康文，汪春付，孫永濤

·導(dǎo)向與述評(píng)·

實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的策略和挑戰(zhàn)

康文，汪春付，孫永濤

HIV可潛伏感染形成病毒儲(chǔ)存庫(kù)。聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療能有效抑制病毒復(fù)制，但無(wú)法徹底清除病毒，且患者須終生服藥，由此帶來(lái)許多不良反應(yīng)，并對(duì)世界衛(wèi)生體系帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。通過(guò)特殊的治療手段可實(shí)現(xiàn)即使中斷抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療也能長(zhǎng)期維持HIVRNA檢測(cè)不到、機(jī)體免疫功能正常的治療后控制狀態(tài)，即HIV功能性治愈，這是治療HIV感染的下一個(gè)可及的目標(biāo)。研究人員正在探索包括激活病毒儲(chǔ)存庫(kù)、早期治療、基因治療和免疫治療在內(nèi)的多種策略，以期實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈。當(dāng)前研究既取得一定進(jìn)展也面臨諸多挑戰(zhàn)，未來(lái)仍需多種策略的聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的目標(biāo)。

獲得性免疫缺陷綜合征；HIV；治療學(xué)

曾幾何時(shí)，HIV/AIDS是令人談虎色變的世紀(jì)頑疾。然而，1996年聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（combined antiretroviral therapy,cART）的問(wèn)世，幾乎從根本上改變了HIV/AIDS的疾病進(jìn)程，極大降低了HIV/AIDS的發(fā)病率和病死率，顯著延長(zhǎng)了患者壽命，甚至減少了HIV的傳播[1]?？梢哉f(shuō)cART是HIV/ AIDS治療史上的第一次革命，具有劃時(shí)代的意義。盡管cART幾乎可以長(zhǎng)期高效地抑制體內(nèi)對(duì)藥物敏感的病毒株，重建機(jī)體的免疫功能，但其仍不能使免疫功能完全恢復(fù)正常，不能阻止其他非AIDS疾病如非AIDS性腫瘤、心血管疾病和神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂等的發(fā)生[1]。更重要的是，絕大部分ART藥物僅對(duì)復(fù)制中的病毒有效，而HIV可以前病毒DNA形式整合入受感染的長(zhǎng)壽的中央記憶型T細(xì)胞的染色體，并使受染細(xì)胞進(jìn)入靜息狀態(tài)，從而潛伏下來(lái)形成穩(wěn)定的病毒儲(chǔ)存庫(kù)，導(dǎo)致cART無(wú)法徹底清除病毒[1-2]。一旦cART中斷，病毒儲(chǔ)存庫(kù)中的前病毒再度活躍復(fù)制，幾乎所有患者血漿HIV RNA都會(huì)反彈至治療前水平[3]，因此cART對(duì)患者意味著終生服藥。截至2012年底，全球有35 200 000例HIV感染者[4]，這意味著有如此龐大的人群正在或即將終生接受ART，這無(wú)疑對(duì)全社會(huì)和各國(guó)的公共衛(wèi)生體系是沉重的負(fù)擔(dān)。因此，我們有必要尋找終生cART以外的其他替代療法，更進(jìn)一步來(lái)講，是開(kāi)始HIV/AIDS治療的第2次革命—HIV的“治愈”。

