孫麗 牟峰

肝衰竭患者常采用血漿置換技術(shù)，清除患者血中毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，降低膽紅素。肝衰竭患者凝血功能明顯異常，增加了穿刺操作出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇合適的操作方法和穿刺部位尤為重要。沈陽市第六人民醫(yī)院近年在肝衰竭患者血漿置換經(jīng)皮中心靜脈插管術(shù)方面取得一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2012年9月～2013年3月行經(jīng)皮中心靜脈插管術(shù)患者90例，年齡45～75歲，男47例，女43例，體重50～80 kg, 隨機(jī)分成三組，即Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，均采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

1.2方法 Ⅰ組為盲探經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺采用前路穿刺法，操作床頭15°，患者平臥位，操作者左手中、示指在中線旁開約3 cm，于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，確認(rèn)環(huán)狀軟骨上緣水平進(jìn)針，針干于皮膚(冠狀面)呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭邊探查頸內(nèi)靜脈干邊回抽，至回抽到暗紅色血液且通暢，確定為頸內(nèi)靜脈，深度一般為2～3 cm，固定針體、置入導(dǎo)絲，退出穿刺針擴(kuò)皮置入中心靜脈導(dǎo)管。Ⅱ組患者體位同Ⅰ組，將超聲診斷儀(東軟飛利浦醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)，型號phoenix超聲診斷系統(tǒng))調(diào)至彩色多普勒頸動脈模式，在頸部探到頸內(nèi)靜脈，用記號筆描記出頸內(nèi)靜脈走行方向，以近頭側(cè)標(biāo)記點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針干于皮膚呈30°～45°，針尖沿預(yù)先描記頸內(nèi)靜脈走行方向進(jìn)針，余操作步驟同Ⅰ組。Ⅲ組患者體位同Ⅰ組，將超聲診斷儀調(diào)至彩色多普勒頸動脈模式，將超聲探頭消毒后置于頸部探到頸內(nèi)靜脈部位，固定探頭，穿刺針緊貼探頭側(cè)緣與超聲聲束保持一致，在超聲引導(dǎo)下刺入頸內(nèi)靜脈，見針尖進(jìn)入靜脈回抽到暗紅色血液后置入導(dǎo)絲，余操作步驟同Ⅰ組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄每組首次穿刺成功率，二次穿刺成功率，首次穿刺完成時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1三組深靜脈穿刺情況 第Ⅲ組的首次穿刺成功率明顯高于第Ⅰ組，首次穿刺成功例數(shù)Ⅰ組與Ⅲ組比較aP<0.05；Ⅱ組與Ⅲ組比較bP>0.05，但二次穿刺成功Ⅲ組最高、達(dá)100%。詳見表1。

表1 三組深靜脈穿刺情況比較[n(%)]

注：與Ⅲ組比較aP<0.05，bP>0.05

2.2三組深靜脈穿刺置管時(shí)間 Ⅲ組穿刺完成時(shí)間略長于Ⅰ、Ⅱ組，與Ⅱ組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組深靜脈首次穿刺完成時(shí)間比較：Ⅰ組(52±14.5)s,Ⅱ組(50±12.1)s，Ⅲ組(52±14.4)s(與Ⅰ組比較P>0.05)。

2.3三組深靜脈穿刺的并發(fā)癥 三組患者中Ⅰ組有2例誤入頸動脈，各組均無血?dú)庑?、神?jīng)損傷、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

肝衰竭患者為降低膽紅素,治療多行血漿置換技術(shù)。此類患者均有凝血功能障礙，凝血酶原活動度小于40%，反復(fù)穿刺易造成誤傷動脈、局部血腫等并發(fā)癥，所以選取穿刺部位和提高首次穿刺成功率尤為重要。鎖骨下靜脈穿刺若誤穿動脈無法壓迫止血，對凝血功能障礙者應(yīng)避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，故本研究采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路。本研究顯示，首次穿刺成功率Ⅰ組最低，且有兩例誤傷動脈，是因?yàn)棰窠M為盲探經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺，無法直視頸內(nèi)靜脈及辨別毗鄰的頸動脈等解剖結(jié)構(gòu)。Ⅲ組首次成功率最高，是因?yàn)槌暱呻S時(shí)動態(tài)清晰顯示頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，避免了因解剖變異、體位改變、血管充盈度等因素對操作的影響，雖然首次穿刺完成時(shí)間略長于Ⅰ、Ⅱ組，這與孫鳳芝等[1]研究的結(jié)果相反，但P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，肝衰竭患者行血漿置換時(shí)經(jīng)皮中心靜脈插管術(shù)，采用彩超定位并引導(dǎo)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺是提高首次穿刺成功率、減少出血等并發(fā)癥的最好方法。

[1] 李永杰,孫鳳芝,李東. 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮門靜脈穿刺留置導(dǎo)管的臨床應(yīng)用. 實(shí)用肝臟病雜志,2008,11(2):96-98.