肺炎是老年人的常見病,也是死亡的重要原因。如何快速判斷老年肺炎患者病情,決定治療場所,保障治療的同時(shí)合理分配有限的醫(yī)療資源成為擺在急診醫(yī)師面前的難題。越來越多的國內(nèi)外學(xué)者提出了用生物學(xué)標(biāo)志物(D-二聚體、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等)作為病情評估的輔助指標(biāo)[1],但在≥80歲老年人群中的研究較少。本文回顧性分析了江蘇省老年醫(yī)院急診≥80歲老年肺炎患者臨床資料,旨在探討D-二聚體在老年肺炎患者病情評估中的價(jià)值,希望對急診醫(yī)生臨床工作有所幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月至2013年12月江蘇省老年醫(yī)院急診中心就診的≥80歲老年肺炎患者,共143例,男100例,女43例,年齡80～97歲,平均(84.0±3.7)歲。所有病例均經(jīng)過胸片X線或胸部CT檢查證實(shí),存在肺部炎癥改變。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查符合肺炎診斷[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):急診條件下不能排除急性肺栓塞、急性心肌梗死、急性腦卒中、活動(dòng)性結(jié)核及惡性腫瘤等疾病;嚴(yán)重肝臟疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血、外科手術(shù)、骨折及組織壞死等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行一般檢查、相關(guān)基礎(chǔ)疾病檢查及記錄。一般檢查包括: 性別、年齡、體溫、血壓、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)及主要癥狀; 評估與肺炎嚴(yán)重程度有關(guān)的基礎(chǔ)疾病狀況或相關(guān)危險(xiǎn)因素,主要包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不滿意的糖尿病、慢性心功能不全、腎功能不全、長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K等5項(xiàng)。抽取靜脈血分別進(jìn)行全血細(xì)胞分析、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)、電解質(zhì)、腎功能(尿素氮、肌酐)檢測。D-二聚體采用床旁即時(shí)檢測(point-of-care testing,POCT),快速免疫熒光法測定,儀器是美國 Alere公司 Triage 熒光免疫分析儀,測試板由Alere公司提供(敏感度100～5000 ng/ml,正常上限為600 ng/ml。)

1.3 分組 根據(jù)肺部影像學(xué)改變范圍分3組,單肺段肺炎組(病變僅限某一肺段),單肺葉肺炎組(同一肺葉多肺段感染),多肺葉肺炎組(不同肺葉多肺段感染)。老年肺炎病情嚴(yán)重程度與合并重要的基礎(chǔ)疾病有關(guān),根據(jù)合并癥情況分3組,多種基礎(chǔ)疾病組、1種基礎(chǔ)疾病、無基礎(chǔ)疾病組。各分組間性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析,并進(jìn)行兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部影像學(xué)改變不同范圍的3組肺炎患者D-二聚體檢測結(jié)果 D-二聚體水平隨炎癥范圍增大而增高,方差分析顯示D-二聚體水平多組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。兩兩比較顯示各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同肺部影像學(xué)改變組D-二聚體水平比較

注:與單肺段肺炎組比較,**P<0.01；與單肺葉肺炎組比較，△P<0.05

2.2 基礎(chǔ)合并癥情況及各組D-二聚體水平檢測結(jié)果 143例患者中有94例患者存在合并癥,占65.7%。慢性阻塞性肺疾病65例、血糖控制不滿意的糖尿病10例、慢性心功能不全29例、慢性腎功能不全12例、長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K21例,無以上合并癥者49例。結(jié)果顯示無合并癥組D-二聚體為(310.56±361.30) ng/ml,比有基礎(chǔ)合并癥患者D-二聚體(1226.78±1173.83) ng/ml顯著升高,t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨合并癥增加,D-二聚體水平也升高,方差分析顯示D-二聚體水平多組間比較有顯著差異(P<0.01)。同時(shí),兩兩比較顯示各組之間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同基礎(chǔ)合并癥患者D-二聚體水平比較

