薛大東，皮 星

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系，重慶400038；2.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院，四川成都610074）

·醫(yī)學(xué)教育·

隨著醫(yī)療改革（簡(jiǎn)稱醫(yī)改）的推進(jìn)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）逐步實(shí)現(xiàn)了全覆蓋、全統(tǒng)籌，開始進(jìn)入了全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保資金收入日益成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)費(fèi)來源，也成為財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹饕绞街弧Ｓ纱?，如何約束住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理開支，使百姓的“救命錢”發(fā)揮最大效益，使醫(yī)保制度保持可持續(xù)性，便成了進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代后不得不思考的問題。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革被認(rèn)為是約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的一個(gè)重要切入點(diǎn)［1］。那么，如何認(rèn)識(shí)這一改革在全民醫(yī)保時(shí)代的重要地位？在醫(yī)保支付方式的設(shè)計(jì)和改革中應(yīng)注重哪些關(guān)鍵要素？本文對(duì)此進(jìn)行了一些思考。

1 醫(yī)保支付方式改革的必要性

1.1 醫(yī)保支付方式 醫(yī)保支付方式主要是指醫(yī)療費(fèi)用按何種單位進(jìn)行計(jì)量和支付。這些計(jì)量單位一般包括按服務(wù)項(xiàng)目、病種（DRGs）、住院人次、患者人頭等。醫(yī)療費(fèi)用是價(jià)格與數(shù)量之積，費(fèi)用總是和具體的計(jì)量單位聯(lián)系起來的。由于不同計(jì)量單位之間的比例關(guān)系并不是固定的，所以不同的醫(yī)保支付方式設(shè)計(jì)將帶來不同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)效果和行為激勵(lì)，進(jìn)而帶來不同的費(fèi)用結(jié)果［2］。

1.2 現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)支付方式 現(xiàn)行按醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目付費(fèi)是最為傳統(tǒng)的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)供方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，完全由支付方來承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)供方有動(dòng)力多開藥、開貴藥、做不必要檢查，以增加服務(wù)項(xiàng)目獲得收費(fèi)的增長(zhǎng)［3］。當(dāng)醫(yī)保支出占比較低、個(gè)人承擔(dān)主要醫(yī)療費(fèi)用支出的情況下，患者個(gè)人有控制開支的內(nèi)在激勵(lì)，這客觀上能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到一定約束作用；但當(dāng)醫(yī)保開支占比日益擴(kuò)大的情況下，患者個(gè)人控制醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)大大弱化，甚至存在與醫(yī)療服務(wù)供方合謀騙保的可能性，這必將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)保資金迅速枯竭。因此，傳統(tǒng)的單純按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，已不適用于全民醫(yī)保時(shí)代的費(fèi)用支付，必須改革。

1.3 醫(yī)保支付方式改革的目的 改革醫(yī)保支付方式就是希望通過改變價(jià)格的支付單位，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的錯(cuò)誤激勵(lì)，從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。這一改革的實(shí)質(zhì)是通過需方改革倒逼供方改革，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。惟其如此，醫(yī)保制度才可持續(xù)。

2 醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵要素

2.1 風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān) 在醫(yī)療服務(wù)交易中，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的大小在事前往往是不確定的，這中間既有不可控的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的耗費(fèi)，也有醫(yī)療服務(wù)方因謀利動(dòng)機(jī)而可能產(chǎn)生的費(fèi)用。通過支付方式改革，應(yīng)該使醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在患者或支付方和醫(yī)院之間得到合理分擔(dān)，使醫(yī)院在獲得正常經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，有激勵(lì)主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的上升。從最小的計(jì)量單位“服務(wù)項(xiàng)目”，到最大的計(jì)量單位“患者人頭”，支付方式的計(jì)量單位越小，支付方監(jiān)控?cái)?shù)量變化的任務(wù)便越艱巨，醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越小。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式下，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)服務(wù)項(xiàng)目增減變化帶來的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，完全沒有控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。反之，在按人頭付費(fèi)的支付方式下，所有醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)全部都由醫(yī)療服務(wù)方來承擔(dān)，有激勵(lì)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用［4］。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很大規(guī)模、能聚集數(shù)量足夠多的患者的情況下，人群的疾病譜及其費(fèi)用的分布情況在大數(shù)定理的作用下是非常穩(wěn)定的，此時(shí)按人頭付費(fèi)就是較好的方式。然而如果不滿足上述條件，或者面對(duì)過多不確定性很強(qiáng)的疑難重癥病例，而按人頭付費(fèi)的支付方式將使醫(yī)院承擔(dān)過大風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其經(jīng)營(yíng)難以為繼?？梢?，醫(yī)保支付方式改革不應(yīng)尋求依賴某一種單獨(dú)的支付方式，而應(yīng)根據(jù)實(shí)際條件，綜合應(yīng)用多種支付方式，使醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)保支付方與醫(yī)療服務(wù)方之間得到合理分擔(dān)［5］。

