老年住院患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于年輕人,尤其是危重癥患者。其原因主要是老年人生理儲(chǔ)備功能不足和應(yīng)激能力下降,以及伴有多種急、慢性疾病。而與之關(guān)系最為密切的是老年人營養(yǎng)不良所致的貧血、免疫功能降低, 使手術(shù)、創(chuàng)傷或感染有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高,引起多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。國外報(bào)道老年住院患者營養(yǎng)不良者占20%～65%[1-6],國內(nèi)報(bào)道老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為4.7%～38.8%[7-9]。大多數(shù)營養(yǎng)不良老年住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)通過營養(yǎng)支持能夠糾正。但是同時(shí)患有多種慢性疾病尤其是認(rèn)知障礙和嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，即使積極糾正仍可能顯效甚微、預(yù)后不良。國外報(bào)道癡呆患者營養(yǎng)不良檢出率約為16%,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率約為44%[10]。目前我國缺乏患阿爾茨海默病的老年住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查以及分析營養(yǎng)不良與臨床預(yù)后關(guān)系的研究。因此本研究應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening, NRS) 評(píng)估患阿爾茨海默病的老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用傳統(tǒng)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白和血清前白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在營養(yǎng)不良,分析各營養(yǎng)指標(biāo)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的相關(guān)性。由于老年患者有多種疾病并存的特點(diǎn),本研究同時(shí)分析了合并軀體疾病對(duì)阿爾茨海默病患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1～12月入住北京老年醫(yī)院并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者:年齡≥65歲;符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言交流障礙和卒中-阿爾茨海默病和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADRDA)，臨床診斷為阿爾茨海默病性癡呆;可配合完成本研究所需臨床資料收集;患者本人或代理人簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 入院48 h內(nèi)所有患者測(cè)量身高、體質(zhì)量、手握力(不配合者可不查)、小腿圍、上臂圍等,計(jì)算BMI;同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括:血常規(guī)、肝、腎功能、蛋白(總蛋白、白蛋白和前白蛋白)、血脂等。

入院48 h內(nèi)進(jìn)行NRS、簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE評(píng)分)、日常生活能力評(píng)定(BI指數(shù))以及Charlson 合并癥指數(shù)(Charlson Comorbility Index,CCI)評(píng)分,NRS2002≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);BMI<18.5,或血清白蛋白水平<30 g/L,或血清前白蛋白水平<200 mg/L作為營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)[11];CCI包括22種伴隨疾病的情況,按其導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)為1、2、3、6分,總分越高表明合并癥的整體嚴(yán)重程度越大。

住院期間營養(yǎng)支持情況包括:未進(jìn)行營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)。以出院(住院時(shí)間<30 d者)或住院30 d為觀察終點(diǎn),統(tǒng)計(jì)死亡率、感染并發(fā)癥和非感染并發(fā)癥(包括壓瘡、譫妄、跌倒等)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間定量資料的比較用成組t檢驗(yàn),定量資料之間的相關(guān)性用Spearman相關(guān)分析,定性資料的比較用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 共納入受試者103例，年齡65～88歲,平均(78.14±5.6)歲。NRS2002篩查檢出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者50例(48.5%),符合營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)的患者44例(42.7%),應(yīng)用營養(yǎng)支持的患者49例(47.6%)。觀察期間發(fā)生死亡1例(1.0%),出現(xiàn)感染并發(fā)癥者34例(33.0%),其中肺部感染者26例(25.2%),泌尿系感染者14例(13.6%),其他部位感染者2例(1.9%),多個(gè)部位感染者5例(4.9%)。出現(xiàn)非感染并發(fā)癥者9例(8.7%),其中譫妄7例、跌倒1例、壓瘡1例。12例患者在觀察期間出現(xiàn)≥2種并發(fā)癥, 出現(xiàn)非感染并發(fā)癥者也同時(shí)出現(xiàn)單系統(tǒng)或多系統(tǒng)感染并發(fā)癥。

2.2 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者和不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者一般資料比較 結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者和不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者年齡、性別比例、MMSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的CCI評(píng)分高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者,BI指數(shù)低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者發(fā)生并發(fā)癥的比例、營養(yǎng)不良者的比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者和不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者一般資料比較

注:與有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者比較,*P<0.05

2.3 臨床結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量,以年齡、性別、MMSE評(píng)分、BI指數(shù)、CCI評(píng)分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,最后納入方程的變量為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.613,P=0.017)、營養(yǎng)不良(OR=2.023,P=0.0221)和CCI評(píng)分(OR=1.902,P=0.020)。

