薛彩云

腦血管疾病是困擾老年群體的主要疾病之一，而吞咽障礙又是老年腦卒中患者常見的并發(fā)癥，若處理不及時可引起窒息、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)平衡失調(diào)等，嚴(yán)重者可危及患者生命。2010年12月～2012年12月鶴壁市人民醫(yī)院對100例老年腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，其臨床效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組219例腦卒中患者，均符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。其中合并吞咽障礙患者100例，發(fā)生率占45.7%，男58例，女42例。年齡60～80歲，平均65.8歲。其中腦梗死76例，腦出血23例。依據(jù)入院順序，隨機(jī)分為實驗組和對照組各50例。全部病例意識清楚，伴有不同程度的吞咽障礙及運(yùn)動障礙，但能配合護(hù)士進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，入院后3～5天，生命體征穩(wěn)定。兩組患者在性別、年齡、文化程度、腦卒中功能分級及治療方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組病例均采用腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理。實驗組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士于患者入院后即對其心理狀態(tài)、吞咽障礙時期進(jìn)行評估，根據(jù)患者情況制定具體的個體化干預(yù)方案，在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。分別于治療前與治療后1周、2周、3周、4周進(jìn)行評估一次并記錄。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1心理應(yīng)對康復(fù)訓(xùn)練 良好的心理狀態(tài)是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)與保證。腦卒中患者發(fā)病急，且多伴有各種功能障礙，使患者情緒不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，并充分與家屬溝通，了解其心理狀態(tài)；積極鼓勵患者訴說自己的情緒，暗示患者宣泄自己的苦惱，同患者一起分析焦慮、抑郁、緊張對本病的影響，護(hù)士針對負(fù)面情緒給予解釋、鼓勵、心理疏導(dǎo)、安慰、暗示等，消除其心理障礙，并教會患者思維控制，有不愉快想法時要暗示自己停止，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]；同時講解腦血管疾病的相關(guān)知識和心理行為因素對疾病的影響，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，糾正錯誤認(rèn)知。在患者進(jìn)食過程中，護(hù)士及家屬要運(yùn)用巧妙的語言積極暗示，增強(qiáng)其安全感。

1.2.2攝食功能訓(xùn)練 患者入院后，護(hù)士向患者及家屬講解早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并演示指導(dǎo)早期訓(xùn)練項目。 吞咽功能基本訓(xùn)練：首先是面部肌肉運(yùn)動,護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行張頜、閉頜、皺眉、閉眼、鼓腮、微笑、抿嘴、吹口哨、空咀嚼等舌體運(yùn)動，6～8次/d，每次10 min；其次是構(gòu)音練習(xí)，如指導(dǎo)患者發(fā)唇音(啪、巴、馬)，舌尖音(它、那、啦)，舌根音(卡、尬)，10～20次/d、每次5 min。 呼吸功能訓(xùn)練：待病情穩(wěn)定，護(hù)士指導(dǎo)患者深吸氣-憋氣-咳嗽，6～10次/d，每次5～10 min。 吞咽功能訓(xùn)練。模擬吞咽訓(xùn)練：深吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽，6～8次/d，每10 min。咽部冷刺激及空吞咽：用冷水棉簽刺激前顎，然后令患者做空吞咽動作數(shù)次，以引起吞咽反射，每日三餐前各做一次。

1.2.3飲食護(hù)理 患者入院后，護(hù)士要積極為患者創(chuàng)造安靜、整潔的用餐環(huán)境，周圍無便器，在嘔吐和排泄后及時清除異味，努力讓患者在安靜狀態(tài)下愉快、精力集中地進(jìn)餐。具體指導(dǎo)內(nèi)容包括： 體位。進(jìn)餐時體位是有效保護(hù)呼吸道的重要因素之一，實際操作中因人而異，適當(dāng)給予調(diào)整。用餐時戴上圍兜，把床頭抬高，后背使用靠墊，讓患者坐直并稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，此體位可以使食物通過重力作用利于下咽。對于偏癱者，可將頭面部偏向患側(cè)，使患側(cè)咽部變窄，健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物通過，有效防止誤咽。 食具。勺內(nèi)食物過多會使患者反射性的活動口角肌以防食物散落，導(dǎo)致進(jìn)餐時緊張而引起嗆咳，故選擇薄而小的長柄勺，其容量大小正好適合一次下咽，每次3～5 ml。使用勺子時將勺內(nèi)食物放入口中，勺背靠舌中部在舌面上壓一下，然后讓患者閉口，從嘴角斜上方拔出勺，這樣可使食物全部放入口中，患者閉口咀嚼，順利咽下食物。喂食時要有耐心，自然等待患者吞咽完畢，再食下一口，防止食物停留在喉頭腔和梨狀隱窩。進(jìn)餐后要注意保持口腔衛(wèi)生清潔。 膳食。根據(jù)患者身高、體質(zhì)指數(shù)，活動量、病情不同選擇合適的食物，保證攝入足夠的熱量和營養(yǎng)素；按照吞咽困難的程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物性狀。形狀光滑、粘度適中、不粘黏膜的食物較易吞咽；無形狀的液體食物、粉類食物及易粘附在黏膜上的食物(如年糕、香蕉等)不易吞咽，且易引起咳嗽。因此為患者提供有適當(dāng)粘性、不易松散，通過食道時容易變形且不易在黏膜上殘留的食物更利于吞咽，避免單獨使用奶制品，因牛奶和奶制品易與黏膜分泌物黏著，引起嗆咳。進(jìn)食順序依次為：膠凍樣食物(果凍、布丁、蛋羹、豆腐等)—糊狀食物(攪拌機(jī)制或米糊)—碎狀、糜爛食物—正常食物與稀液。飲水時可從少量水開始，將水沿下齒前部倒入口腔，頭抬至水平位，避免頭后仰，一般不用吸管，防止誤入氣管引發(fā)咳嗽。