近年來(lái)，關(guān)于HIV“治愈”的報(bào)道（“柏林病人”、“密西西比嬰兒”和法國(guó)VISCONTI隊(duì)列的14例患者在ART中斷后血漿病毒載量仍檢測(cè)不到）引起了廣泛關(guān)注[5-8]，這說(shuō)明至少在某些個(gè)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)HIV“治愈”是可能的，同時(shí)也鼓舞了研究人員對(duì)治愈HIV感染的信心。那么，什么才是HIV“治愈”？對(duì)大多數(shù)感染性疾病而言，治愈意味著徹底根除體內(nèi)的病原體，然而對(duì)HIV來(lái)說(shuō)，治愈可分為“根治（eradication）”和“功能性治愈（functional cure）”。根治意味著通過(guò)治療清除了體內(nèi)包括病毒儲(chǔ)存庫(kù)在內(nèi)的全部病毒，當(dāng)cART中斷后HIV感染也不會(huì)復(fù)發(fā)。而功能性治愈是一種治療后病情持續(xù)緩解的狀態(tài)，即通過(guò)有限的治療長(zhǎng)期、最大限度地抑制HIV復(fù)制，雖不能完全清除病毒儲(chǔ)存庫(kù)，但是可將其有效減少到可控的程度，同時(shí)重建機(jī)體的免疫功能，使其足以控制殘留的潛伏的病毒儲(chǔ)存庫(kù)，表現(xiàn)為患者即使中斷cART后雖仍可檢測(cè)到HIV DNA，但不出現(xiàn)血漿HIV RNA反彈，且機(jī)體免疫功能長(zhǎng)期維持正常。實(shí)現(xiàn)HIV的根治尚為時(shí)過(guò)早，因?yàn)楝F(xiàn)有cART方案甚至是強(qiáng)化ART方案均不能徹底清除分布在外周血、腸道淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官中的潛伏病毒，以及潛伏在靜息CD4+T細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和星狀細(xì)胞等中仍具有復(fù)制能力的病毒[1,9-11]。曾經(jīng)一度認(rèn)為惟一1例實(shí)現(xiàn)根治的是Timothy Brown（即“柏林病人”），該患者因急性髓性白血病接受了造血干細(xì)胞移植，而造血干細(xì)胞供體恰恰攜帶對(duì)HIV具有天然抵抗力的突變的CCR5純合子基因（CCR5△32/△32），患者中斷ART后體內(nèi)HIV RNA一直保持陰性[6-8]。但近期報(bào)道表明該患者直腸活體組織檢查樣本中又可檢測(cè)到極低水平的HIV DNA[8]，說(shuō)明其仍是功能性治愈。因此，實(shí)現(xiàn)功能性治愈是近期內(nèi)可及的目標(biāo)，這不僅可限制病毒復(fù)發(fā)，也可降低HIV傳播的幾率。

另一例功能性治愈的“密西西比嬰兒”雖然在停藥后第27個(gè)月出現(xiàn)血漿HIV RNA反彈，但這并不意味著HIV功能性治愈的前途黯淡無(wú)光，這恰恰說(shuō)明實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈依然面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，任重而道遠(yuǎn)，而且這些病例依然向科學(xué)家提供了許多關(guān)于控制HIV儲(chǔ)存庫(kù)的至關(guān)重要的線索，并啟示了實(shí)現(xiàn)功能性治愈的諸多策略。目前國(guó)際上已啟動(dòng)了15項(xiàng)以上的關(guān)于HIV功能性治愈方面的臨床研究項(xiàng)目[12]。這些研究大體上可以分為以下幾類：“kick and kill”策略、早期治療策略、CCR5Δ32基因敲除策略和免疫治療策略。

1 “趕盡殺絕”（kick and kill）策略

該策略包括兩步：首先使用刺激基因表達(dá)的藥物來(lái)激活靜息CD4+T細(xì)胞，使其中潛伏的HIV活化并合成HIVRNA。隨后，一旦這些細(xì)胞被活化，理論上它將轉(zhuǎn)變?yōu)槎堂男?yīng)性細(xì)胞并最終死亡，只要ART仍足以抑制新產(chǎn)生的HIV RNA，就有望耗竭這些HIV儲(chǔ)存庫(kù)。如果儲(chǔ)存庫(kù)被耗竭或足夠小，且機(jī)體的免疫系統(tǒng)足以控制HIV，即可實(shí)現(xiàn)功能性治愈。

