王林 周清安 徐建銀

大腦后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)約占缺血性腦卒中的20%[1]，后循環(huán)缺血再次發(fā)生嚴重腦梗死的風險較高。椎動脈狹窄是后循環(huán)缺血、梗死的重要因素[2]，狹窄多發(fā)生在椎動脈起始部和顱內(nèi)段。椎動脈狹窄除藥物治療外，支架置入已成為椎動脈狹窄最重要的治療手段之一，血管內(nèi)治療越來越受到重視。為此，進行椎動脈起始部重度狹窄患者支架置入及單純藥物治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年4月～2013年6月焦作某院神經(jīng)內(nèi)科椎動脈起始部重度狹窄患者，篩選符合標準的127例，平均年齡(61.9±9.8)歲，根據(jù)治療方式不同，分為支架置入組52例和藥物治療組75例，兩組的性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。入選標準：①均通過全腦血管造影證實存在椎動脈起始部重度狹窄(70%～99%)；②無椎基底動脈系統(tǒng)其他部位的重度血管狹窄存在；③NIHSS評分≤6分；④椎動脈起始部支架治療或單純藥物治療。排除標準：①在本研究終止前因前循環(huán)梗死或其他疾病導致患者嚴重殘疾及死亡病例；②既往顱內(nèi)出血病史，血液系統(tǒng)疾病，凝血功能異常，活動性潰瘍和嚴重臟器功能不全的患者。

1.2藥物治療 根據(jù)中國腦血管病防治指南[3]。兩組患者均給予控制危險因素，包括戒煙、減輕體重和控制血壓、血糖、血脂、抑制血小板聚集等治療，阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服。聯(lián)用6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥繼續(xù)口服。阿托伐他汀10 mg/d，長期口服。

1.3支架置入治療 患者局麻，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，通過動脈鞘將6F導引導管頭端置于患側(cè)鎖骨下動脈，采用0.014in微導絲(Traxcess14EX，Microvention公司)通過狹窄段，越過狹窄處至少3～4 cm以上，椎動脈遠端平直處，沿導絲將球擴式支架送至狹窄處血管，確認位置良好后加壓至額定壓力釋放之，必要時行球囊后擴，所有患者再通率均達90%以上，并經(jīng)造影證實前向血流良好，無造影劑外滲。支架直徑選擇以狹窄遠端正常血管直徑為準，長度遠端超出病變區(qū)域10 mm左右，且近端在鎖骨下動脈突出1～2 mm。見圖1～3。

圖1椎動脈支架手術(shù)前圖2椎動脈支架到位圖3椎動脈支架術(shù)后

1.4臨床療效評定 所有患者出院后，分別在第30天，第3個月、6個月、12個月隨訪一次，第2年每6個月隨訪一次，并進行療效評價。評價標準為是否再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件，包括眩暈、后循環(huán)TIA、頭顱影像學證實的后循環(huán)系統(tǒng)新發(fā)腦梗死等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1支架置入情況 支架置入組52例患者置入支架53枚，椎動脈術(shù)前狹窄70%～99%，術(shù)后殘余狹窄0%～10%，手術(shù)成功率100%。圍手術(shù)期未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0%。

2.2隨訪結(jié)果 支架置入組在隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件1例，表現(xiàn)為眩暈，頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)后循環(huán)系統(tǒng)梗死。藥物治療組在隨訪期內(nèi)再次出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件14例，其中9例為眩暈，頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)后循環(huán)系統(tǒng)梗死，1例TIA，表現(xiàn)一過性視野缺損，4例出現(xiàn)眩暈、肢體乏力、感覺異常等，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦干、小腦梗死病灶。

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP>0.05。Hcy為高同型半胱氨酸血癥

3 討論

椎動脈起始部狹窄是后循環(huán)血管發(fā)生狹窄的常見部位，Compter等[4]的研究顯示，椎動脈起始部狹窄(狹窄率>50%)的患者，其發(fā)生后循環(huán)腦梗死的風險是無椎動脈起始部狹窄患者的4.2倍。椎動脈起始部狹窄導致腦梗死的主要機制為低灌注、不穩(wěn)定性斑塊脫落引起栓塞、狹窄后血流動力學變化引起血栓形成、脫落等。即使給予積極的藥物治療，癥狀性椎基底動脈狹窄患者的年腦卒中風險仍高達10%～15%[5]。血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療顱內(nèi)外動脈狹窄的主要方法之一。

觀察顯示，椎動脈起始部重度狹窄支架置入治療組療效明顯優(yōu)于藥物治療組。分析可能原因在于，支架置入治療椎動脈狹窄可解除低灌注腦梗死和不穩(wěn)定斑塊脫落引發(fā)的腦栓塞，同時狹窄解除后，支架覆蓋容易破裂的斑塊，血栓脫落的可能性消失[6]。這是單純藥物治療無法完全達到的。同時，椎動脈起始部狹窄支架置入圍手術(shù)期的并發(fā)癥及其產(chǎn)生的不良后果發(fā)生率低，與國內(nèi)外報道一致[7]。支架置入治療可增加血流灌注、改善側(cè)支循環(huán)和增強腦血管自動調(diào)節(jié)的能力[8]。減少血流灌注不足引起的神經(jīng)細胞凋亡，改善神經(jīng)功能的預后，進而減少缺血事件的發(fā)生。

觀察表明，椎動脈起始部重度狹窄患者的支架置入療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可行、安全、有效，值得推廣應用。但本觀察樣本量較小，尚需更多病例及長期隨訪進一步觀察。

[1] 中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內(nèi)科雜志,2006,45(9): 786-787.

[2] 熊昕麗,李焰生.后循環(huán)缺血的治療.國際腦血管病雜志,2007,15(8):858-861.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010(43):146-153.

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