陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院本部手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002）

改良截石位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)下肢深靜脈血栓形成的影響

陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院本部手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002）

目的 研究改良截石位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的影響。方法 對(duì)2010年3月至2013年3月在我院婦科進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2 h的患者進(jìn)行對(duì)比研究，分析年齡，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，失血量等因素對(duì)DVT發(fā)生的影響。結(jié)果 傳統(tǒng)截石位行婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率為8.1%，而改良截石位為2.5%，二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。另外，年齡＞50歲、手術(shù)時(shí)間＞3 h亦與DVT發(fā)生高度相關(guān)；而手術(shù)方式、失血量等因素與DVT發(fā)生無(wú)關(guān)。結(jié)論 改良截石位可以有效降低婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生。

截石位；腹腔鏡；婦科；深靜脈血栓形成

婦科手術(shù)常常采取傳統(tǒng)的頭低足高截石位，但由于特殊的體位壓迫術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而臨床上結(jié)合手術(shù)室的實(shí)際情況使用各種不同的改良方法[1,2]。我院根據(jù)實(shí)際情況，自2008年1月起我們使用自己設(shè)計(jì)、改良的截石位進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪并發(fā)癥低，對(duì)醫(yī)師手術(shù)操作無(wú)明顯影響，臨床使用效果滿(mǎn)意。由于近年來(lái)外科手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，處理比較棘手，但我們?cè)O(shè)計(jì)的截石體位對(duì)DVT的發(fā)生是否有影響尚無(wú)報(bào)道。因而我們對(duì)自2010年3月至2013年3月期間使用傳統(tǒng)和改良截石位進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的病例進(jìn)行回顧性臨床對(duì)比研究，了解深靜脈血栓形成的發(fā)生率，為臨床推廣使用該體位進(jìn)行手術(shù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

選取2010年3月至2013年03月在我院婦科進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2 h的患者，排除呼吸、心臟、周?chē)芗膊∫约案文I功能不全的患者后共77例，年齡在48～66歲。統(tǒng)計(jì)使用傳統(tǒng)和改良截石位兩組患者的年齡，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，失血量等數(shù)據(jù)；并統(tǒng)計(jì)兩組的DVT發(fā)生率，分析各因素與DVT發(fā)生的相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 影響婦科截石位腹腔鏡術(shù)后DVT形成的相關(guān)因素分析

1.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者按常規(guī)進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備間，開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)入手術(shù)室后行心電、脈氧檢測(cè)，行全身麻醉。麻醉完成后擺放傳統(tǒng)截石位或改良截石位。

1.2 手術(shù)體位

1.2.1 傳統(tǒng)截石位：采用頭低足高位，臀部移至手術(shù)床緣，安裝托腿支架，雙下肢外展各45°，托腿架抬高支撐大腿及腘窩，髖關(guān)節(jié)屈曲90°左右，小腿隨重力下垂膝關(guān)節(jié)彎曲大約60°。檢查腘窩，腓骨小頭處，墊軟枕保護(hù)腘窩血管和腓總神經(jīng)。

1.2.2 改良截石位：采用頭低足高位，臀部移至手術(shù)床緣，抬高兩側(cè)肢體，調(diào)整托腿支架支撐于小腿腓腸肌，避免對(duì)腘窩直接壓迫；調(diào)節(jié)支架高度，使髖關(guān)節(jié)屈曲60°～70°、外展45°左右，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲；小腿處于水平狀態(tài)。同樣檢查腘窩、腓骨小頭處與支架邊緣無(wú)直接壓迫。約束帶固定小腿中段。

手術(shù)時(shí)間＞2 h，再次檢查腘窩和腓骨小頭處是否因術(shù)中體味改變而出現(xiàn)卡壓，必要時(shí)手術(shù)暫停局部再次調(diào)整軟墊和支架位置，以免出現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[3]，我們對(duì)術(shù)后患者觀察雙下肢的腫脹程度，對(duì)伴有下肢疼痛、尤其活動(dòng)后加重者，由床位醫(yī)師進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，觀察皮膚的色澤，壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢毛細(xì)血管反應(yīng)，檢查Homans征和Neuhofs征，血漿D-二聚體測(cè)定等；對(duì)懷疑者行血管超聲檢查，高度懷疑者，如檢查陰性則每日復(fù)查直至完全排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。年齡，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間等采用卡方檢驗(yàn)；失血量、深靜脈血栓形成的發(fā)生率采用兩組樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性采用多因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在年齡分布，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，失血量等方面相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（表1），兩組具有可比性。