2.2 質(zhì)量的監(jiān)控 在改革醫(yī)保支付方式時(shí)必須考慮對(duì)質(zhì)量的監(jiān)控。控制醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)保支付方式改革的當(dāng)然目標(biāo)，然而任何服務(wù)和產(chǎn)品都是由數(shù)量和質(zhì)量組成的統(tǒng)一體，質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)而言更是關(guān)鍵。因此，醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)必然是在既定質(zhì)量下盡可能減少費(fèi)用，或在費(fèi)用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質(zhì)量，即保證并提高醫(yī)療服務(wù)的“性價(jià)比”。任何控制醫(yī)療費(fèi)用的辦法都不能以降低質(zhì)量為代價(jià)，否則就只是單純的費(fèi)用控制，遠(yuǎn)離了改革目標(biāo)［6］。所以，支付方式改革不僅要著眼于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制，而且還要將最終支付的費(fèi)用水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，形成類似于績(jī)效工資的制度；同時(shí)，建立質(zhì)量責(zé)任追究制度，有獎(jiǎng)有罰，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)方保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到合理水平，使醫(yī)療人員有動(dòng)力在提升技術(shù)、降低消耗方面下工夫。從而使質(zhì)量監(jiān)控成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)。

2.3 價(jià)格水平的確定 在支付方式改革中更為基礎(chǔ)的問題是，各個(gè)支付單位的具體價(jià)格應(yīng)如何確定。一直以來，中國(guó)醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)都存在扭曲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期嚴(yán)重低于其應(yīng)有價(jià)值，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過藥品收入進(jìn)行補(bǔ)償，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”［7］。如果不從根本上解決問題，既不能消除價(jià)格扭曲帶來的一系列弊病，也無法使醫(yī)保支付方式改革順利進(jìn)行。因此，醫(yī)保支付方式改革必須與醫(yī)療價(jià)格調(diào)整相結(jié)合，建立起合理的醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，合理的價(jià)格形成機(jī)制一定是基于競(jìng)爭(zhēng)的、能反映供求關(guān)系的市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制。為此，必須打破各種行政限制，賦予醫(yī)院調(diào)價(jià)權(quán)，并強(qiáng)化醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)則代表參保者的利益，與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判醫(yī)藥服務(wù)的購(gòu)買價(jià)格和購(gòu)買范圍。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)取更多的醫(yī)保支付，從而提高其工作人員的待遇，并實(shí)現(xiàn)發(fā)展壯大。在此基礎(chǔ)上才能可靠、合理的確定各支付單位的價(jià)格水平。

3 醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)實(shí)路徑

3.1 逐步減少現(xiàn)行的按實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目付費(fèi)的方式，大力推動(dòng)打包式支付方式 打包式支付方式，包括按病種、按住院人次、按患者人頭等多種方式。各國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)基本上都在探尋各種付費(fèi)方式的組合，至少部分替代原來盛行的按項(xiàng)目付費(fèi)。為控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的不合理增加，可以考慮實(shí)行雙重支付單位并存的混合方式，即用一個(gè)較小的支付單位來及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)用一個(gè)較大的（打包式）支付單位進(jìn)行年度結(jié)算［8］。比如，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)支付，同時(shí)考慮當(dāng)?shù)氐木用窦膊∽V，以及各醫(yī)院自身專業(yè)特點(diǎn)等因素，對(duì)醫(yī)院制訂年均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)及時(shí)支付的年均住院人次費(fèi)用總和超過預(yù)定目標(biāo)時(shí)，醫(yī)院下一年的支付水平將會(huì)下降，反之則會(huì)提高。這使得醫(yī)療服務(wù)方最終分擔(dān)了一定的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，防止其過度治療。這種混合性支付方式的好處在于：（1）有利于激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)方主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)；（2）住院人次費(fèi)用的估算和監(jiān)控在技術(shù)上困難相對(duì)較低［9］；（3）由于部分保留了現(xiàn)行的按項(xiàng)目支付方式，現(xiàn)有的支付系統(tǒng)仍然可用，不需要完全推倒重來。

