郭媛媛

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者在手術治療后常常出現(xiàn)的并發(fā)癥，認知功能異常、記憶力下降、人格和社會整合能力改變等是其主要臨床表現(xiàn)，若不予重視，嚴重者可出現(xiàn)癡呆。多項研究認為，POCD的發(fā)生主要與年齡、手術創(chuàng)傷、麻醉方式、腦組織缺血缺氧、體外心肺轉(zhuǎn)流等原因有密切關系[1，2]。麻醉過程中，給予短效麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，可能對減少術后認知功能障礙有一定幫助。本研究通過對比不同麻醉方式對老年患者術后認知功能障礙的影響，旨在為老年患者麻醉藥物、方案的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年2月本院收治的60歲以上老年患者72例，均擇期行腹部胃腸手術，其中男性42例，女性30例，年齡60～82歲，平均年齡(71.4±6.8)歲，體重47～84 kg，平均體重(65.7±9.2)kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全，認知和情感障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有酗酒史，長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥，術前簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分≤23分等患者均已排除在外。72例患者隨機平均分為全憑靜脈組(A組)、七氟烷吸入麻醉組(B組)、異氟烷吸入麻醉組(C組)，三組在年齡、性別、體重、ASA分級等一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 入選患者手術前均未應用任何藥物。術前建立靜脈通道，滴注乳酸鈉林格液。術中嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等基本生命體征。給予面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)，患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機，均間斷給予維庫溴銨以維持肌肉松弛狀態(tài)。A組患者給予瑞芬太尼[0.05～0.20 μg/(kg·min)]、丙泊酚[3～6 mg/(kg·h)]全憑靜脈麻醉；B組給予七氟烷吸入麻醉；C組給予異氟烷吸入麻醉。術中根據(jù)患者出血情況、心率、血壓、BIS值調(diào)整用藥量，術后進行持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 ①記錄三組患者的手術用時、麻醉時間、術后睜眼時間及拔管時間。拔管指征：生命體征平穩(wěn)，意識、肌力恢復正常，能完成睜眼、皺眉、點頭、舉手等指令動作。自主呼吸恢復良好，氣道通暢，潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率14～26次/min，呼吸空氣時血氧飽和度≥95%，咳嗽和吞咽反射良好。②分別在術前、術后1、3、6、24 h對三組患者進行MMSE評分。評分標準為：共30題，每題1分。輕度認知功能障礙為21～24分；中度為11～20分，重度為≤10分。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料應用組間非參數(shù)秩和檢驗，檢驗標準以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1一般指標對比 三組患者手術用時、麻醉時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組和C組患者術后睜眼時間、拔管時間均明顯長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者術后睜眼時間、拔管時間略長于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般指標對比

注：與A組相比，a,P<0.05

2.2MMSE評分對比 三組患者術后1 h MMSE評分均明顯低于術前(P<0.05)，A組患者的MMSE評分于術后3 h恢復至術前水平，而B組為6 h，C組為24 h。見表2。

表2 三組患者MMSE評分對比

注：與術前相比，aP<0.05

3 討論

老年人群對麻醉藥的敏感性較強，同時由于代謝降低，因此手術結(jié)束后常常出現(xiàn)蘇醒延遲和呼吸恢復不滿意的情況[3]。本研究結(jié)果顯示，B組和C組患者術后睜眼時間、拔管時間均明顯長于A組，這就提示老年患者手術過程中給予全憑靜脈麻醉能夠縮短蘇醒時間，加快呼吸功能恢復?？紤]其原因，可能和瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)中的酯鍵能夠被體內(nèi)非特異性酯鍵迅速水解有關系[4]。由于瑞芬太尼在體內(nèi)代謝快，因此有作用時間短、無蓄積作用、恢復迅速的優(yōu)點。另外，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉能夠大大減少丙泊酚的用量，用于老年患者是安全有效的，能夠減少蘇醒延遲的發(fā)生[5]。有研究認為，七氟烷的組織/血液和血液/氣的分配系數(shù)較低，因此誘導、蘇醒較快，有利于術后早期清醒[6]。本研究結(jié)果顯示，C組患者術后睜眼時間、拔管時間略長于B組，但差異無統(tǒng)計學意義。這可能和異氟烷體內(nèi)消除速度較慢有關系[7]。研究認為，多種因素包括年齡、創(chuàng)傷、麻醉藥物、術中出血量、酗酒史等均能引起POCD的發(fā)生[8]。研究認為，老年人群的認知功能降低與其中樞膽堿能系統(tǒng)的退行性變有密切相關性[9]。全身麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥物，能夠抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，吸入麻醉藥物能夠選擇性作用于海馬等中樞神經(jīng)核團[10，11]。由于中樞膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而逐漸降低，因此老年患者術后更容易出現(xiàn)POCD。本研究結(jié)果顯示，三組患者術后1 h MMSE評分均明顯低于術前(P<0.05)，A組患者術后3 h MMSE評分恢復至術前水平，而B組為6 h，C組為24 h。這就提示，全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能影響小于吸入麻醉，而七氟烷吸入麻醉對術后認知功能的影響小于異氟烷吸入麻醉。

總之，在老年患者手術過程中給予全憑靜脈麻醉和吸入麻醉，均會導致認知功能障礙，但全憑靜脈麻醉恢復更快，吸入麻醉中七氟烷較異氟烷恢復更快。

[1] 張奇,路暢,劉國梁,等.鹽酸右美托咪定在非體外循環(huán)冠脈搭橋病人術后認知功能的臨床觀察.中國實驗診斷學,2012,10(2):346-348.

[2] Monk TG,Weldon BC,Garvan CW,et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

[3] 翟永夷,劉英志,劉勇波,等.低水平控制性降壓對脊柱手術患者術后認知功能的影響.山東醫(yī)藥,2011,51(49):90-91.

[4] 劉沁爽,張志利,孫海軍，等.瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對全髖關節(jié)置換術后老年患者認知功能的影響.河北醫(yī)藥,2011,33(15):2283-2284.

[5] 朱滌非,李朝明,董蜀華.瑞芬太尼控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響.山東醫(yī)藥,2011,51(19):77-79.

[6] 于學超,王延國,高魯渤,等.七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響.天津醫(yī)科大學學報,2012,18(1):102-105.

[7] 許世福,呂黃偉.異氟烷麻醉對大鼠認知功能的影響.中國醫(yī)藥導報,2011,6(15):52-54.

[8] 劉新偉.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響.山東醫(yī)藥,2012,52(10):47-48.

[9] Wiklund A,Granon S,Faure P.Object memory in young and aged mice after sevoflurane anaesthesia.Neuroreport,2009,20(16):1419-1423.

[10] 趙文韜,王琦.高齡患者人工股骨頭置換術后認知功能障礙3例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(19):2400.

[11] 陳貴珍,魯開智,王恩琴,等.七氟醚與異丙酚對老年人腹部手術術后認知功能的影響.重慶醫(yī)學,2010,33(17):2287-2289.