康珀銘，譚群友，王如文，鄧 波，周景海，陶紹霖

胸部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)均多見，且常合并有肋骨骨折、肺挫裂傷、血胸、氣胸、膈肌食管損傷、氣管支氣管損傷、心臟大血管損傷等，甚至全身多處骨折以及內(nèi)臟損傷、顱腦損傷等，除心臟大血管的損傷、復(fù)雜的氣管支氣管損傷、復(fù)雜的胸腹聯(lián)合傷外，多數(shù)創(chuàng)傷均適用電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)診斷與治療。我科自2010年1月～2014年3月，采用VATS探查及診治創(chuàng)傷56例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

全組56例，其中男性45例，女性11例； 年齡19～75歲，平均56.5歲。致傷原因： 道路交通傷34例，高處墜落傷12傷，銳器傷5例，撞擊傷5例。傷后胸膜腔是否與外界相通分類： 開放傷15例，閉合性損傷41例。術(shù)前均行胸部平片、高分辨CT重建支氣管肋骨等。所有創(chuàng)傷均有不同程度的血胸，其中合并肋骨骨折51例，膈肌損傷4例，心包損傷2例，肺挫裂傷45例，食管裂傷1例。

2 設(shè)備與器材

Stryker內(nèi)鏡器材，強(qiáng)生或者柯惠內(nèi)鏡切割器材，鈦合金環(huán)抱式接骨器、常規(guī)開胸器材。

3 麻醉與切口選擇

本組患者均采用靜脈誘導(dǎo)+吸入式復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。對(duì)于有氣胸、血?dú)庑鼗蛘哂袊?yán)重肺挫傷者，在常規(guī)麻醉插管前于傷側(cè)放置胸腔閉式引流，避免張力性氣胸。常規(guī)選擇術(shù)側(cè)第7肋間腋中線為腔鏡觀察孔，第4肋間腋前中線長(zhǎng)3～5cm的主操作孔，必要時(shí)在第7肋間腋后線行輔助操作孔， 但具體的切口大小與位置根據(jù)具體情況而定，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)主切口。

4 手術(shù)方式

健側(cè)通氣，傷側(cè)肺充分萎陷，置入腔鏡探查，首先明確出血點(diǎn)，通過電凝、結(jié)扎、縫扎的方式處理出血點(diǎn)； 繼而探查明顯的漏氣部位以及有無肺大泡，通過結(jié)扎、縫扎、腔內(nèi)器械切割縫合的方式處理，必要時(shí)行肺楔形切除或肺段切除； 接著探查縱隔面及膈面，處理修補(bǔ)心包以及膈肌，最后探查肋骨骨折的部位有無對(duì)肺的損傷并確定固定的部位， 以鈦合金環(huán)抱器固定肋骨斷端，特別是對(duì)多根多處肋骨骨折連枷胸要充分固定，以維持胸廓的穩(wěn)定性。術(shù)中反復(fù)沖洗胸腔確定潛在的出血部位，觀察有無較明顯的漏氣，若存在，需進(jìn)行妥善處理。本組5例創(chuàng)傷后膿胸，為外院以及其他科室轉(zhuǎn)入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔有明顯的感染，并有膿液并纖維胸形成，吸除膿液剝離纖維膜后肺復(fù)張良好。但其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯惡臭，術(shù)中肺雖復(fù)張良好，術(shù)后再次出現(xiàn)膿胸加重并壓迫性肺萎陷，其后通過碘水以及胃鏡證實(shí)有食管裂傷，通過腔內(nèi)食管置管、胃造瘺、胸腔沖洗等處理后恢復(fù)良好。

結(jié) 果

單純胸腔活動(dòng)性出血凝固以及結(jié)扎止術(shù)5例,凝固性血胸清除19例，凝固性血胸清除聯(lián)合肺楔形切除、肺段切除6例(段切除1例，左上葉舌段), 聯(lián)合肋骨骨折內(nèi)固定(包括單純肋骨骨折斷端損傷肺實(shí)質(zhì)、連枷胸)11例,聯(lián)合肺大泡切除4例,聯(lián)合膈肌修補(bǔ)4例,聯(lián)合心包修補(bǔ)2例,創(chuàng)傷后膿胸清除5例。本組VATS平均手術(shù)操作時(shí)間為50min(30～125min),術(shù)中平均出血量195.51ml，無中轉(zhuǎn)開胸胸腔探查。

