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肌鈣蛋白(cTn)是心肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白,在心肌細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死時(shí)釋放入血,為目前診斷心肌缺血、壞死特異性最強(qiáng)和敏感性較高的首選標(biāo)志物[1]。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是利鈉肽家族成員之一,具有較強(qiáng)的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)從而調(diào)節(jié)體液和血壓的作用,腦鈉肽(BNP)來自心室肌細(xì)胞,最初合成的為前腦鈉肽原,后者在心肌細(xì)胞中裂解為腦鈉肽原(proBNP),proBNP進(jìn)入血液后裂解為具有生理活性的BNP和氨基端腦鈉肽原(NT-proBNP),心力衰竭時(shí)心室負(fù)荷加重,心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激致BNP合成釋放增加。研究顯示,患者外周血中BNP水平隨心衰癥狀的改善而明顯下降[2],證明心功能與BNP有密切關(guān)系。然而心臟功能不是影響血漿BNP水平的唯一因素,近年發(fā)現(xiàn)心肌缺血也可導(dǎo)致NT-proBNP的釋放增加,研究表明BNP與冠狀動脈病變范圍和左前降支受累程度明顯相關(guān)[3]。近期國內(nèi)報(bào)道,使用他汀類穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮從而改善心肌缺血也能降低BNP水平[4],間接表明心肌缺血與BNP的關(guān)系。最新研究表明,血漿BNP與冠心病患者的長期預(yù)后密切相關(guān)[5]。本研究探討不同臨床類型冠心病心絞痛患者血漿NT-proBNP濃度的差異及其與cTn的相關(guān)性,并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2013年10月,選擇臨床資料完整的住院冠心病心絞痛患者116例,其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組54例,平均(58.48±10.91)歲,不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組62例,平均(57.47±9.08)歲,同時(shí)設(shè)對照組35例,平均(55.54±9.64)歲,UAP患者中肌鈣蛋白I(cTnI)陽性組32例,平均(56.75±10.07)歲,cTnI陰性組30例,平均(58.23±7.97)歲。各組患者基線資料 (性別、年齡)和危險(xiǎn)因素水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2。

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):SAP和UAP診斷參考WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):① 嚴(yán)重的肝、腎功能不全;② 患有嚴(yán)重的心肌病或心臟瓣膜病,心肌炎;③ 心功能分級Ⅱ級以上者,心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)<45%的患者;④ 并發(fā)急性心功能不全者;⑤ 持續(xù)的孤立性心房纖顫;⑥ 并發(fā)有感染者;⑦ 急性或陳舊性心肌梗死;⑧ 骨骼肌及平滑肌損傷患者。

表1 各組基本情況和危險(xiǎn)因素水平比較

表2 UAP患者中cTnI陽性組與陰性組基本情況和危險(xiǎn)因素水平比較

1.2 研究方法 所有患者在入院后24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血,測定患者血糖、總膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，并收集超聲心動圖檢查結(jié)果等臨床資料。血漿NT-proBNP濃度的測定:靜脈采血3 ml,分離血清(2500 r/min),用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定,藥盒為羅氏NT-proBNP免疫測定試劑盒,儀器為美國羅氏E170電化學(xué)發(fā)光分析儀。cTnI濃度的測定:靜脈采血3 ml,分離血清(3000 r/min) 8 min左右,采用雙抗體夾心免疫法測定,藥盒為RI:Access AccuTNI試劑盒,儀器為美國BACKMAN Access全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀;根據(jù)試劑說明書,cTnI≥0.05 ng/ml為陽性,<0.05 ng/ml為陰性。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿NT-proBNP濃度比較 冠心病心絞痛組按不同的臨床類型分為UAP組和SAP組,2組間NT-proBNP水平存在差異,UAP患者NT-proBNP濃度高于SAP組和對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),SAP組與對照組NT-proBNP濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。其中UAP患者cTnI陽性組NT-proBNP濃度高于cTnI陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 各組血漿NT-proBNP濃度比較(pg/ml)

注:與對照組比較,**P<0.01;與SAP組比較,△△P<0.01

表4 UAP患者TNI陽性組TNI陰性組血漿NT-proBNP濃度比較(pg/ml)

組別NT-proBNP濃度 cTnI陽性組(n=32)646.86(127.85, 1181.63)?? cTnI陰性組(n=30)91.50(26.54, 145.83)

