劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

急性胰腺炎的循環(huán)及容量控制研究

劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

目的 探討重癥胰腺炎后合并低血容量的有效治療方法。方法 對(duì)1995年12月至2004年7月（第1階段）和2004年8月至2010年12月（第2階段）的重癥胰腺炎對(duì)并發(fā)低血容量的患者治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 第1階段收治重癥急性胰腺炎23例發(fā)生低血容量休克15例（65.2%），死亡11例，病死率73.3%；第2階段收治重癥急性胰腺炎34例發(fā)生低血容量者13例（38.2%），死亡4例，病死率30.8%。結(jié)論 有效控制低血容量的發(fā)生和發(fā)展，重視隱匿性代償期休克的治療，同時(shí)有效的控制受損組織的炎性滲出，調(diào)整好輸液量及成分比例，是降低低血容量休克發(fā)生率，提高治愈率的關(guān)鍵。

重癥急性胰腺炎；低血容量；控制

重癥急性胰腺炎可引起多臟器、系統(tǒng)的損傷，功能障礙，甚至衰竭。由于腹膜炎癥使得患者大量體液外滲到腹腔或腹膜后的間隙中，快速減少了血容量，較為嚴(yán)重的患者可能喪失的血容量的達(dá)到整體的30%～40%，在臨床上最終會(huì)低血容量性休克，若是按照一般的治療方法，僅僅補(bǔ)充液體，容易造成患者液體丟失量何輸入量不成比例，使得血容量不夠，最終加重患者的胰腺炎。因此，理解正確重癥急性胰腺炎的病理變化，安全有效的補(bǔ)充血容量，維持多臟器循環(huán)的穩(wěn)定，是治療的關(guān)鍵[1,2]。所以本研究就急性胰腺炎并發(fā)低血容量的治療進(jìn)行探討，結(jié)果如下。

表2 不同階段患者治愈比較

1 資料與方法

1.1 一般資料：1995年12月至2010年12月共收治急性胰腺炎57列。男38 例，女 19 例。年齡9～78歲。平均年齡為（46.7±16.4）歲?；颊呱婕翱剖矣行男赝饪?、急診室、和重癥監(jiān)護(hù)科入院時(shí)急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE）評(píng)分[3]為9分。發(fā)生低血容量28例，死亡15例。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考戴瑞烘主編的內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，要求病患者有以下條件：無腎臟病史；以急性胰腺炎為誘因出現(xiàn)低血容量患者。

1.2 低血容量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性胰腺炎并發(fā)低血容量休克患者的標(biāo)準(zhǔn)[5]為：體內(nèi)外急性大量失血或體液（水）攝入不足；煩躁，神情淡漠、意識(shí)模糊及昏迷等；膚色蒼白、呼吸淺快、脈搏細(xì)速；平均動(dòng)脈壓＜ 9.3 kPa，中心靜脈壓CVP＜0.5 kPa，肺動(dòng)脈楔壓＜0.5 kPa，尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

1.3 重癥急性胰腺炎循環(huán)容量的臨床干預(yù)治療：第1階段患者進(jìn)行常規(guī)的急性胰腺炎治療手段，第2階段患者進(jìn)行常規(guī)急性胰腺炎治療后，并且在患者發(fā)生低血容量早期（第3～5天）給予以下不同的藥物治療[6]；①輸注晶體液和血制品，有效改善循環(huán)血容量，并且足以維持容量負(fù)荷的肺動(dòng)脈契壓（PAWP）8～18 cm H2O；②外服兒茶酚胺類藥物多巴胺（Dopamine）2～10 μg，以期心率＜130/min為維持循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)；③服用地塞米松30～60 mg，可以有效的抗炎癥和過敏情況；④腸內(nèi)營養(yǎng)支持；長期禁食的重癥胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道黏膜細(xì)胞群減少等情況故腸黏膜平常功能會(huì)下降，危害到胃腸功能，所以，通過空腸對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，還可以患者腸道生物屏障功能的一些傷害等；⑤酸中毒患者抵抗力若，容易引發(fā)膽系感染，膽系感染是急性胰腺炎的發(fā)生主要原因[7]，所以糾正酸中毒可以避免急性胰腺炎的發(fā)生；⑥服用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)，給患者服用前列腺素以及丹參等藥物，能夠降低患者的血黏度，并且活血化瘀；⑦患者水電平衡紊亂會(huì)對(duì)加重病情并危害到器官功能，所以需要服用利尿劑維持水電平衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 不同階段組別循環(huán)衰竭發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率的比較：通過比較不同階段的患者在急性胰腺炎的循環(huán)衰竭發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，第1階段發(fā)生循環(huán)衰竭的時(shí)間短，而且發(fā)生率較高（表1），在通過針對(duì)患者的低容血量設(shè)定一些治療手段后，可以明顯緩解患者的循環(huán)衰竭的發(fā)生時(shí)間，并且發(fā)生率顯著下降（P＜0.05）。