全組無手術(shù)死亡， 術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)1例(術(shù)后再次出現(xiàn)膿胸，再次檢查證實(shí)有第一次未發(fā)現(xiàn)的食管破裂)， 心功能不全2例，各種不同程度的心律失常6例,肺部感染4例,中量胸腔積液3例,肺膨脹不全和肺不張4例。術(shù)后平均止痛時(shí)間55.3h，術(shù)后平均胸腔引流量302ml，平均住院時(shí)間8.9d，所有患者均經(jīng)積極處理后順利度過圍手術(shù)期。

討 論

VATS是應(yīng)用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械，通過胸壁微小切口完成胸內(nèi)手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。自上世紀(jì)90年代初期以來，已廣泛應(yīng)用于胸腔內(nèi)疾病的診斷與治療，明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷。 與傳統(tǒng)剖胸術(shù)比較，胸腔鏡探查術(shù)診治胸部創(chuàng)傷有如下優(yōu)勢(shì)[1-4]： (1) 能將胸部創(chuàng)傷的探查診斷與有效治療有機(jī)結(jié)合，避免了剖胸術(shù)的二次大創(chuàng)傷而探查為陰性的情況發(fā)生； (2) 實(shí)現(xiàn)了胸部創(chuàng)傷的微創(chuàng)診治，因?yàn)樾乇谇锌谛?，不需要切除肋骨或撐開肋間隙，呼吸肌不受新的破壞，術(shù)中出血量相對(duì)較少，術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同時(shí)能提高術(shù)后的生活質(zhì)量； (3) 改變了先觀察后剖胸的胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傳統(tǒng)單一模式，變被動(dòng)觀察為主動(dòng)診治。

本組病例采用VATS探查診治胸部創(chuàng)傷，我們有如下體會(huì)：

1 VATS的手術(shù)適應(yīng)證

(1) 早期胸部創(chuàng)傷： 血胸[2-3],血流動(dòng)力學(xué)或生命體征相對(duì)平穩(wěn)，或?qū)w液反應(yīng)良好的低血壓傷員； 中到重度漏氣, 疑有肺部較大損傷者； 受傷部位接近心臟或大血管，但無明顯心臟大血管損傷表現(xiàn)的穿透性損傷，且病情相對(duì)穩(wěn)定者。本組病例中早期創(chuàng)傷，主要為血胸以及漏氣， 因?yàn)槔吖枪钦鬯碌男乩€(wěn)定性差，進(jìn)行肋骨骨折固定的病例術(shù)后恢復(fù)快，效果良好。主張如果肋骨骨折超過3根，特別是位于前胸壁，多根多處肋骨骨折并連枷胸形成，應(yīng)早期行環(huán)抱器固定，在固定時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大胸壁手術(shù)切口進(jìn)行[5]。(2) 后期胸部創(chuàng)傷： 凝固性血胸，宜盡早胸腔鏡下探查清除凝血塊，超過2周的凝固性血胸通常在胸腔鏡下處理相對(duì)困難； 創(chuàng)傷后氣胸，大量或中量氣胸，經(jīng)胸腔穿刺氣體無法抽凈或胸腔閉式引流氣體無明顯減少； 創(chuàng)傷后膿胸[6]，對(duì)滲出期或化膿期療效最佳，因?yàn)樵撈诘哪撔赜筛腥镜难龎K和纖維蛋白組成，沒有明顯的機(jī)化纖維蛋白沉積。本組后期胸部創(chuàng)傷中主要以凝固性血胸以及膿胸多見，通過積極處理， 能使肺復(fù)張良好，同時(shí)減少肺部感染、肺部不張等并發(fā)癥。(3) 膈肌破裂： 本組術(shù)前懷疑有膈肌損傷者， 通過早期行探查行膈肌修補(bǔ)， 術(shù)后肺功能恢復(fù)較快， 也能減少肺部感染、肺不張等情況的發(fā)生， 同時(shí)對(duì)消化功能的恢復(fù)也有好處。