注:與cTNI陰性組比較,**P<0.01

2.2 NT-proBNP和cTnI的相關(guān)分析 在cTnI陽性患者中,NT-proBNP和cTnI呈正相關(guān)(r=0.57,P<0.01),可以認(rèn)為NT-proBNP和cTnI之間有正相關(guān)關(guān)系。

3 討論

心血管疾病是危急事件,嚴(yán)重危及患者的生命健康。不同生化標(biāo)記物在心血管疾病的診斷、指導(dǎo)治療及評價(jià)預(yù)后中起著重要的作用,其中公認(rèn)有cTn。cTn是缺血、壞死及進(jìn)行危險(xiǎn)分層首選的心臟標(biāo)記物。對非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者行冠狀動脈造影研究顯示[7],cTn升高與冠狀動脈病變相關(guān),cTn高者冠狀動脈病變更嚴(yán)重、更復(fù)雜,“罪犯血管”中血栓更常見,血流受損更嚴(yán)重。除了cTn以外,BNP也是評價(jià)心血管疾病患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后的心臟標(biāo)記物之一。近期郭牧等[8]報(bào)道,BNP和NT-proBNP也是心肌缺血、壞死及進(jìn)行危險(xiǎn)分層的另一種心臟標(biāo)記物。在心衰時(shí)左心室的牽張力增加和心肌缺血時(shí)心室壁張力的增加均使NT-proBNP的合成和分泌增高,起擴(kuò)張冠脈、降低心臟前、后負(fù)荷,降低肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈壓、防止心肌重塑等重要的生理作用。心肌缺血誘發(fā)BNP合成和分泌的確切機(jī)制尚不清楚[9]。目前較為一致的解釋是局部缺血導(dǎo)致局部心肌收縮力降低,局部心肌的張力增大,而引起B(yǎng)NP合成和分泌增加[10]。Kuwahara等[11]報(bào)道細(xì)胞因子-心肌營養(yǎng)素1 (cardiotrophin1,CT-1)在體外可在轉(zhuǎn)錄水平誘導(dǎo)BNP的合成,而心肌缺血時(shí)細(xì)胞因子如白介素 6 (interleukin6,IL-6) 、CT-1的基因表達(dá)增加,且體內(nèi)BNP合成和分泌的調(diào)控亦在轉(zhuǎn)錄水平[9]。上述研究表明BNP不僅在心衰患者升高,而且在只有心肌缺血、壞死,而無心衰時(shí)的患者也會升高,無心衰表現(xiàn)的冠心病患者檢測BNP有利于發(fā)現(xiàn)有心衰高風(fēng)險(xiǎn)的患者。研究表明BNP不僅反映心血管疾病危險(xiǎn)程度,而且也能反映其近遠(yuǎn)期預(yù)后,陳忠等[12]研究發(fā)現(xiàn)SAP發(fā)生心血管事件者的BNP高于未發(fā)生事件者;UAP者中發(fā)生心血管事件者的BNP亦高于未發(fā)生心血管事件者。Kragelund等[13]研究中平均隨訪9年,發(fā)現(xiàn)BNP高者冠心病病死率高于BNP低者。美國國立研究院臨床生化實(shí)踐指南提出,雖然BNP和NT-proBNP水平與多種因素相關(guān),但其對病死率的預(yù)測價(jià)值獨(dú)立于這些臨床危險(xiǎn)因素[7]。綜上所述,冠心病患者BNP水平升高可以間接的反映心肌缺血的程度和范圍和預(yù)示左室重構(gòu)和心衰的發(fā)生。本研究中,在UAP但無心衰的患者中NT-proBNP水平仍然升高,且cTnI與NT-proBNP呈正相關(guān),而已有研究表明cTn升高與冠狀動脈病變正相關(guān)[7],支持上述觀點(diǎn)。隨著研究的深入,cTnI和NT-proBNP將成為評價(jià)心功能、心肌缺血范圍及其嚴(yán)重程度、評估心血管疾病預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。BNP和NT-proBNP可以鑒別尚無收縮功能不全或心力衰竭表現(xiàn)但具有高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者,因此冠心病患者中NT-proBNP水平的檢測對已有心肌細(xì)胞壞死的,或心肌缺血、損傷但還未出現(xiàn)心衰的患者更為重要,以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、預(yù)防心衰發(fā)生從而降低死亡率，并可為臨床決策提供相關(guān)信息。

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