表1 不同階段組別的循環(huán)衰竭比較

2.2 不同階段組別治愈率和病死率的比較：通過對(duì)不同階段組別的低血容量休克數(shù)、死亡數(shù)、治愈率和病死率等比較研究發(fā)現(xiàn)，通過針對(duì)性的使用低血容量休克發(fā)生的藥物于患者后，能有效的較少死亡數(shù)，并大大增加了治愈率（P＜0.05），另外通過比較藥物使用時(shí)間的差別，研究發(fā)現(xiàn)，藥物使用時(shí)間的增加，即從1周增加到4周，有效的將治愈率從78.4%增加到90.8%，為臨床提供更好的依據(jù)。見表2。

3 討 論

在急性胰腺炎發(fā)病初期循環(huán)量大量丟失，可發(fā)生低血容量休克。由于血流重新分布，極易發(fā)生各臟器缺血受損情況而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[8,9]。所以早期補(bǔ)充血容量可以避免患者在出現(xiàn)胃腸黏膜炎癥、缺血以及壞死等癥狀，彌補(bǔ)丟失的體液，降低容量不足以及低血容量性休克的出現(xiàn)率。

應(yīng)用于急性胰腺炎上的不同病癥，治療手段應(yīng)該具有個(gè)體性，表現(xiàn)為：在低血容量休克發(fā)生后，患者的抗休克措施不力，對(duì)隱匿性代償休克認(rèn)識(shí)不足會(huì)造成患者的缺血性損害和再灌注損害，所以，在急性反應(yīng)期抗休克治療中，在縮短顯性失代償休克的時(shí)間基礎(chǔ)上，也要縮短隱匿性代償性休克的時(shí)間。其次，在對(duì)輸晶體液＞10 L和輸注紅細(xì)胞＞10個(gè)單位的患者，應(yīng)常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。另外，毛細(xì)血管滲漏綜合征的患者處理有以下，首先迅速補(bǔ)足循環(huán)血容量，以保持重要器官的組織灌注壓。①當(dāng)中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈揳壓平（PAWP）高于正常時(shí)，須立即給予靜脈擴(kuò)張劑。硝普鈉3～5 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如，或硝酸甘油3 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如。如循環(huán)穩(wěn)定加用利尿劑。②當(dāng)中心靜脈壓（CVP）或（PAWP）低于正常時(shí)，應(yīng)先給予大劑量激素及膠體溶液，迅速將CVP或PAWP提至正常。隨即給予利尿劑，產(chǎn)生利尿效應(yīng)后，再ā適量膠體如此重復(fù)達(dá)到糾正低血容量和組織水腫的目的。③當(dāng)CVP或PAWP在正常范圍時(shí)，利尿和膠體溶液可同時(shí)應(yīng)用。

總而言之，在急性胰腺炎病癥的綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行一系列的藥物治療用以控制低血容量休克，可以有效的減少病死率，并且針對(duì)不同患者的發(fā)病原因和發(fā)病情況，有特殊性的進(jìn)行對(duì)癥的藥物治療能更有效的延長患者的壽命。

[1] 何明元.急性胰腺炎治療中常見的失誤[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(9): 6197-6198.

[2] 張維東.急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療的具體實(shí)施[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(35):34-35.

[3] 毛斌,閻曉蕾,陳英,等.常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)在心臟手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,21(2):69.

[4] 戴瑞鴻.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔? 1992:260-261.

[5] 劉大為,嚴(yán)靜,邱海波,等.低血容量休克復(fù)蘇指南[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(8):581.

[6] 邱東達(dá).重癥胰腺炎合并腸梗阻的診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(16):68-69.

[7] 劉英曉.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎低血容量性休克一例[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(7):78.

[8] 李維勤,季大璽,全竹富,等.持續(xù)高流量血液濾過對(duì)重癥急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征的治療作用[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(9):549-551.

[9] 田斌,李軍成,劉根壽,等.急性胰腺炎急性期血清TNF-α、IL-6和IL-10變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,22(3): 265.

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