2-MG、TF及PA均采用免疫比濁法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)及組間數(shù)據(jù)做χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CRP四次測(cè)試有高于正常值組中，對(duì)比CRP高時(shí)與正常時(shí)β2-MG、TF及PA的關(guān)系，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組β2-MG、TF及PA的關(guān)系比較

注：兩組間比較，P<0.05

2.2CRP四次測(cè)試均為正常值組中，對(duì)比第一次與第四次β2-MG、TF及PA的關(guān)系比較，兩次測(cè)試未發(fā)現(xiàn)明顯變化，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者兩次β2-MG、TF及PA的關(guān)系比較

注：兩組間比較，P>0.05

對(duì)70名患者跟蹤自2009-09-08～2010-7-2期間四次測(cè)試結(jié)果分析，CRP四次均保持正常時(shí)，β2-MG、TF及PA三項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；若有CRP增高，β2-MG、TF及PA三項(xiàng)指標(biāo)與CRP正常時(shí)有顯著性差異，并且CRP最高時(shí)，β2-MG達(dá)到最高，TF及PA達(dá)到最低。

3 討論

維持性血液透析患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良，引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因非常復(fù)雜,目前認(rèn)為除了蛋白質(zhì)攝入不足、尿毒癥毒素蓄積、透析過程的影響及腎臟正常代謝功能的喪失以外,炎癥反應(yīng)也是一重要影響因素。研究還發(fā)現(xiàn)[4]，慢性炎癥在維持性血透以及終末期腎病患者中是較為普遍存在的，很多作者觀察到維持性血透以及終末期腎病患者血促炎細(xì)胞因子升高；炎癥會(huì)增高發(fā)病率和死亡率，Bonanni A等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，維持性透析治療是引起患者死亡的重要因素，在各種死亡原因當(dāng)中，嚴(yán)重感染是患者死亡的主要原因[6]。在本實(shí)驗(yàn)中，跟蹤70名患者四次檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了24例有CRP增高的情況，并且CRP高于正常時(shí)與PA、TF呈負(fù)相關(guān)性，CRP保持正常時(shí)，隨病程進(jìn)展無顯著性改變，由此可推論慢性炎癥是導(dǎo)致血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降的一個(gè)重要因素。并且試驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)β2-MG與CRP的正相關(guān)性，可能與炎癥引起β2-MG合成增多，以及對(duì)殘余腎功能的損害有關(guān)，導(dǎo)致β2-MG在體內(nèi)的蓄積，進(jìn)一步可引發(fā)透析性淀粉樣變。目前有研究認(rèn)為炎癥可能是血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良和心血管疾病進(jìn)展的一個(gè)中心環(huán)節(jié)，促炎癥介質(zhì)IL-1β、TNF-a和IL-6等起著核心作用，提出了營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化征的概念。大量的研究報(bào)道提示，慢性血液透析患者TNF-a和IL-6表達(dá)異常增高參與了營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化、免疫功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。TNF-a和IL-6可誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成和釋放，減少PA、ALB合成，增加氨基酸的清除，引起或加重低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良；還可引起β2-MG合成增多。在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)，慢性血透患者IL-1、 IL-6表達(dá)與血CRP水平正相關(guān)，降低IL-1、 IL-6的表達(dá)，可降低CRP的水平，改善慢性血透患者慢性炎癥狀態(tài)，降低血透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度，延緩其發(fā)展。此次試驗(yàn)結(jié)論與以上理論是基本一致的。定期檢測(cè)這些指標(biāo)，可為臨床盡早發(fā)現(xiàn)及采取相應(yīng)措施提供資料，及時(shí)糾正患者的不良狀況。

[1] Pifer TB, Mccullough KP, Port FK, et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int,2002,62(6):2238-45.

[2] Mehrotra R, Kopple JD. Nutritional management of maintenance dialysis patients: why aren’t we doing better? Annu Rev Nutr,2001,21(11):343-79.

[3] Kopple JD.National Kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutntion in chronic rencol failure.Am J Kidney Dis,2001,37(1):S66-S70.

[4] 侯國存，孫秀麗，李靜，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表和事件相關(guān)電位評(píng)價(jià)血液透析患者認(rèn)知功能障礙的臨床研究.中國血液凈化，2012，2l(6)：179-181.

[5] Bonanni，MaIlnucci I，Verzola D，et al.Protein-energy Wasting and morality in chronic kidney disease.Int J Environ Res Public Health，2011，8(5)：163l-1654.

[6] QuareUo F，F(xiàn)orneris G，Borca M，et al.Do central venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas or Grafts.J Nephrol，2006，19：265-279.