向江俠，胡 平，高勁謀

肝臟損傷在腹部損傷中的發(fā)生率>20%，為腹部損傷的主要死因之一，死亡率為10%～20%[1-2]。嚴(yán)重的肝臟損傷患者往往伴失血性休克，病情危重，其救治一直倍受臨床醫(yī)生關(guān)注[3]。一般來(lái)說(shuō)，Ⅲ級(jí)以上的肝損傷為嚴(yán)重肝損傷，其死亡率可高達(dá)50%[4-5]。本院自2005年1月～2013年12月共收治嚴(yán)重肝臟損傷108例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)，從中收集2005年1月～2013年12月收治的108例嚴(yán)重肝臟損傷患者，男性72例，女性36例； 年齡15～75歲，平均(37.0±0.7)歲。致傷原因： 道路交通傷55例(50.9%)，墜落傷28例(25.9%)，銳器傷15例(13.9%)，塌壓傷5例(4.6%)，摔傷3例(2.8%),擊打傷2例(1.9%)。

2 損傷情況

按美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAST)制訂的肝創(chuàng)傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分6級(jí)，其中Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ級(jí)肝損傷為嚴(yán)重肝損傷[3，6-7]。本組108例全部為嚴(yán)重肝損傷，其中Ⅲ級(jí)55例，Ⅳ級(jí)32例，V級(jí)21例。鈍性損傷93例(86.1%); 穿透性損傷15例(13.9%); AIS評(píng)分平均為(3.5±0.1)分。損傷部位： 單純右肝破裂58例，單純左肝破裂21例，左右肝均損傷29例。全部患者ISS評(píng)分平均為(18.4±0.7)分，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷(ISS≥20)55例(50.9%)。ISS≥50 12例(鈍性傷11例，穿透性傷1例(χ2=0.02，P>0.05)。休克發(fā)生率為73.1%(79/108)。腹內(nèi)其他臟器合并傷89例次，腹外器官損傷79例次,其中頭部損傷35例次，頸部損傷15例次，胸部損傷55例次，脊柱骨盆損傷34例次，四肢損傷55例次。

3 治療方法

穿透性肝臟損傷患者全部行剖腹手術(shù),其中1例術(shù)后再行介入肝動(dòng)脈栓塞術(shù),鈍性肝臟損傷患者中78例行剖腹手術(shù),8例行介入肝動(dòng)脈栓塞術(shù),7例非手術(shù)治療,實(shí)施損害控制肝周填塞手術(shù)12例，占手術(shù)病例的12.9%(12/93); 鈍性、穿透性肝傷患者手術(shù)率分別為83.9%(78/93)、100%(15/15)(χ2=1.62，P>0.05)，鈍性、穿透性肝臟傷采用損害控制措施的手術(shù)率分別為11.8%(11/93)、6.6%(1/15)(χ2=0.02，P>0.05)。肝臟手術(shù)方式為： 肝修補(bǔ)87例次、肝動(dòng)脈結(jié)扎56例次、清創(chuàng)性肝切除7例次、左半肝切除術(shù)6例次、右半肝切除術(shù)3例次、肝周填塞術(shù)12例次。

結(jié) 果

在救治的108例患者中，早期診斷正確率94.4%(102/108)。救治成功率89.8%(97/108)，肝臟損傷非手術(shù)治療造影栓塞(AE)止血有效率為88.9%(8/9)。并發(fā)術(shù)后出血5例，膈下感染4例，膽瘺11例，膽汁瘤6例，腹腔間隙綜合征(ACS)5例 (5.3%)，存在并發(fā)癥的患者2例死亡，余經(jīng)手術(shù)治愈或自愈?？偹劳雎?0.2%(11/108)，死因?yàn)槭а孕菘?例，腦部損傷3例，胸部損傷2例，腹腔間隙綜合征2例。

討 論

1 及時(shí)正確的傷情評(píng)估

肝臟損傷的患者來(lái)院時(shí)，如病情允許，腹部B超、CT可盡快實(shí)施，這能盡快明確診斷及傷情嚴(yán)重程度，對(duì)下一步實(shí)施治療及手術(shù)起到至關(guān)重要的指導(dǎo)作用，如病情重，腹腔穿刺是早期診斷的首要方法，簡(jiǎn)單而快速，可反復(fù)或多點(diǎn)穿刺，筆者建議肝周穿刺可提高陽(yáng)性率。腹腔穿刺陽(yáng)性的患者在病情不平穩(wěn)的情況下應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，不必追求精確的診斷而進(jìn)行耗時(shí)的檢查，以免延誤患者的救治[8]，其具體傷情可待術(shù)中探查明確。

2 非手術(shù)治療

嚴(yán)重肝臟損傷一般手術(shù)的較多，但目前對(duì)肝損傷治療趨于保守化，以往肝臟損傷的非手術(shù)治療僅僅局限于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，但近年來(lái)Ⅲ級(jí)以上鈍性肝臟損傷仍不乏有非手術(shù)治療成功的例子，對(duì)于在非手術(shù)治療中出血較多、生命體征穩(wěn)定者可以肝動(dòng)脈造影和栓塞，以減少出血和輸血，是非手術(shù)治療過(guò)程中的一種積極措施。本組肝臟損傷非手術(shù)治療造影栓塞(AE)止血有效率為88.9%(8/9)。但對(duì)于膽管損傷無(wú)效，發(fā)生膽瘺、膽汁瘤的可能性大。本組有2例鈍性肝臟損傷患者采用介入栓塞手術(shù)后發(fā)生膽汁瘤，后經(jīng)穿刺置管引流治愈。對(duì)在非手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 B超或CT證實(shí)腹腔內(nèi)積血增多者則轉(zhuǎn)手術(shù)治療，本組1例非手術(shù)治療中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)后成功治愈。