關(guān)于如何活化病毒儲(chǔ)存庫(kù)，目前值得關(guān)注的是組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitors,HDACi）。組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase,HDAC）通過(guò)組蛋白的去乙?；?，使DNA更緊地纏繞在組蛋白上，導(dǎo)致這些DNA不易被轉(zhuǎn)錄，從而維持HIV的潛伏狀態(tài)。HDACi可以打開(kāi)染色質(zhì)，使?jié)摲腍IV前病毒更易于被轉(zhuǎn)錄。一些已用于抗腫瘤治療的HDACi正嘗試來(lái)激活HIV病毒儲(chǔ)存庫(kù)，其中包括伏立諾他（vorinostat,SAHA或VOR）、帕比司他（panobinostat,PNB）和羅米地辛（romidepsin,RMD）等[13-15]。現(xiàn)已證實(shí)單劑SAHA可使靜息CD4+T細(xì)胞中的HIVRNA轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)4.8倍[13]。一項(xiàng)5例加用SAHA的臨床試驗(yàn)（每周連用3 d，停4 d，共給藥8周）在用藥初期出現(xiàn)細(xì)胞相關(guān)的HIV RNA升高，然而在后期這種激活效應(yīng)卻明顯減弱，這可能與當(dāng)前SAHA給藥方案導(dǎo)致了藥物不應(yīng)期的產(chǎn)生有關(guān)[16]。然而也有對(duì)SAHA激活HIV潛伏感染的臨床價(jià)值的爭(zhēng)議存在。有研究發(fā)現(xiàn)SAHA的臨床劑量?jī)H能激活0.079%靜息CD4+T細(xì)胞中的HIV前病毒，尚不能達(dá)到充分激活HIV儲(chǔ)存庫(kù)的目的[17]。而且SAHA僅能增強(qiáng)前病毒的轉(zhuǎn)錄，而不能增強(qiáng)RNA的翻譯和病毒蛋白的表達(dá)，這阻礙了完整新病毒的產(chǎn)生和細(xì)胞病變的形成，不利于清除激活的感染細(xì)胞[2]。這也提示我們須發(fā)現(xiàn)更強(qiáng)有效的藥物或聯(lián)合其他方法以更有效地激活病毒儲(chǔ)存庫(kù)。

PNB體外顯示出10倍于SAHA的激活效果[14]。丹麥的CLEAR試驗(yàn)（NCT01680094）對(duì)15例長(zhǎng)期接受cART的HIV感染者聯(lián)合12劑PNB（20mg，3次/周，隔周1次給藥，共8周）以觀察其安全性以及對(duì)病毒儲(chǔ)存庫(kù)的激活能力，結(jié)果顯示在首次服藥后，有60%的受試者可在外周血中檢測(cè)到低水平的HIV RNA，僅有1例始終未檢測(cè)到HIV RNA[18]。在PNB治療期間細(xì)胞相關(guān)的未剪接HIV RNA（cell-associated unspliced HIV RNA，CA-US RNA）較基線顯著升高，最高升幅的中位值達(dá)3.5倍，在治療結(jié)束后4周CA-USRNA仍維持升高的狀態(tài)[19]。另一項(xiàng)候選藥物RMD的離體試驗(yàn)顯示其較SAHA和PNB有更強(qiáng)的激活潛伏HIV RNA的作用，激活作用更持久，且與持續(xù)抑制的HDAC活性相關(guān)[15]。因此RMD可能比SAHA具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值，一項(xiàng)評(píng)價(jià)HIV-1感染者在cART基礎(chǔ)上聯(lián)合單劑RMD對(duì)HIV儲(chǔ)存庫(kù)激活效果的臨床試驗(yàn)（NCT01933594）正在進(jìn)行中。Ⅱ類HDAC（HDAC4）抑制劑也初步顯示出較佳的激活整合的外源基因的效果，且具有更低的細(xì)胞毒性[20]，其體內(nèi)效果有待評(píng)估。

除了HDACi，研究人員也在嘗試其他激活病毒儲(chǔ)存庫(kù)的方法。白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-2、抗-T細(xì)胞CD3單抗和IL-7等曾先后用于激活T細(xì)胞的研究，但因其不良反應(yīng)嚴(yán)重及不能降低HIV病毒儲(chǔ)存庫(kù)，不具有臨床應(yīng)用價(jià)值。β-連接素抑制劑C-82能促進(jìn)HIV感染的長(zhǎng)壽記憶型T干細(xì)胞分化為短壽效應(yīng)性CD4+T細(xì)胞，能降低這部分所占比例較小但難以被激活的HIV儲(chǔ)存庫(kù)[21]，但其實(shí)際效果須體內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。

