浦 湧

（武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖北 武漢 430090）

三種方案搶救中重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察

浦 湧

（武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖北 武漢 430090）

目的 本文探討在中重度有機磷中毒的搶救3種方法中何種為優(yōu)。方法 Ⅰ組采用傳統(tǒng)治療即：阿托品3～10 mg靜脈注射，每10～30分鐘/次，72 h內(nèi)加用膽堿酯酶能劑與對癥治療。Ⅱ組阿托品首次靜推后繼之持續(xù)靜脈滴注，72 h內(nèi)加用膽堿酯酶復能劑，及對癥治療。Ⅲ組阿托品首次靜推后繼之持續(xù)靜脈滴注，膽堿酯酶復能劑持續(xù)應用5～7 d。結(jié)果 Ⅱ組與Ⅰ組的療效有明顯差異（P＜0.05），Ⅲ組較Ⅱ組療效有明顯差異（P＜0.01）。結(jié)論 上述臨床資料顯示第Ⅲ組方案最佳。

三種方案；中重度有機磷中毒

有機磷農(nóng)藥是現(xiàn)階段我國生產(chǎn)制造的且應用最多的農(nóng)藥，大部分屬于高毒類或劇毒類，因為生產(chǎn)、應用不當，或是防護不到位，經(jīng)常發(fā)生急性或慢性中毒事件。急性有機磷農(nóng)藥中毒的病情發(fā)展迅速、變化多端，病死率非常高，是ICU、急診內(nèi)科臨床特別常見的一種重癥疾病。有機磷農(nóng)藥能夠在很短時間內(nèi)通過呼吸道、皮膚、黏膜、消化道進入體內(nèi)，極短時間內(nèi)發(fā)生中毒癥狀。臨床一般根據(jù)癥狀表現(xiàn)可分成輕度、中度、重度、高度重度4種程度，其中中毒程度屬于中重度的患者，病死率相對較高。急性有機磷中毒患者一般在急性中毒后2～4 h突發(fā)死亡。臨床搶救急性有機磷中毒的關(guān)鍵在于讓患者機體盡可能快的達到阿托品化?，F(xiàn)選擇我科于2004年1月至2009年3月，共收治中重度口服有機磷中毒患者223例，分別采用3種方案搶救治療，其療效觀察如下。

1 資料與方法

1.1 病例：223例均為中、重度ADPP患者，中毒途徑均為口服。按入院先后隨機分為Ⅲ組，其中Ⅰ組64例，其中男7例，女57例，年齡18～70歲，平均年齡33.5歲。中毒農(nóng)藥為：樂果9例，1605 23例，3911 13例，1059 11例，DDV 6例，4049 2例；Ⅱ組93例，男11例，女82例，年齡19～65歲，平均年齡37.4歲。中毒農(nóng)藥為：樂果12例，1605 38例，1059 17例，3911 14例，DDV 12例；Ⅲ組：66例，其中男8例，女58例，年齡12～73歲，平均年齡35.5歲。中毒農(nóng)藥為：樂果7例，1605 31例，1059 13例，3911 15例。中毒入院時間均在15 min～1 h。ADPP診斷及分級按文獻[1]標準，3組患者年齡、毒物類別，中毒程度分別經(jīng)均衡性檢驗分析，均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)：①瞳孔縮小、無力、視力模糊、胸悶、多汗、嘔吐、惡心、頭痛以及頭暈等臨床癥狀。②肌纖維顫動，輕度意識模糊、步態(tài)蹣跚、腹瀉、腹痛、流涎、呼吸困難等。③呼吸肌麻痹、昏迷、腦水腫、肺水腫等。

1.3 治療方法。Ⅰ組采用傳統(tǒng)治療即：阿托品3～10 mg靜脈注射，每10～30分鐘/次，72 h內(nèi)加用膽堿酯酶能劑與對癥治療。Ⅱ組阿托品首次靜推后繼之持續(xù)靜脈滴注，72 h內(nèi)加用膽堿酯酶復能劑，及對癥治療。Ⅲ組阿托品首次靜推之后繼之持續(xù)靜脈滴注，膽堿酯酶復能劑持續(xù)應用5～7 d，及對癥治療。

1.4 治療標準：按文獻[2]標準判定。

1.5 統(tǒng)計學方法：均用χ2檢驗，進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié) 果