2 有關(guān)食管損傷的VATS

有胸部創(chuàng)傷史。臨床表現(xiàn)懷疑食管破裂者； 食管破裂已經(jīng)確診，但時(shí)間未超過12h，仍有修復(fù)成功可能者； 食管有較大異物，估計(jì)經(jīng)過口腔取出困難或試取失敗者； 無法行食管修補(bǔ)或者失敗，胸段食管游離或者縱隔感染的處理等均可VATS探查完成。但食管異物已穿透食管壁抵達(dá)大血管、氣管等重要器官，取出時(shí)可能加重對(duì)上述重要臟器的損傷者，不宜采用胸腔鏡手術(shù)。 本組有1例特殊的病例，手術(shù)前有右側(cè)胸腔感染，膿胸，肺復(fù)張不良，會(huì)診后第一次手術(shù)按創(chuàng)傷后膿胸處理，VATS下吸除膿液以及處理早期纖維素后術(shù)中見肺復(fù)張良好，但術(shù)后再次出現(xiàn)膿胸加重，進(jìn)一步經(jīng)過胃鏡證實(shí)有食管裂傷入胸膜腔，經(jīng)過食管腔內(nèi)置管、胃造瘺、胸腔持續(xù)閉式引流等處理后好轉(zhuǎn)。因此胸部多發(fā)傷患者要特別注意有無食管的損傷，如果胸腔探查時(shí)有明顯的惡臭膿液，應(yīng)想到有食管裂傷的可能，可早期食管腔內(nèi)置管、胃造瘺處理。

3 VATS探查診治胸部創(chuàng)傷的其他注意事項(xiàng)

雖然VATS相比傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)有上述優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于早期嚴(yán)重胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的患者，應(yīng)盡可能快的進(jìn)行損害控制性手術(shù)[7]，特別應(yīng)該抓緊時(shí)間控制出血，盡可能挽救傷員的生命。故對(duì)病情特別危重，傷情過于復(fù)雜的患者，不宜施行VATS。 選擇胸部創(chuàng)傷后VATS應(yīng)掌握如下原則: (1) 術(shù)前正確評(píng)估閉合性外傷史，傷員血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，允許適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間; (2) 傷側(cè)既往無手術(shù)史，胸膜腔內(nèi)無廣泛致密的黏連或其他較嚴(yán)重的合并疾?。?(3) 傷員心肺功能能耐受單肺通氣； (4) 根據(jù)傷情估計(jì)胸腔鏡下能充分顯示手術(shù)視野； (5) VATS能完成徹底的止血、縫合、修補(bǔ)、結(jié)扎等手術(shù)操作； (6) 單純明確診斷的胸腔鏡探查術(shù)，手術(shù)切口盡可能小，最大限度地減小創(chuàng)傷； (7) 盡可能選擇已經(jīng)開放的傷口而不增加手術(shù)切口，減少二次手術(shù)創(chuàng)傷及出血； (8) VATS探查應(yīng)盡可能準(zhǔn)確可靠，不遺漏傷情，若遇術(shù)野暴露不佳或手術(shù)操作困難，應(yīng)果斷適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)。

本組病例均按照上述原則進(jìn)行手術(shù),特別是對(duì)術(shù)前有心肺等器官基礎(chǔ)疾病的傷者,同時(shí)嚴(yán)格追問傷者的既往史，特別是有無胸部的手術(shù)史、創(chuàng)傷史。本組有延長(zhǎng)切口的病例，主要目的是進(jìn)行肋骨骨折固定。