第二步是清除被激活的感染細(xì)胞。最初認(rèn)為機(jī)體的免疫系統(tǒng)可自發(fā)識(shí)別并進(jìn)行清除，但有研究表明接受ART的個(gè)體CD8+T細(xì)胞不能有效清除SAHA激活的HIV感染CD4+T細(xì)胞，這些CD8+T細(xì)胞在Gag持續(xù)刺激后才可清除HIV感染的CD4+T細(xì)胞[22]。這表明通過(guò)ART重建的機(jī)體免疫系統(tǒng)尚不能有效清除被激活的細(xì)胞，須通過(guò)聯(lián)合增強(qiáng)機(jī)體HIV特異性免疫應(yīng)答或免疫毒素的方法來(lái)增強(qiáng)對(duì)HIV儲(chǔ)存庫(kù)的清除效果[23]。例如，有研究使用能結(jié)合HIV-1 Env的免疫毒素3B3-PE38（結(jié)合了細(xì)胞毒素PE38的廣譜中和抗體3B3）來(lái)靶向性識(shí)別并殺傷被活化的HIV感染的細(xì)胞，小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合3B3-PE38較單獨(dú)ART可降低組織中HIV RNA達(dá)3.2 log10[24]。另一項(xiàng)RMD聯(lián)合治療性疫苗Vacc-4x的臨床試驗(yàn)（NCT020921-16）也在進(jìn)行中。該項(xiàng)目嘗試先通過(guò)RMD激活潛伏感染的HIV，再通過(guò)治療性疫苗Vacc-4x增強(qiáng)機(jī)體對(duì)病毒的免疫應(yīng)答，以識(shí)別并清除活化的細(xì)胞。

總之，“趕盡殺絕”這一策略的核心就是盡可能地將潛伏的HIV趕出來(lái)并殺滅，如何充分地活化機(jī)體內(nèi)全部的病毒儲(chǔ)存庫(kù)，如何更有效地殺滅被活化的細(xì)胞，是未來(lái)研究值得關(guān)注的熱點(diǎn)。以SAHA為代表的HDACi在體外實(shí)驗(yàn)中均顯示出對(duì)潛伏HIV程度不等的激活效果，一些正在進(jìn)行的臨床研究項(xiàng)目?jī)H對(duì)其激活HIV儲(chǔ)存庫(kù)的效果進(jìn)行初步評(píng)估，但未獲得十分令人滿意的結(jié)果，這可能與各研究所采用的HDACi給藥頻率不當(dāng)和療程不足有關(guān)。同時(shí)，使用HDACi激活病毒儲(chǔ)存庫(kù)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估健康CD4+T細(xì)胞被活化的HIV繼發(fā)感染問(wèn)題，因?yàn)橐延醒芯勘砻鳎F(xiàn)有療效欠佳的SAHA給藥方案增強(qiáng)了未感染的CD4+T細(xì)胞對(duì)HIV的易感性，甚至可能有助于再次建立新的病毒儲(chǔ)存庫(kù)[25]。因此未來(lái)須要進(jìn)一步優(yōu)化HDACi的給藥頻率和療程，并聯(lián)合其他免疫治療措施，以期實(shí)現(xiàn)功能性治愈的目標(biāo)。