2.2 術(shù)后根據(jù)臨床癥狀、體征、血管彩超檢查結(jié)果，傳統(tǒng)截石位組有3例患者于術(shù)后5～14 d內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹，小腿增粗并局部皮膚溫度升高，青紫，其中2例為累及小腿，1例從小腿蔓延至大腿中段，發(fā)生率為8.1%；改良截石位組發(fā)生1例小腿血栓形成，發(fā)生率為2.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 各因素與DVT發(fā)生的相關(guān)性分析：相關(guān)性分析結(jié)果，除截石位的方式與DVT發(fā)生高度相關(guān)外，年齡＞50歲、手術(shù)時(shí)間＞3 h亦與DVT發(fā)生高度相關(guān)；而手術(shù)方式、失血量等因素與DVT發(fā)生無(wú)相關(guān)性。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成（DVT） 形成的主要原因?yàn)殪o脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[4]，是婦科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率在2.6%～29.1%。由于盆腔靜脈壁薄，缺少筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，造成血流緩慢[5]；另外術(shù)后臥床，雙下肢活動(dòng)減少，造成靜脈內(nèi)血流進(jìn)一步緩慢；術(shù)前并存的糖尿病和高脂血癥、術(shù)中術(shù)后脫水等原因可引起血液處于高凝狀態(tài)等，上述因素都是婦科手術(shù)術(shù)后發(fā)生DVT的常見(jiàn)原因。

腹腔鏡在目前臨床上廣泛應(yīng)用，作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，和開(kāi)腹手術(shù)，陰式手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的三大基本技術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括：急腹癥，附件包塊，內(nèi)異癥，慢性盆腔痛，不孕癥等[6]。術(shù)中采用截石位，必要時(shí)放置舉宮器。術(shù)中由于長(zhǎng)時(shí)間雙下肢處于外展截石位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)一直處于屈曲狀態(tài)，如腘窩處有托退支架支撐壓迫腘血管，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈血流瘀滯，增加了DVT發(fā)生的可能性；加之術(shù)后患者臥床，機(jī)體應(yīng)激使血液處于黏滯狀態(tài)，患者存在基礎(chǔ)的并存病等，所用因素綜合在一起，使發(fā)生DVT的概率升高。

傳統(tǒng)截石位的擺放是將托腿板支托患者大腿，托腿架的關(guān)節(jié)直接壓迫腘窩，加之小腿的重力作用必然使腘窩處血管受壓，影響下肢靜脈回流，易導(dǎo)致靜脈血栓形成；而改良截石位使著力點(diǎn)改在膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端小腿肌肉豐厚處，避免了對(duì)胭窩血管的直接壓迫，靜脈回流通暢，避免了深靜脈血栓形成[2]； 另外我們?cè)趯?shí)踐中，在托退支架受力面用海綿仔細(xì)襯墊，進(jìn)一步增加接觸面積；并且對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，術(shù)中定期活動(dòng)肢體，輔助按摩肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流，防止DVT的形成。

由于DVT一旦發(fā)生，必將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，肢體的功能亦有不同程度的影響，住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的負(fù)擔(dān)增加，因而圍手術(shù)期的預(yù)防至關(guān)重要[7]。對(duì)有高危因素的患者，術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)查體，進(jìn)行凝血相關(guān)功能和D-二聚體的檢測(cè)，以及必要時(shí)行血管彩超檢查；針對(duì)高危因素進(jìn)行及時(shí)處理，控制血糖和血脂，補(bǔ)充液體量，降低血液的高凝狀態(tài)。術(shù)中使用截石位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，建議使用改良截石位避免腘窩處直接壓迫，并且將小腿受力處仔細(xì)保護(hù)，術(shù)中定時(shí)檢查壓迫部位是否改變，必要時(shí)放松按摩肌肉促進(jìn)靜脈血液回流。

[1] 周曉峰.改良截石位在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(11): 1226-1226,1228.

[2] 張群秀,陳雪燕,黃雪蓮,等.改良截石位在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志:外科版,2007,22(10): 4-5.

[3] 無(wú). 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志, 2008,23(3): 235-238.

[4] 李曉強(qiáng), 王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(3): 53-57.

[5] 楊婷.預(yù)防截石位術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011, 17(9): 1112-1114.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科腹腔鏡診治規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志,2012, 47(9): 716-718.

[7] 胡紅波,許紅雁,吳強(qiáng),等.婦科腫瘤手術(shù)后深靜脈血栓形成23例[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2007,13(6): 19-21.

The Effect on Deep Vein Thrombosis of Improved Lithotomy Position Used in the Laparoscopic Operation in Gynecology

LU Pin
(The Operation Room, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002,China)

Objective Study the effect of improved lithotomy position in laparoscope operation of gynecology on deep vein thrombosis(DVT). Method We take a retrospective study on the patients performed laparoscope operation of gynecology with operation time larger than 2 hours in our hospital from Mar 2010 to Mar 2013, and analyze the effects of age, operative method, operative time, the amount of losing blood on the occurrence of DVT. Results The incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology using traditional lithotomy position was 8.1%, and improved position was 2.5%, there was a statistically difference between them. In addition, age older than 50 years and operation time larger than 3 hours are two independent risk factors associated with DVT. Conclusions The improved method for lithotomy position can reduce the incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology.

Lithotomy position; Laparoscopye; Gynecology; Deep vein thrombosis(DVT)

R543.6

：B

：1671-8194（2014）32-0026-02