4 胸部創(chuàng)傷VATS術(shù)后處理

術(shù)后72h以內(nèi)的監(jiān)護(hù)相當(dāng)重要,特別是對(duì)于創(chuàng)傷患者，需要發(fā)現(xiàn)有無遺漏的活動(dòng)性出血。 本組患者術(shù)后常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓以及出入量，保持胸腔閉式引流管通暢，觀察有無皮下氣腫。在加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，使用大劑量氨溴索化痰，抗炎的同時(shí)，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的作用，有利于術(shù)后肺復(fù)張。術(shù)后第1d復(fù)查胸片，了解肺復(fù)張情況及胸腔積氣、積液等，以后根據(jù)患者恢復(fù)情況復(fù)查胸片或胸部CT。如果出現(xiàn)肺不張以及肺膨脹不良，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰。本組的1例二次手術(shù)的患者，即是在術(shù)后第1d的胸片以及進(jìn)一步的胸部CT中發(fā)現(xiàn)再次胸腔包裹性積液的，才考慮到其他如食管破裂的可能性，所以早期的影像學(xué)檢查很重要。 胸部創(chuàng)傷常有肺挫傷，挫傷后的肺水腫較重， 為減輕肺水腫，可使用人血白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓，防治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 胸部損傷患者常伴發(fā)有其他部位的多發(fā)傷，特別是顱腦、脊柱四肢外傷骨折等，早期下床活動(dòng)對(duì)于部分患者不現(xiàn)實(shí)，故預(yù)防下肢靜脈血栓和肺栓塞很重要，同時(shí)傷者的早期傷后出血常使用了止血的藥物，我們的經(jīng)驗(yàn)是不盲目的止血，也不盲目的抗凝，使用術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖[8-10]、D-二聚體，結(jié)合血小板的監(jiān)測(cè)， 確定使用止血、抗凝、促進(jìn)微循環(huán)改善的藥物。本組患者術(shù)后常規(guī)檢查上述指標(biāo)，特別是檢查血栓彈力圖中幾個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化結(jié)合D-二聚體的變化， 在本組心律失常的傷者中，常伴有低氧血癥，而且無法用ARDS來解釋， 胸片檢查提示雙肺紋理尚可，但氧合情況卻進(jìn)行性惡化，我們考慮此時(shí)已經(jīng)存在肺動(dòng)脈小的血栓， 我們結(jié)合上述檢查通過低分子肝素的干預(yù)， 使傷者氧合情況得到明顯的改善。

參考文獻(xiàn):

[1] 蔣耀光.胸部創(chuàng)傷診治的進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(5)：321-323.

[2] Kurimoto Y,Watanabe A,Koyanagi T,et al.Video-assisted thoracic surgery as a less-invassive management for acute hemothorax in blunt trauma[J].Surg Sci,2012,3(3):136-140.

[3] Schweigert M,Beron M,Dubecz A,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for posttraumatic hemothorax in the very elderly[J] .Thorac Cardiovascu Surg,2012,60(7):474-479.

[4] Milanchi S,Makey I,Mckenna R,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of penetrating and blunt thoracic trauma[J].J Minim Access Surg,2009,5(3):63-66.

[5] 詹惟,潘鐵成.微創(chuàng)外科技術(shù)在中老年多發(fā)傷并連枷胸87例應(yīng)用體會(huì)[J].臨床外科雜志,2013,21(9):739.

[6] Vyhnánek F,Jírava D,Ocadlík M.The role of VATS in the treatment of thoracic empyema[J].Rozhl Chir,2011,90(3):143-147.

[7] Moriwaki Y,Toyoda H,Harunari,et al.Gauze packing as damage control for uncontrollable haemorrhage in severe thoracic trauma[J].Ann Royal Coll Surg England,2013,95(1):20-25.

[8] 蔡海英，葉立剛.血栓彈力圖在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(12):1115-1117.

[9] Reikam H,Steien E,Hauge E,et al.Thrombelastography[J].Tranfus Apber Sci,2009,40(2):119-123.

[10] Dai Y,Lee A,Critchley LA,et al.Does thromboelastography predict postoperative thromboembolic events: a systematic review of the literature[J].Anesth Analg,2009,108(3):734-742.