2 早期治療策略

“密西西比嬰兒”和法國(guó)VISCONTI隊(duì)列的結(jié)果提示，在HIV原發(fā)感染的早期啟動(dòng)cART的治療策略有可能實(shí)現(xiàn)功能性治愈?！懊芪魑鞅葖雰骸钡哪赣H為HIV感染者，但未行母嬰阻斷，該嬰兒出生后檢測(cè)HIV RNA及HIV DNA均陽(yáng)性，出生后30 h便接受了cART治療，于18月齡時(shí)中斷ART。患兒30月齡時(shí)復(fù)查外周血HIV RNA和外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)HIV DNA均檢測(cè)不到，CD4+/CD3+比例維持在40%以上，HIV特異性抗體陰性[5]。該患兒的成功治療證明早期治療尤其在嬰幼兒時(shí)期，可能是實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的方法。最近，加拿大研究人員對(duì)136例HIV感染的母親所生的新生兒在出生72 h內(nèi)啟動(dòng)cART。136例中有12例（8.8%）為垂直感染，其中有4例實(shí)現(xiàn)了持續(xù)病毒學(xué)抑制，其HIV抗體、HIV-1特異性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答（Nef,Gag）和超敏病毒載量檢測(cè)均為陰性。富集的CD4+T細(xì)胞中未檢出HIV DNA，但可檢出HIV RNA。CD4+T細(xì)胞［（5.4～8.0）×106CD4+T細(xì)胞］在促有絲分裂刺激之后也未檢測(cè)到病毒相關(guān)的HIV RNA，但2例中有1例患兒通過(guò)更高數(shù)量細(xì)胞的定量共同培養(yǎng)檢測(cè)到有復(fù)制能力的病毒（0.1感染單位/106CD4+T細(xì)胞）[26]。這4例患兒仍未中斷ART，尚不能確定是否實(shí)現(xiàn)了功能性治愈。

“密西西比嬰兒”最初宣布功能性治愈時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為該患兒在啟動(dòng)ART時(shí)病毒儲(chǔ)存庫(kù)尚未建立，然而最近“密西西比嬰兒”在停藥后第27個(gè)月血漿中又可檢測(cè)到HIV RNA，已宣告HIV復(fù)發(fā)，這不僅反映出該患兒治療時(shí)HIV病毒儲(chǔ)存庫(kù)已經(jīng)形成，而且提示病毒儲(chǔ)存庫(kù)建立的時(shí)間可能比想象的更早。新近動(dòng)物研究表明，猴免疫缺陷病毒（simian immunodeficiency virus,SIV）潛伏感染病毒儲(chǔ)存庫(kù)在感染的極早期、出現(xiàn)病毒血癥之前就已形成[27]。而目前cART是在檢測(cè)到血漿HIVRNA后才啟動(dòng)，且藥物在體內(nèi)達(dá)到有效抑制病毒復(fù)制的濃度也需要時(shí)間，在此時(shí)間窗內(nèi)病毒儲(chǔ)存庫(kù)可能已經(jīng)穩(wěn)定建立。早期ART雖不能阻止病毒儲(chǔ)存庫(kù)的建立，但可以減小病毒儲(chǔ)存庫(kù)的大小[28]。因此對(duì)于急性HIV感染者無(wú)論是成人還是兒童，cART的啟動(dòng)可能越早越好。

在成人HIV感染的早期治療方面，法國(guó)VISCONTI隊(duì)列的164例成人HIV感染者在感染后10周內(nèi)啟動(dòng)了cART，有15%的患者中斷治療后2年血漿HIV RNA檢測(cè)不到[29]，14例中斷治療后仍可維持血漿HIV RNA低于檢測(cè)線的平均中位時(shí)間達(dá)4.5年[30]，但14例仍可檢測(cè)到HIV DNA，說(shuō)明早期ART可以實(shí)現(xiàn)功能性治愈。研究者還分析了病毒儲(chǔ)存庫(kù)在CD4+T細(xì)胞亞群中的分布特征，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)壽的中央記憶型（centralmemory，TCM）和初始（na?ve，TN）CD4+T細(xì)胞在病毒儲(chǔ)存庫(kù)中所占的比例比精英控制者低[29]。盡管如此，該隊(duì)列中接受早期抗病毒治療的大部分HIV感染者并未實(shí)現(xiàn)功能性治愈，這從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明cART啟動(dòng)的時(shí)間可能須要進(jìn)一步提前，并且可能須聯(lián)合其他治療方法。

總之，急性HIV感染的嬰兒和成人病例難以在成人HIV感染者中大范圍復(fù)制，除了對(duì)那些HIV暴露后及早尋求干預(yù)的人外，絕大多數(shù)都是慢性HIV感染者，其已經(jīng)喪失了早期治療的機(jī)會(huì)，因此有必要尋找其他更有效的治療途徑。

