宋燕，寧永忠，徐麗

·個(gè)案報(bào)道·

非脫羧勒克菌導(dǎo)致透析相關(guān)腹膜炎1例報(bào)道

宋燕，寧永忠，徐麗

非脫羧勒克菌；腹膜透析；藥物耐受性

1 病例報(bào)告

患者，女，漢族，74歲，患Ⅱ型糖尿病20余年，同時(shí)伴糖尿病腎病、腎性高血壓及冠狀動脈性心臟病。2006年診斷患有尿毒癥后，每周接受2次腹膜透析。患者因腹痛于2013年10月3日入北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，入院診斷為腹膜炎，并行腹透液常規(guī)檢查，給予患者萬古霉素和頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)治療。腹透液常規(guī)檢查結(jié)果：腹透液黃色混濁，李凡他試驗(yàn)（Rivalta's）反應(yīng)陽性，細(xì)胞總數(shù)6880個(gè)/μl，白細(xì)胞數(shù)3520個(gè)/μl，其中多核細(xì)胞占80%，單個(gè)核細(xì)胞占20%。10月9日患者進(jìn)行第2次腹透液常規(guī)檢查結(jié)果為：腹透液無色清亮，Rivalta's反應(yīng)陰性，細(xì)胞總數(shù)320個(gè)/μl，白細(xì)胞數(shù)122個(gè)/μl，其中多核細(xì)胞占49%，單個(gè)核細(xì)胞占51%。10月9日腹透液培養(yǎng)結(jié)果為非脫羧勒克菌，患者自述癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，故停用萬古霉素和頭孢他啶，改用亞胺培南靶向治療4 d。10月12日，患者第3次腹透液常規(guī)檢查結(jié)果為：腹透液無色清亮，Rivalta's反應(yīng)陰性，細(xì)胞總數(shù)102個(gè)/μl，白細(xì)胞數(shù)40個(gè)/μl?；颊吒雇窗Y狀消失出院。

細(xì)菌學(xué)檢查：腹透液增菌培養(yǎng)12.5 h后，有氧瓶和無氧瓶報(bào)警。將培養(yǎng)液傳代接種在羊血瓊脂和中國藍(lán)瓊脂培養(yǎng)基。24 h后，血平皿上長出灰色菌落，中國藍(lán)培養(yǎng)皿上菌落呈紅色（不發(fā)酵乳糖），麥康凱培養(yǎng)皿上菌落呈粉色，木糖賴氨酸脫氧膽酸鈉培養(yǎng)基（XLD）上菌落為黃色，SS培養(yǎng)皿上菌落中心淡粉色，周邊黃色。菌落個(gè)體均較大，呈圓形、凸起、濕潤且邊緣整齊，有弱黃色色素。半固體培養(yǎng)基上顯示該菌動力陽性。涂片革蘭染色為陰性桿菌。VITEK 2儀器（法國生物梅里埃公司）鑒定卡（VITEK 2GN testkit，批號241168940）鑒定結(jié)果為非脫梭勒克菌（重復(fù)3次均肯定為非脫羧勒克菌：鑒定百分比81.77%～99.00%）。

抗微生物藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)：該菌對哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和丁胺卡那霉素敏感；對呋喃妥因、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢他啶、氨曲南、氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑均耐藥。

2 討論

勒克菌（Leclercia）屬是為了紀(jì)念法國細(xì)菌學(xué)家H.Leclerc在腸道細(xì)菌學(xué)方面的貢獻(xiàn)而命名。1962年H.Leclerc從水中分離出該菌，并首次將其命名為Escherichiaadecarboxylata，1986年KazumichiTamura重新命名該菌為非脫羧勒克菌（Leclercia adecarboxylata）[1-2]。非脫羧勒克菌革蘭染色陰性，動力陽性。我國多次從臨床標(biāo)本中分離出該菌。1992年蔡妙英等[3]在國內(nèi)首次報(bào)道從3例腹瀉患者的糞便標(biāo)本中分離出非脫羧勒克菌，隨后又有報(bào)道從多種疾病患者的痰[4-5]、血液[6]或分泌物[7]中分離出該菌。2004年杜強(qiáng)和錢紅[8]從真空包裝食品中分離出非脫羧勒克菌，食用者曾出現(xiàn)腹瀉及嘔吐等癥狀，但均治愈出院。2007年劉小平等[6]在1例因輸液（燈盞細(xì)辛）導(dǎo)致的膿毒癥患者血液中分離出非脫羧勒克菌，停用燈盞細(xì)辛并給予地塞米松等治療后患者癥狀減輕出院。國外也有報(bào)道曾從患者的血液、引流液或膽汁等多種標(biāo)本中分離出該菌[9-12]。Hess等[11]對18例非脫羧勒克菌感染者進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，12例為免疫力低下者，多例伴其他細(xì)菌感染。因此有學(xué)者認(rèn)為非脫羧勒克菌是一種條件致病菌，免疫功能低下或伴其他微生物感染者易感。

本例患者長期接受腹膜透析，因腹痛入院診斷為腹膜炎，并進(jìn)行腹透液常規(guī)檢查和腹透液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，VITEK 2儀器鑒定卡鑒定結(jié)果均證實(shí)為非脫梭勒克菌。該分離株對多種β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，和文獻(xiàn)報(bào)道不同[13]。患者入院后曾用萬古霉素和頭孢他啶治療，但未覺癥狀明顯減輕。腹透液中培養(yǎng)出非脫羧勒克菌，藥敏結(jié)果提示其對頭孢他啶耐藥，選用敏感的亞胺培南治療后徹底好轉(zhuǎn)。

英文文獻(xiàn)報(bào)道的最早5例腹透液檢出非脫羧勒克菌的患者中，3例長期接受腹膜透析，1例為正在接受化療的肝癌患者[14]，我國臺灣也報(bào)道過1例[15]。另有文獻(xiàn)報(bào)道因血液透析插管導(dǎo)致的感染[16]。因H.Leclerc曾在水和環(huán)境中檢測到非脫羧勒克菌，因此推測此3例腹膜透析患者為通過透析管感染，經(jīng)治療后患者癥狀消失并出院。1例肝癌患者為自發(fā)感染，患者因多器官功能衰竭死亡。本例長期接受腹膜透析，通過透析管感染該菌后導(dǎo)致腹膜炎，經(jīng)治療后癥狀消失出院。綜上所述，免疫功能低下者或伴其他微生物感染者易被感染，但只要對癥抗菌治療，不易產(chǎn)生嚴(yán)重后果。有報(bào)道該菌除能引起散發(fā)感染外，還能引起食物中毒，出現(xiàn)感染聚集性事件[17-18]，希望能引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的重視。

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（2014-05-07收稿 2014-07-09修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

R459.51；R51

A

1007-8134(2014)06-0367-02

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寧永忠，E-mail:nyzvi@sohu.com