腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石的主要方法,但在老年患者中應(yīng)用的安全性仍需進(jìn)一步探討。本研究旨在評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)在≥65歲老年患者中應(yīng)用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2004年1月至2013年12月因膽囊炎膽結(jié)石在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的634例患者的臨床資料。按年齡分為2組,<65歲組共531例,年齡18～64歲,平均52.5歲,男192例,女339例;≥65歲組共103例,年齡65～82歲,平均71.5歲,男49例,女54例;

對(duì)比2組間年齡、癥狀、疾病嚴(yán)重程度[按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)]、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及死亡率。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括血、尿、糞三大常規(guī),血生化、胸片、心電圖、腹部超聲等檢查。如有黃疸或超聲提示膽管擴(kuò)張的患者需行核磁膽道成像(MRCP)檢查。有膽總管結(jié)石患者,術(shù)前行胰道管造影檢查(ERCP)下取石。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,≥65歲老年人氣腹壓力維持在8～12 mmHg,<65歲老年人氣腹壓力維持在10～15 mmHg,采用三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),根據(jù)術(shù)中情況,選擇是否放置引流管,如發(fā)現(xiàn)膽囊三角或膽囊周?chē)尺B致密,解剖不清,或出現(xiàn)難以控制的出血等現(xiàn)象及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2 結(jié)果

2組患者發(fā)病時(shí)腹痛、黃疸、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等現(xiàn)象無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者的ASA分級(jí)及合并癥見(jiàn)表1,≥65歲組的老年患者ASA分級(jí)較<65歲組嚴(yán)重,合并癥也較多,2組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者間合并癥及ASA分級(jí)比較(n,%)

注：與<65歲組比較,*P<0.05

≥65歲組中有12例(11.7%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),<65歲組中有32例(6.0%)。雖然高年齡組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹概率較高,但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組間轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)主因是解剖不清、難以控制的出血、膽道損傷等。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者<65歲組為47例,占8.9%,≥65歲組為14例,占13.6%,2組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無(wú)死亡病例。2組并發(fā)癥及住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

3 討論

膽道疾病是老年患者外科手術(shù)最常見(jiàn)的病因之一,老年患者中50%的女性和16%的男性患有膽囊疾病[1]。但老年患者基礎(chǔ)疾病多,臟器儲(chǔ)備功能減退,行傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后死亡率較高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性仍然頗有爭(zhēng)論[2]。

(1)老年膽囊結(jié)石患者臨床表現(xiàn)不典型。由于老年患者機(jī)體反應(yīng)差,對(duì)疼痛和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，常導(dǎo)致無(wú)典型的臨床表現(xiàn),容易對(duì)病情的嚴(yán)重程度估計(jì)不足而延誤治療,即使發(fā)生膽囊壞疽、穿孔仍無(wú)明顯腹肌緊張,甚至出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)也無(wú)相應(yīng)的癥狀與體癥[3]。因此不能根據(jù)臨床表現(xiàn)輕易地判斷老年患者的病情。本研究2組患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但≥65歲組的老年患者ASA分級(jí)較<65歲組高。(2)老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病,有上腹部手術(shù)史的比例也較高;且腹腔鏡持續(xù)CO2氣腹,膈肌提高,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,心搏出量減少,易導(dǎo)致老年患者高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，增大了治療的難度和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5%～15%,死亡率為0～1%[4]。本研究中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后未出現(xiàn)死亡,并發(fā)癥在≥65歲組為13.6%,高于<65歲組的8.9%,因此老年患者行腹腔鏡膽囊切除,術(shù)前全面評(píng)估及時(shí)處理合并癥,術(shù)中保持緩慢進(jìn)氣速度,在不影響手術(shù)操作的前提下,盡可能降低氣腹壓,避免產(chǎn)生高碳酸血癥和呼吸性酸中毒,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中心電監(jiān)測(cè)顯得尤為重要[5]。(3)老年患者病史均較長(zhǎng),且膽囊結(jié)石伴膽囊炎的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,多數(shù)患者均有反復(fù)發(fā)作及保守治療史,膽囊炎癥重或粘連嚴(yán)重，致膽囊三角區(qū)解剖不清而增加手術(shù)難度;加上老年患者血管硬化、彈性差、脆性較高,術(shù)中動(dòng)作粗暴,易發(fā)生鏡下難以控制的出血[6];膽囊癌的發(fā)病率也比較高。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的概率在老年患者中為3.6%～20%[7],本研究中≥65歲組為11.7%,<65歲組為6.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)另一優(yōu)點(diǎn)是減少住院時(shí)間。本研究顯示<65歲組住院天數(shù)為(5.8±3.2) d,≥65歲組住院天數(shù)為(6.1±4.3) d,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組住院時(shí)間均比開(kāi)腹膽囊切除術(shù)縮短。因此老年患者行腹腔鏡膽囊切除仍然能縮短住院時(shí)間。

盡管老年膽囊結(jié)石患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高, 老年患者并存病多,重要生命器官生理機(jī)能減退,心肺功能多較差,對(duì)外科手術(shù)的應(yīng)激、代償、修復(fù)、愈合等能力均低[8],但只要我們正確把握手術(shù)適應(yīng)證，完善的術(shù)前檢查、評(píng)估,術(shù)前準(zhǔn)備充分，進(jìn)行仔細(xì)的手術(shù)操作、細(xì)致的圍手術(shù)期處置,積極處理患者的合并癥及并發(fā)癥,老年人完全可耐受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。我們的研究證實(shí):腹腔鏡膽囊切除術(shù),安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,應(yīng)為老年膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH,et al. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients:gold standard for golden years?[J]. Arch Surg，2003，138(5):531-535.

[2] Mc Mahon AJ,Fischbaeher CM,Frame SH,et al.Impact of laparoscopic cholecystectomy:a population-based study[J].Lancet,2000,356(9242):1632-1637.

[3] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1385.

[4] Annamaneni RK, Moraitis D, Cayten CG. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly[J]. JSLS,2005,9(4):408-410.

[5] 劉立忠,李樹(shù)棟,趙廷龍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年膽囊結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(4):85-86.

[6] 姜寶飛, 葛恒發(fā), 于仁. 老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的臨床體會(huì) [J]. 腹腔鏡外科雜志,2011,16(9):691-692.

[7] Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001,11(4):252-255.

[8] 毛靜熙,陳訓(xùn)如,羅丁,等.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)630例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 1998, 4(3): 28-30.