3 骨髓移植和基因敲除策略

“柏林病人”的治療成功證明了骨髓移植是實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的途徑。然而因?yàn)檎Ｈ巳褐袛y帶CCR5△32/△32純合子基因的比例極低，尋找一例既攜帶該基因又能與患者骨髓配型吻合的供體幾率更低，因此這種方式也不適合在HIV感染人群中大范圍推廣。美國(guó)研究者曾對(duì)2例患者嘗試用野生型CCR5（+）的供體進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植（波士頓病人）[31]。雖然在移植后第24～42個(gè)月使用ART期間，其外周血單個(gè)核細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和血漿中均檢測(cè)不到HIV RNA和HIV DNA[31]，但在中斷ART后3～7個(gè)月均檢測(cè)到血漿HIVRNA反彈[32]。這不但表明攜帶CCR5△32基因的干細(xì)胞是移植治療策略的關(guān)鍵，也表明對(duì)那些似乎實(shí)現(xiàn)功能性治愈的患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)。

目前研究人員正在模擬“柏林病人”案例的方式，用基因改造的方法將干細(xì)胞或CD4+T細(xì)胞CCR5基因敲除，使其具有抵抗HIV感染的能力，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，并期望這些具有抗病毒能力的細(xì)胞能夠在患者體內(nèi)成活[33-36]。雖然CCR5基因敲除的T細(xì)胞移植相對(duì)安全，但其缺點(diǎn)在于細(xì)胞壽命相對(duì)較短，其體內(nèi)半衰期為48 d[33]，因此可能有必要反復(fù)進(jìn)行移植，增加了風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。CCR5基因敲除的多能干細(xì)胞可被誘導(dǎo)分化，也具有抵抗HIV感染的能力，可能具有更佳的臨床應(yīng)用價(jià)值[37]。常用的基因改造方法有鋅指核酶技術(shù)、轉(zhuǎn)錄激活因子效應(yīng)物核酶技術(shù)和CRISPR/Cas9系統(tǒng)[33,38-39]。這些技術(shù)不只用于敲除CCR5基因，也可直接剪切細(xì)胞內(nèi)整合的HIV前病毒。體外研究表明LTR靶向的CRISPR/Cas9系統(tǒng)不但可以100%地清除潛伏感染細(xì)胞中整合的HIV DNA[40-41]，還可以阻止其再次被HIV感染[41]。

盡管這些基因改造技術(shù)均須在體外進(jìn)行，尚不能在體內(nèi)實(shí)現(xiàn)CCR5基因敲除和細(xì)胞內(nèi)整合的HIV DNA的剪切，但其不但適用于急性HIV感染者，也適用于慢性HIV感染者，并為HIV的個(gè)體化治療奠定了基礎(chǔ)。隨著未來(lái)研究的不斷深入，其不失為一種極具潛力的治療策略。

4 免疫治療策略

精英控制者之所以能控制病毒庫(kù)產(chǎn)生的新病毒，是依賴體內(nèi)存在足夠數(shù)量的HIV特異性CD8+T細(xì)胞以及較小的病毒儲(chǔ)存庫(kù)[22,42-43]。免疫治療策略通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)潛伏感染細(xì)胞的特異性免疫應(yīng)答清除這些細(xì)胞。增強(qiáng)機(jī)體抗HIV免疫應(yīng)答的治療性疫苗可有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)病毒儲(chǔ)存庫(kù)的控制。最近一種SIV治療性疫苗在SIV感染的恒河猴模型上獲得了成功。研究人員給予其接種表達(dá)SIV蛋白的恒河猴巨細(xì)胞病毒載體疫苗，此后再用致病性SIV感染動(dòng)物，50%的動(dòng)物在出現(xiàn)一過(guò)性病毒血癥后，外周血病毒載量持續(xù)下降直至檢測(cè)不到水平，隨時(shí)間延長(zhǎng)這些動(dòng)物組織中甚至檢測(cè)不到SIV RNA和SIV DNA，也檢測(cè)不到有復(fù)制能力的SIV，說(shuō)明該疫苗不能阻止病毒感染，但可以清除病毒[44]。目前HIV疫苗的臨床試驗(yàn)尚未獲得滿意的結(jié)果。HIV疫苗ALVAC-HIV和AIDSVAX B/E的臨床試驗(yàn)表明其雖能阻止31%的HIV感染，但不能影響HIV感染者的疾病臨床進(jìn)程[45]。另一項(xiàng)HIVDNA疫苗的臨床試驗(yàn)表明疫苗可刺激產(chǎn)生多功能的、廣譜的HIV特異性CD8+T細(xì)胞群，但并不能減少病毒儲(chǔ)存庫(kù)[46]。另一種HIV-1 p24亞單位疫苗Vacc-4x在90%的接種者中誘導(dǎo)了特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答并降低了病毒載量，免疫接種7年后，仍分別有95%和68%的個(gè)體存在特異性的CD4+和CD8+T細(xì)胞應(yīng)答，中斷ART的中位時(shí)間為2.2年[47]。目前研究者正嘗試聯(lián)用RMD和Vacc-4x進(jìn)行功能性治愈的臨床研究。