3 手術(shù)處理

手術(shù)治療仍是嚴(yán)重肝損傷的主要手段，而肝臟手術(shù)的根本原則在于及時(shí)控制出血、徹底清創(chuàng)、有效保存健康的肝組織、減少或消除膽瘺、充分引流及恰當(dāng)處理合并傷。筆者建議穿透性肝臟損害需剖腹手術(shù)，除了可以更確切處理肝傷出血，更重要的是可以全面探查腹部，以避免漏診其他內(nèi)臟傷，特別是空腔臟器傷。鈍性肝臟損傷進(jìn)行性出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及合并其它臟器傷且有手術(shù)指征者需行剖腹手術(shù)。手術(shù)方法包括肝修補(bǔ)、大網(wǎng)膜填塞裂口、纖維蛋白膠止血、肝網(wǎng)止血、清創(chuàng)性肝切除、結(jié)扎損傷的肝內(nèi)血管和膽管、肝固有動(dòng)脈結(jié)扎、肝周填塞、全肝血流阻斷下半肝切除或肝切開顯露和修補(bǔ)損傷的肝后靜脈，以及同種異體肝移植等。對(duì)于上述手術(shù)方法，如果手術(shù)入腹后見肝傷活動(dòng)性出血，應(yīng)立即Pringle法阻斷肝蒂，動(dòng)脈性的出血可得到暫時(shí)的控制，以減少術(shù)中出血，結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)及輔助檢查可肝傷定級(jí)，筆者認(rèn)為Ⅲ級(jí)以上的肝臟損傷、肝臟傷為深部傷、Pringle法阻斷肝蒂前后止血效果對(duì)比明顯的患者可考慮行肝固有動(dòng)脈的結(jié)扎，并結(jié)合多種術(shù)式聯(lián)合使用，可提高手術(shù)的效果。本組患者實(shí)施肝動(dòng)脈結(jié)扎56例，術(shù)后肝功能有異常，但短期后均恢復(fù)正常，但需注意嚴(yán)重肝硬化患者勿輕易實(shí)施肝固有動(dòng)脈結(jié)扎。手術(shù)中應(yīng)避免不準(zhǔn)確的治療方式，例如深裂傷作表淺縫合后，可形成肝內(nèi)血腫而引起膽道出血。肝切除是治療嚴(yán)重肝臟損傷的重要手段，筆者建議清創(chuàng)性肝切除，它能最大限度地保留正常的肝組織，對(duì)于需要實(shí)施肝葉切除的肝損傷案例，在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上實(shí)施非解剖性肝切除術(shù)能使患者更為受益[9]； 如果實(shí)施Pringle法阻斷肝蒂后仍有出血，很可能發(fā)生了主要血管的損傷，如肝靜脈或下腔靜脈[10-11],此時(shí)需要輔加其它措施如肝周填塞等。筆者重點(diǎn)討論肝周填塞的使用，隨著損害控制理念的成熟，肝周填塞的應(yīng)用逐漸增加，也顯示出其在危重患者搶救中的極其關(guān)鍵作用，避免了常規(guī)手術(shù)操作過(guò)程中的大量失血，減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)打擊，同時(shí)也很好的起到了止血作用，明顯增加了患者的生存率。作者強(qiáng)調(diào)擬行肝周填塞者不宜過(guò)多地解剖肝周韌帶。本組不但對(duì)危重的肝傷患者使用后效果良好，而且對(duì)手術(shù)操作不宜處理的損傷部位也采用了肝周填塞止血，效果良好，其避免了在此部位操作引起的醫(yī)源性損傷如縫線切割傷，同時(shí)也避免了增加出血、止血效果差、增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)打擊的危害。救治嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷成功的關(guān)鍵，取決于運(yùn)用損害控制理念和策略的決心和時(shí)機(jī)，有學(xué)者提出若體溫<34℃、凝血酶原時(shí)間(PT)>19s、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s、pH<7.2，且開腹后幾分鐘內(nèi)驗(yàn)證術(shù)前判斷后即行損害控制手術(shù)(DCS)[12]，應(yīng)毫不猶豫地實(shí)施肝周填塞止血，盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間，更重要的是盡可能地減少術(shù)中出血，是能有效救治患者降低死亡率的關(guān)鍵，應(yīng)避免對(duì)手術(shù)的決心猶豫不決。肝周填塞的紗布可術(shù)后3d取出，如果首次手術(shù)紗布尾部預(yù)放于切口外，可床旁拔出，拔紗布前可適量注入消毒液體石蠟，可減少再次出血。需指出的是首次手術(shù)紗布外的切口腹膜及后鞘層可預(yù)置縫線，以便于床旁拔出紗布后能較好地關(guān)閉腹壁內(nèi)層，防止后期發(fā)生切口疝。另外也可再次剖腹取出。本組8例床旁取出，4例剖腹取出，取出后均無(wú)再出血。本組鈍性、穿透性傷采用損害控制措施的手術(shù)率鈍性傷較穿透?jìng)壤?，考慮原因與鈍性傷損傷較廣泛和不易處理有關(guān)，而穿透?jìng)麚p傷較局限，易于處理。

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