3組中，Ⅰ組：64例，死亡16例，其中15例在24 h內(nèi)死亡。1例在第4天死亡；Ⅱ組：93例，死亡11例，在24 h內(nèi)死亡的為7例，2例在4 d死亡，1例在3 d死亡。Ⅲ組66例，無1例死亡。見表1、表2。

表1 Ⅰ組與Ⅱ組病死率的比較

表2 Ⅱ組與Ⅲ組病死率比較

3 討 論

急性有機磷中毒在臨床治療急救中極為常見，病情發(fā)展十分迅速、變化較快，病死率相對較高，對患者的生命安全造成了嚴重的危害，急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床搶救必須及時、徹底的將毒物清除掉，這也是臨床搶救成功的關(guān)鍵所在[1]。并且，阿托品的合理使用也是臨床治療的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員必須嚴格周密的觀察患者的病情變化、做好相關(guān)預防、及時發(fā)現(xiàn)異常問題、及時處理臨床并發(fā)癥，掌握阿托品、阿托品中毒的臨床指征，盡最大努力將病死率降至到最低水平。

3.1 阿托品是臨床首選的一種特效解毒劑，阿托品可以對抗M膽堿受體，同時通過血腦屏障，使呼吸中樞變得興奮，在對抗有機磷中毒時可導致中樞抑制。阿托品的不足是重癥有機磷農(nóng)藥中毒院內(nèi)死亡的主要原因之一，傳統(tǒng)的阿托品間隔靜注法，由于應用者的經(jīng)驗不同，且不同患者對阿托品有較大的個體差異及阿托品的血藥濃度波動較大，故易造成阿托品過量或不足[2]。應用持續(xù)靜脈滴注對阿托品的劑量較易控制及血藥濃度變化比間隔靜注法平穩(wěn)，同時也減少了多次靜注導致的誤差、污染現(xiàn)象，防止因阿托品的過量或不足，導致的周圍性及中樞性呼吸衰竭，降低了病死率。因此，阿托品開始應用劑量宜大，盡可能快的達到阿托品化，在應用期間，應該注意患者血壓、呼吸、心率、脈搏、瞳孔、意識等癥狀及體征變化，詳細了解患者呼吸道分泌物是否減少或增多，皮膚是否出汗，是否出現(xiàn)尿潴留、腹痛等癥狀。如果患者發(fā)生對光反射消失、瞳孔散大、心動過速、高熱、皮膚潮紅等現(xiàn)象，應考慮為阿托品中毒，必須及時采取減量或停止應用阿托品，并繼續(xù)給予動態(tài)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常變化，第一時間通知臨床醫(yī)師進行解決處理。

3.2 由Ⅱ、Ⅲ組可見，CHE復能劑應用72 h，較應用5～7 d的病死率高（P＜0.01），考慮原因為：在臨床上：①存在口服OP后雖經(jīng)洗胃，但其仍殘留于胃黏膜皺襞，此外OP在吸收后，可由胃黏膜分泌進入胃腔，出現(xiàn)胃-血-胃循環(huán)；②OP在肝內(nèi)氧化成毒性更強的物質(zhì)，如樂果氧化為氧化樂果等，而這些毒物又可通過肝、腸循環(huán)再吸收；③被污染的皮膚和頭發(fā)未徹底清洗，留下殘毒被緩慢吸收；④機體組織內(nèi)毒物被重新釋放等[3,4]，均可導致殘毒重新入血，不斷產(chǎn)生新的磷酰化CHE，發(fā)生中間綜合征并導致病死率降低。綜上所述，第Ⅲ組治療方案最佳，應予以推廣使用[5]。

[1] 楊安仲,張寧.納洛酮在搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒中的療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè),2011,22(13):454-455.

[2] 劉旗升,齊勝蘭.連續(xù)靜注阿托品及常規(guī)方法搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒35例[J].中國危重病急救醫(yī)學,2011,24(20):153-154.

[3] 彭平,劉寶元.阿托品在搶救有機磷農(nóng)藥中毒中的應用體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè),2011,23(12):603-604.

[4] 孫理社.鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的療效及預后觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2012,15(21):312-313.

[5] 華雙益,俞聰波.鹽酸戊乙奎醚與阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒48例療效比較研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,14(20):224-226.

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