3 討論

阿爾茨海默病是一種致殘、致死性大腦變性疾病,是最多見的癡呆類型,營養(yǎng)不良是其常見的并發(fā)癥。目前我國對(duì)于患阿爾茨海默病的老年住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查研究很少。NRS是2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)發(fā)表的一種新的營養(yǎng)評(píng)定工具,在預(yù)測(cè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面,具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)[12]。NRS2002與臨床結(jié)局指標(biāo)相關(guān)聯(lián),具有循證基礎(chǔ),既考慮到患者的營養(yǎng)受損情況,又兼顧疾病嚴(yán)重程度,尤其是把近期擬行的手術(shù)或特殊治療考慮其中,臨床應(yīng)用簡單易行?，F(xiàn)有的國內(nèi)外研究顯示,NRS適合于老年住院患者。

本研究率先應(yīng)用NRS2002調(diào)查患阿爾茨海默病的老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用傳統(tǒng)BMI、血清白蛋白和血清前白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在營養(yǎng)不良,結(jié)果顯示存在營養(yǎng)不良的比例是42.7%,存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例是48.5%,高于一般老年住院患者[7-9]。原因可能為阿爾茨海默病性癡呆患者因認(rèn)知能力下降、吞咽功能障礙、食欲紊亂、自知力和自我控制能力差,語言溝通能力和自理能力下降等原因比同齡住院老人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。國外研究也表明認(rèn)知障礙是發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。國內(nèi)李玉梅等[14]用簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)篩查某養(yǎng)老人院60例阿爾茨海默病患者存在營養(yǎng)不良的比例是66.67%,高于本研究,可能與樣本來源和評(píng)價(jià)方法不同有關(guān)。

多種疾病共存是老年患者的特點(diǎn),因此本研究同時(shí)分析了阿爾茨海默病患者的慢性軀體疾病對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局的影響。結(jié)果表明存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良和CCI評(píng)分過高均是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與慢性軀體疾病對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生和不良預(yù)后共同起作用;而存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的CCI評(píng)分顯著高于不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者,推測(cè)臨床上營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與合并的慢性疾病之間有互相產(chǎn)生負(fù)性影響的關(guān)系,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可以加重慢性疾病的嚴(yán)重程度,而合并的慢性疾病也增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率。提示臨床工作者應(yīng)該及早注意阿爾茨海默病患者的營養(yǎng)狀況,積極處理伴隨的軀體疾病,改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ramos Martínez A, Asensio Vegas A, Núez Palomo A, et al. Prevalence and risk factors associated to malnutrition in elderly inpatients[J]. An Med Interna,2004,21(6):263-268.

[2] Bienia R, Ratcliff S, Barbour GL. Malnutrition in the hospitalized geriatric patient[J]. J Am Geriatr Soc,1982,30(7):433-436.

[3] Costans T, Bacq Y, Brechot JF. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients[J]. J Am Geriatr Soc,1992,40(3):263-268.

[4] Mowe M, Bohmer T. The prevalence of underdiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of hospitalized elderly patients[J]. J Am Geriatr Soc,1991,39(11):1089-1092.

[5] Willard MD, Gilsford RB, Price RA. Protein-calorie malnutrition in a community hospital[J]. JAMA, 1980,243(17):1720-1722.

[6] Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J. Prevalence of malnutrition in general medical patients[J]. JAMA, 1976,235(15):1567-1570.

[7] 柳鵬,王勃詩,呂凈.北京地區(qū)老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(1):6-9.

[8] 孫建琴, 張美芳, 劉景芳,等.住院老年病人營養(yǎng)不良及其對(duì)并發(fā)癥的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2005,12(6):345-348.

[9] 饒志勇,胡雯,袁紅,等.微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)慢病住院老人的營養(yǎng)狀況[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(4):673-675.

[10] Guigoz Y. The mini nutritional assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us?[J]. J Nutr Health Aging,2006,10(6):466-485.

[11] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutri，2003, 22(3): 321-336.

[12] 國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國辦事處中國肥胖問題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2001,35(5):349-350.

[13] Salva A, Andrieu S, Fernandez E, et al. Health and nutritional promotion program for patients with dementia (nutrialz study): design and baseline data[J]. J Nutr Health Aging,2009, 13(6):529-537.

[14] 李玉梅,鄧永萍,黃紹寬,等.老年性癡呆患者的營養(yǎng)狀況研究[J]. 中國老年學(xué)雜志,2005,25(5):502-503.