鮑鶴玫，劉振文，李洪苓，褚靜茹，邵麗芳，王 琳

隨著我國肝移植技術(shù)的不斷成熟，新型免疫抑制劑的應(yīng)用，以及移植術(shù)后并發(fā)癥的處理和重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步，肝移植患者存活時間逐漸延長，移植術(shù)后患者對健康服務(wù)的需求也日益增多，而傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)方式達(dá)不到院外患者持續(xù)康復(fù)的需求[1]。為了更好地服務(wù)于肝移植患者，提高患者移植術(shù)后的維護(hù)水平，我院根據(jù)實(shí)際情況，從2008年開始建立了肝移植延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于肝移植患者的護(hù)理中，取得了較好效果。現(xiàn)將我們的延續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 至2013年12月已經(jīng)有435例肝移植患者進(jìn)入我院隨訪系統(tǒng)（包括60例在其他醫(yī)院進(jìn)行肝移植的患者），成為我院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)對象。

1.2 延續(xù)護(hù)理方法

1.2.1 組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由肝移植中心主任、醫(yī)生及2 名移植協(xié)調(diào)員組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。移植協(xié)調(diào)員直接為肝移植患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，由專職護(hù)理人員擔(dān)任，要求具備肝移植護(hù)理基礎(chǔ)知識和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有良好的溝通和協(xié)調(diào)能力。其職責(zé)是：作為肝移植中心與院外肝移植患者之間的重要紐帶，按時與患者進(jìn)行溝通及反饋；記錄患者的有關(guān)信息；在患者出現(xiàn)異常情況時與醫(yī)生進(jìn)行溝通，協(xié)助患者處理異常情況；督促患者按時隨訪及進(jìn)行健康指導(dǎo)等。

1.2.2 建立我院肝移植患者的資料庫 按照中國肝移植注冊系統(tǒng)要求，進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)收集及記錄。定時對進(jìn)入我院隨訪系統(tǒng)的435例肝移植患者進(jìn)行全程隨訪跟蹤。與他們建立準(zhǔn)確、穩(wěn)定的聯(lián)系，通過24 h 隨訪服務(wù)熱線、電子郵件及QQ 群方式，為患者提供所需要的護(hù)理服務(wù)。

1.2.3 成立“肝移植之家”“肝移植之家”的成員有肝移植中心的醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬和社會志愿者，它是肝移植患者來院參加健康講座及溝通的場所，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的人性化服務(wù)理念?！案我浦仓摇倍ㄆ诮M織患者開展活動，包括有關(guān)肝移植方面的健康講座，由肝移植中心的醫(yī)生進(jìn)行多媒體授課，同時開展患者間的經(jīng)驗(yàn)交流，使他們可以得到相互的心理支持，共同分享成功或分擔(dān)苦惱，體會到社會的關(guān)心和支持，這對肝移植患者的恢復(fù)及回歸社會具有積極的作用。

1.2.4 辦理“肝移植親情醫(yī)療卡”“肝移植親情醫(yī)療卡”使患者來醫(yī)院就診時享受免掛號費(fèi)、優(yōu)先抽血和進(jìn)行B 超檢查等親情待遇，充分表明醫(yī)院對肝移植患者的關(guān)心和愛護(hù)，體現(xiàn)了醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的理念。

1.3 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

1.3.1 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察 延續(xù)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是定期對患者進(jìn)行隨訪，了解并發(fā)癥的情況，盡量做好預(yù)防工作。并發(fā)癥是影響肝移植患者長期生存的重要因素[2]，在肝移植術(shù)后，特別在出院后要隨時進(jìn)行術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察，了解有無排斥反應(yīng)、細(xì)菌感染、膽道并發(fā)癥和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

1.3.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)肝移植患者飲食應(yīng)以高維生素、低糖、低脂肪和適量優(yōu)質(zhì)蛋白為主。少量多餐，以易消化、清淡、無刺激的軟食為主。選擇復(fù)合主食，如米飯、饅頭、面包和粗糧等?？墒秤秒u、魚、瘦肉、牛肉、奶制品和蛋類。禁止吃生食物及飲用生水。避免食用熏、腌、醬制品及高脂肪食物。忌用提高免疫功能食物，如人參、甲魚和蜂王漿等。不要暴飲暴食，對于易引起過敏的食物，如蝦、蟹和淺海養(yǎng)殖的貝類等，不要過多食用。

1.3.3 藥物指導(dǎo) 肝移植患者須要終身服用免疫抑制劑他克莫司膠囊（FK506），因此須告知患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服藥，不可以私自加量或減量。并且告知患者用藥的相關(guān)知識，如紅霉素、胃復(fù)安和酮康唑等藥物可能會增加免疫抑制劑血藥濃度，苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平和異煙肼等藥物可能會降低免疫抑制劑血藥濃度，應(yīng)避免使用慶大霉素和卡那霉素等藥物。

1.3.4 良好生活方式的指導(dǎo) 若肝移植術(shù)后恢復(fù)順利，患者3 個月就可以恢復(fù)正常的工作和家庭生活。指導(dǎo)患者可以力所能及地進(jìn)行一些腦力和體力勞動，適當(dāng)運(yùn)動，但必須注意戒煙戒酒，不能接種活疫苗如牛痘和麻疹疫苗等。