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptors,CARs）是另一項(xiàng)免疫治療策略。它將單克隆抗體的抗原結(jié)合基序與T細(xì)胞受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基序結(jié)合，通過(guò)基因工程技術(shù)使其在T細(xì)胞表達(dá)，恢復(fù)T細(xì)胞靶向性結(jié)合HIV的能力并發(fā)揮免疫效應(yīng)。有報(bào)道稱98%接受這種基因改造的T細(xì)胞回輸?shù)幕颊咴谳斪⒑?1年體內(nèi)仍可檢測(cè)該T細(xì)胞[48]。CARs通過(guò)結(jié)合不同信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基序可以增強(qiáng)細(xì)胞毒性、增殖和生存能力[49]，該方法可用于“kick and kill”策略里的第2個(gè)環(huán)節(jié)輔助殺傷激活的病毒儲(chǔ)存庫(kù)。

綜上所述，HIV/AIDS不再是一種無(wú)法治愈的疾病，在長(zhǎng)期cART基礎(chǔ)上聯(lián)合以上方法，可以實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈。然而現(xiàn)有的數(shù)據(jù)也提示我們，病毒儲(chǔ)存庫(kù)可能遠(yuǎn)比我們想象的要大，現(xiàn)有的病毒儲(chǔ)存庫(kù)的檢測(cè)方法還難以準(zhǔn)確評(píng)估病毒儲(chǔ)存庫(kù)的大小和分布，另外缺乏準(zhǔn)確判斷患者是否實(shí)現(xiàn)功能性治愈及是否可以停用cART的確切指標(biāo)。在實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的道路上我們才剛剛起步，這條道路充滿希望，但也不是一帆風(fēng)順，未來(lái)多種策略的聯(lián)合可能才是實(shí)現(xiàn)HIV功能性治愈的途徑。

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（2014-08-22收稿 2014-09-12修回）

（責(zé)任編委 李軍 本文編輯 陳玉琪）

Functional cure for HIV:the approaches and challenges

KANGWen,WANG Chun-fu,SUN Yong-tao*
Department of Infectious Diseases,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi710038,China
*

,E-mail:yongtaos@hotmail.com

HIV can integrate into the infected cells'genome and persist in a stable latent reservoir in a resting state.Although combined antiretroviral therapy(cART)can successfully control HIV-1 replication,the latent reservoir is unaffected by ART.ART is a lifelong treatment with side effects for the individuals infected with HIV-1.Moreover,it is also a great financial burden for the world health system.A functional cure for HIV is a sustained post-treatment remission,which shows sustained viremia controlling and re-established immune function without ART.Although HIV reservoir is hardly to be eradicated,a functional cure can be achieved by several approaches,at least for a small proportion of infected people.Recently,several approaches including"kick and kill",early treatment,genetic and immune intervention are being explored to reach the aim of functional cure for HIV.Current studies havemade some progresses,butmany challenges still exist.A combination of these strategieswill be the approach to achieve the goal.

acquired immunodeficiency syndrome;HIV;therapeutics

R512.91；R373.51

A

1007-8134(2014)06-0328-06

國(guó)家“十二五”科技重大專項(xiàng)（2014ZX10001002）

710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染科（康文、汪春付、孫永濤）

孫永濤，E-mail:yongtaos@hotmail.com