1.2.4正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征[3]，一旦出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即扶患者彎腰低頭，下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間由下向上快速連續(xù)拍擊，使食物殘渣咳出；或者站在患者背后，將雙臂繞過胸廓下，雙手食指交叉，對橫膈膜施加一個向上猛拉的力量，產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭，使食物殘渣噴出。易誤咽患者進(jìn)餐時，做好吸引準(zhǔn)備。

1.2.5協(xié)助進(jìn)食過程中，指導(dǎo)家屬用心掌握患者的進(jìn)餐習(xí)慣，可有效的防止誤咽；同時鼓勵患者自己進(jìn)食，在患者生命體征穩(wěn)定，病情允許的情況下，鼓勵其完成力所能及的活動，盡量獨自進(jìn)食。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1吞咽障礙程度判定標(biāo)準(zhǔn)采用洼田飲水試驗[4]?；颊哂诙俗伙嫓亻_水30 ml，觀察全部飲完時間及嗆咳情況。據(jù)此將吞咽功能分為5級。Ⅰ級為能順利的一次將水飲完，無嗆咳；Ⅱ級為分2次以上不嗆咳地飲完；Ⅲ級為能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級為分2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級為頻繁嗆咳，不能全部飲完。

1.3.2療效判定。吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級為5分；吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級為4分；吞咽困難改善不明顯，飲水試驗評定Ⅲ級為3分；吞咽困難無明顯改善，飲水評定試驗Ⅳ級為2分；吞咽困難無改善，飲水評定試驗Ⅴ級1分。4～5分為痊愈，3分為明顯好轉(zhuǎn)，2分為好轉(zhuǎn)，1分為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后吞咽療效比較見表1。

表1 兩組患者治療后吞咽療效比較[n(%)]

注：與對照組相比，P<0.05

2.2兩組患者或者家屬對實施護(hù)理干預(yù)的滿意度比較見表2。

表2 患者或家屬對實施護(hù)理干預(yù)的滿意度比較[n(%)]

注：與對照組比較，P<0.05

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后，約50%左右伴有不同程度的吞咽障礙[5]，本組吞咽障礙發(fā)生率為45.7%，符合文獻(xiàn)報道。而吞咽障礙時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，主要表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動開始時間延遲，與吞咽有關(guān)的運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低[6]，有研究表明：卒中后相應(yīng)的腦皮質(zhì)會發(fā)生組織重塑，從而代償受損部位功能，在卒中恢復(fù)過程中，更早地刺激病變皮質(zhì)可增加皮質(zhì)可塑性[7]。因此，通過康復(fù)訓(xùn)練的方法盡早訓(xùn)練與吞咽功能相關(guān)的肌群，可提高吞咽反射的靈活性，反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大，同時防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮[8]。以上為吞咽功能訓(xùn)練提供了理論基礎(chǔ)，康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且時間越早越好[9]，尤其在發(fā)病初4周，早期康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)功能恢復(fù)[10]。本組患者在入院后即給與吞咽功能的基本訓(xùn)練，結(jié)果顯示，實驗組療效明顯優(yōu)于對照組。而知信行為的改變又可提高老年腦卒中患者治療護(hù)理的依從性[11]，本組患者入院后，選擇心理行為干預(yù)，提高了康復(fù)訓(xùn)練的依從性，同時本組護(hù)士依據(jù)患者病情不同階段的變化，有針對性的制定具體護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練計劃，并給予健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等，改善了患者吞咽功能，本次研究實驗組患者通過康復(fù)訓(xùn)練計劃的實施，吞咽障礙改善總有效率達(dá)92%，患者或家屬滿意度達(dá)96%。因此，早期護(hù)理干預(yù)可有效提高老年患者的吞咽功能，提高護(hù)理滿意度，改善預(yù)后，促進(jìn)患者整體康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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