1.3.5 定期復(fù)查的督促 規(guī)范的定期復(fù)查是肝移植患者得以長期生存的有效保障，須督促患者定期復(fù)查。一般復(fù)查周期：移植術(shù)后3 個月內(nèi)每2 周復(fù)查1 次，3～6 個月每個月復(fù)查1 次，6～12 個月每2個月復(fù)查1 次，1年以后每3 個月復(fù)查1 次。具體復(fù)查項(xiàng)目由負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)生決定，如果患者出現(xiàn)不適情況，應(yīng)及時與移植協(xié)調(diào)員聯(lián)系，預(yù)約來院就診時間，外地患者應(yīng)到有肝移植醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院就診。

2 結(jié) 果

2008—2013年12月我院肝移植延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行溝通數(shù)萬次，協(xié)助患者及時發(fā)現(xiàn)異常情況千余次。根據(jù)中國肝移植注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，至2013年12月，我院435例肝移植患者中最長存活時間已達(dá)8年9 個月，總存活率為74.4%，術(shù)后排斥反應(yīng)率為8.0%，肝炎/肝病發(fā)病率為5.4%，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%。

2.1 患者服藥情況 患者出院后能夠正確服用抗排異藥物，正確率達(dá)到100%?；颊呔車?yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整，能夠使用鬧鐘等方法提醒按時服藥，未發(fā)生漏服和錯服的現(xiàn)象。

2.2 患者自我監(jiān)護(hù)情況 患者出院時對肝移植術(shù)后自我監(jiān)護(hù)知識掌握欠佳，隨著延續(xù)護(hù)理內(nèi)容不斷深入，患者對并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)知識基本掌握，如發(fā)現(xiàn)體溫異常、腹痛、乏力等情況時能高度重視，發(fā)現(xiàn)異常能及時就醫(yī)。92%的患者具備了較好的自我監(jiān)護(hù)能力。

2.3 患者按時復(fù)診率 我們?yōu)槊恳焕我浦不颊呓㈦S訪檔案，按要求提醒和督促他們按時復(fù)查，并記錄觀察指標(biāo)的結(jié)果，保證隨訪系統(tǒng)不遺漏任何一例患者，真正實(shí)現(xiàn)終身隨訪服務(wù)?；颊甙磿r復(fù)診率達(dá)到99.5%。

2.4 患者滿意度 患者出院后，肝移植延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)仍然與他們保持密切聯(lián)系，關(guān)心和指導(dǎo)患者的生活；每季度組織健康講座；每次患者復(fù)查前，協(xié)調(diào)員都會主動與他們聯(lián)系，為來院復(fù)查提供方便。這些措施大大提高了患者對醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的滿意度，患者滿意度達(dá)到99.8%。

3 討 論

開展對肝移植患者的延續(xù)護(hù)理有著重要的實(shí)際意義，我院的這項(xiàng)工作已初見成效。首先，滿足了肝移植患者出院后的健康需求。以往，患者一旦出院就意味著與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，但肝移植患者出院后仍然會面臨一些健康問題，因此通過出院后的延續(xù)護(hù)理，能滿足患者的健康需求。延續(xù)護(hù)理為落實(shí)全面性的出院計(jì)劃提供了有效的途徑[3]。我院從2008年開始由專職護(hù)士作為協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)肝移植患者的隨訪工作，延續(xù)護(hù)理內(nèi)容不斷完善。其次，提高了肝移植患者的生存質(zhì)量[4]。通過定期隨訪，了解患者院外的情況，不斷把有關(guān)的健康知識傳播給患者，指導(dǎo)他們合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、正確服藥，減少了肝移植患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的依從性[5]。再者，增加了肝移植患者對醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的滿意度。我院成立的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，能夠提供良好的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，為患者解決了實(shí)際的健康問題，服務(wù)領(lǐng)域逐步向家庭和社區(qū)延伸，使患者更加信賴醫(yī)院。通過患者的口口相傳，進(jìn)入我院隨訪系統(tǒng)的人數(shù)在不斷增加，除在我院進(jìn)行肝移植的患者以外，還有60例在其他醫(yī)院行肝移植術(shù)的患者也進(jìn)入了我院的隨訪系統(tǒng)，接受我們的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。這項(xiàng)工作為醫(yī)院贏得一定的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。更重要的是為患者出院后的醫(yī)護(hù)安全性提供了保證，提高了患者的生活質(zhì)量。

隨著人們對健康的期望值不斷升高，對醫(yī)院服務(wù)提出了更高的要求，對延續(xù)護(hù)理的要求也會隨之提高。醫(yī)院須要付出更多的人力和物力，積極開展院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)，將其作為醫(yī)院工作的重要組成部分[6]。對護(hù)理人員來說，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)有關(guān)專業(yè)知識，提高護(hù)理技能，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，重視患者出院后的護(hù)理需求，擴(kuò)展護(hù)理內(nèi)涵，為廣大患者的健康服務(wù)。

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