注:與無合并癥組比較,*P<0.05；與1種合并癥組比較，△P<0.05

3 討論

3.1 老年肺炎急診病情評估方法及現(xiàn)狀 肺炎是老年人急診的最常見疾病,對病情嚴(yán)重程度的評估以及預(yù)后預(yù)測是急診治療的重要始動(dòng)環(huán)節(jié),也是指導(dǎo)選擇治療策略的關(guān)鍵(是否需要入住ICU、抗菌藥物如何選擇等)。目前在急診通常采用CURB-65評分系統(tǒng)(C-意識(shí)障礙、U-尿素氮>7.0 mmol/L,R-呼吸>30次/min,B-血壓收縮壓(SBP)<90 mmHg或舒張壓(DBP)<60 mmHg,年齡>65歲)[3-4]進(jìn)行肺炎嚴(yán)重程度評估?！?0歲老年人常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病,血壓及血尿素氮這2個(gè)因素較難把握,使得 CURB-65評分系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中存在困難,另外,高齡老人常因多種原因不能配合胸部查體、影像學(xué)等檢查,如何快速簡單做出判斷,困擾著一線醫(yī)生。

3.2 D-二聚體水平與肺炎的關(guān)系 隨著急診POCT的開展,關(guān)于各種生物學(xué)標(biāo)志物的研究也越來越多。研究顯示炎癥過程與凝血通路的啟動(dòng)存在明顯相關(guān),可能的機(jī)制是感染發(fā)生時(shí)病原微生物通過直接侵害及其毒素和缺氧的作用,引起機(jī)體微血管損傷,多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放,可直接或間接激活凝血系統(tǒng)及干擾抗凝和纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致凝血機(jī)制的失常。D-二聚體作為凝血和纖溶異常的指標(biāo),其水平的高低可反映炎癥的輕重程度[5]。有研究表明,肺炎累及單葉或多葉者其D-二聚體水平較單肺段性肺炎明顯升高,說明D-二聚體水平同肺炎病變范圍密切相關(guān)[6]。我們在老年肺炎患者中也做了類似的對比,發(fā)現(xiàn)隨著肺炎病變波及范圍的擴(kuò)大,D-二聚體水平增高,說明D-二聚體水平的高低可反映感染的嚴(yán)重程度。

3.3 D-二聚體水平與基礎(chǔ)合并癥的關(guān)系 合并多種基礎(chǔ)疾病是高齡老年肺炎的特點(diǎn),也是導(dǎo)致病情加重的重要因素[7]。影響肺炎病情嚴(yán)重程度最常見的基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不滿意的糖尿病、慢性心功能不全、腎功能不全、長期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K等。這些基礎(chǔ)疾病某種程度上也可以表現(xiàn)為D-二聚體水平增高。本研究根據(jù)這5種合并癥存在情況分組對比D-二聚體水平,結(jié)果有基礎(chǔ)疾病的2組明顯高于無基礎(chǔ)疾病組,且合并多種疾病組與單種組間亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 D-二聚體水平在≥80歲老年肺炎病情評估中的作用 ≥80歲老人往往缺乏高熱、劇烈咳嗽、咳痰、外周血白細(xì)胞明顯增高等常見肺部炎癥表現(xiàn)[7],其病情嚴(yán)重程度很難直接通過臨床表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來判斷,這使得肺部影像學(xué)改變范圍以及基礎(chǔ)病或高危因素在老年肺炎患者的病情嚴(yán)重程度評估中的作用尤其重要。我們的研究顯示老年肺炎患者病情嚴(yán)重者,D-二聚體水平增高。國內(nèi)外均有報(bào)道D-二聚體是肺炎預(yù)后的重要影響因素,可作為預(yù)測肺炎預(yù)后的指標(biāo)[8-9]。我們對研究病例中D-二聚體水平>2000 ng/ml的21例患者做了3月的隨訪,死亡6例,提示D-二聚體水平明顯升高可能是預(yù)后差的表現(xiàn),其確切的預(yù)測作用有待大樣本前瞻性的隨機(jī)、對照研究證實(shí)。

總之,≥80歲老年肺炎患者D-二聚體水平與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),可將其作為病情評估的輔助指標(biāo)。建議急診工作中對高齡老年肺炎患者,條件允許的情況下,可常規(guī)檢測D-二聚體,幫助急診醫(yī)生判斷病情,做出合理處置方案。

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