3.2 在選擇合適的支付方式基礎(chǔ)上，將預(yù)付制與獎(jiǎng)懲制結(jié)合以控制服務(wù)質(zhì)量 為了對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行控制，應(yīng)保留部分醫(yī)療費(fèi)用（比如15%）作為獎(jiǎng)懲，以形成正確的激勵(lì)?？上韧ㄟ^預(yù)算訂立指標(biāo)，支付預(yù)付總額之后，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際情況由醫(yī)保支付方進(jìn)行不定期核查，分月或分年結(jié)算獎(jiǎng)懲部分的費(fèi)用。比如，外科的獎(jiǎng)金可以考核總手術(shù)人數(shù)，以及主要手術(shù)人數(shù)等指標(biāo)；內(nèi)科可以考核總出院人數(shù)與主要疾病出院人數(shù)等指標(biāo)。通過改革，把診療效果納入進(jìn)來，誰給患者看病又好又快，誰的收入就高，否則就低。

3.3 價(jià)格水平的確定應(yīng)在承認(rèn)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格形成機(jī)制 承認(rèn)現(xiàn)狀，是指默認(rèn)過去按項(xiàng)目收費(fèi)模式下的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際收費(fèi)是合理和必要的，對(duì)當(dāng)前看似不合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和費(fèi)用水平均暫不作調(diào)整，計(jì)算出過去患者就醫(yī)或住院的平均費(fèi)用，據(jù)此平均價(jià)確定基礎(chǔ)價(jià)格。原因是，當(dāng)前過度醫(yī)療的扭曲狀況，往往源于很多必選的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)過低，為了維持收支平衡和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的本身價(jià)值，醫(yī)生不得不給患者多開一些不必要的但有利潤(rùn)的藥品或檢查。所以，當(dāng)前看似過高的藥費(fèi)、檢查費(fèi)可能正是補(bǔ)償過低診療費(fèi)的一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的指示器。實(shí)際上，各大醫(yī)院的總體花費(fèi)高低在患者心中一般是比較明確的，這種費(fèi)用差異基本是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，能夠近似反映不同醫(yī)院的質(zhì)量差異。如果武斷的砍掉這一部分費(fèi)用，將無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價(jià)值，改革必將受到醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)大阻力，而這種扭曲的低收入也必將通過其他不易監(jiān)控的渠道來予以彌補(bǔ)，結(jié)果反而達(dá)不到改革的初衷。所以，尊重歷史、承認(rèn)現(xiàn)狀是必要的，來自各方的阻力也會(huì)最小。在建立了這樣一套基礎(chǔ)價(jià)格之后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。事實(shí)上，醫(yī)院之間始終都存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)，問題主要在于醫(yī)院缺乏自主定價(jià)的權(quán)力，不得不在服務(wù)收費(fèi)之外，通過大處方、大檢查等實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的收入。因此，今后改革應(yīng)賦予醫(yī)院方定期根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)自主調(diào)整診療價(jià)格的權(quán)力。而支付方則可以根據(jù)醫(yī)院方提供的報(bào)價(jià)，與之進(jìn)行談判，共同決定最終的執(zhí)行價(jià)格和保險(xiǎn)覆蓋范圍［10］。所有結(jié)果應(yīng)對(duì)醫(yī)保參保人員公示，使其擁有充分信息來決定選擇到何家醫(yī)院接受治療，讓醫(yī)保資金跟隨患者的選擇成為這些醫(yī)院的收入，促進(jìn)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，必然會(huì)產(chǎn)生牽一發(fā)而動(dòng)全身的后續(xù)效應(yīng)。為此，在改革的陣痛期，對(duì)于醫(yī)院接收重癥患者造成的超支費(fèi)用、強(qiáng)化管理帶來的運(yùn)行成本等，政府的財(cái)政補(bǔ)償必須跟進(jìn)。只有各項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)、形成合力，改革的成效才會(huì)最終得以顯現(xiàn)。

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