劉家?guī)?，?正，張光武，呂鵬飛

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股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析

Therapeutic effect of senile osteoporotic intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

劉家?guī)?，?正，張光武，呂鵬飛

采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折86例，其中隨訪65例，時(shí)間12～36個(gè)月。無(wú)死亡病例，無(wú)傷口感染、螺旋刀片切出股骨頭、髖內(nèi)外翻等并發(fā)癥，9例術(shù)后訴患側(cè)臀部和大粗隆區(qū)疼痛。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)39例，良18例，可8例； 優(yōu)良率87.7%。

股骨骨折； 骨質(zhì)疏松； 髓內(nèi)釘； 老年

2009年1月～2011年12月，我院應(yīng)用AO/ASIF設(shè)計(jì)的防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療86例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，獲得隨訪65例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組獲得隨訪65例患者，男性26例，女性39例； 年齡69～92歲，平均79.6歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線或CT檢查確診為股骨粗隆間骨折，AO分型： A1型5例，A2型41例，A3型19例； 骨密度檢查T值≤-2.5SD，均可診斷為骨質(zhì)疏松癥； 3例合并帕金森病，62例合并糖尿病、高血壓病、冠心病、老慢支等內(nèi)科疾病。

2 手術(shù)方法

2.1 骨折閉合復(fù)位 麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，健側(cè)輕度屈髖屈膝外展，患肢呈內(nèi)旋并內(nèi)收15°，縱向牽引行閉合復(fù)位，C型臂X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好。

2.2 手術(shù)操作 在大粗隆頂點(diǎn)上方做一長(zhǎng)約4cm的縱行切口，平行切開(kāi)筋膜，鈍性分離臀中肌。用手指觸摸大粗隆頂點(diǎn)，在其頂部中外1/3 處插入直徑3.2mm的導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針插入空心鉆打開(kāi)骨皮質(zhì)后，插入主釘，C型臂X線透視下調(diào)整主釘深度和方向。安裝瞄準(zhǔn)臂，C型臂透視下將直徑3.2mm導(dǎo)針插入股骨頭并調(diào)整其位置，使其位于股骨頸中央略偏下，測(cè)量所需PFNA螺旋刀片長(zhǎng)度。瞄準(zhǔn)器指引下安裝遠(yuǎn)端螺釘，根據(jù)需要選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意后安裝尾帽。記錄手術(shù)時(shí)間與出血量。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者全身狀況，預(yù)防性使用抗生素。根據(jù)患者情況，術(shù)后早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)輔助下患肢功能鍛煉及非負(fù)重拄拐活動(dòng)。

3 結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間58min(35～130min)，術(shù)中平均失血量120ml(30～500ml)； 隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18.5個(gè)月。全部患者均獲骨性愈合。無(wú)死亡病例，無(wú)傷口感染、螺旋刀片切出股骨頭、髖內(nèi)外翻等并發(fā)癥，9例術(shù)后早期訴患側(cè)臀部和大粗隆區(qū)疼痛，骨折愈合后均獲緩解； 6例出現(xiàn)肺部感染，對(duì)癥治療后痊愈。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]： 優(yōu)39例，良18例，可8例； 優(yōu)良率87.7%。

討 論

股骨粗隆間骨折患者非手術(shù)治療的死亡率在15%～41%[2]，因此在盡可能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的同時(shí)，延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)股骨近段正常的生物力學(xué)穩(wěn)定，防止股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)，尤其是防止髖內(nèi)翻或外翻畸形[3]。

1 PFNA特點(diǎn) 許多文獻(xiàn)證實(shí)PFNA較Gamma釘和動(dòng)力髖螺釘(DHS)手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，抗旋轉(zhuǎn)功能更強(qiáng)，能明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，減少骨折部位血液循環(huán)破壞和骨吸收，有利于骨折愈合[4]。

2 手術(shù)技巧 (1) 患者仰臥于牽引床上，患髖內(nèi)旋15°、適度內(nèi)收，內(nèi)旋以消除前傾角，適度內(nèi)收便于進(jìn)針，但過(guò)度內(nèi)收容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻； (2) 皮膚切口從大粗隆頂點(diǎn)上方縱行向上切開(kāi)4cm； (3) 進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于大粗隆頂點(diǎn)，偏內(nèi)可導(dǎo)致力臂過(guò)度內(nèi)移，外側(cè)張應(yīng)力增加； 偏外可導(dǎo)致力臂外移，內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力增加； (4) 為避免骨折塊的移位，插入主釘時(shí)不要過(guò)分軸向加壓和內(nèi)外偏； (5) 螺旋刀片在髖關(guān)節(jié)正位片上位于股骨頭頸中下1/3～2/5處，側(cè)位片上位于股骨頭頸的中央或稍偏后； (6) 螺釘尖距股骨頭軟骨下骨5～10mm，“尖頂距”值<25mm。

3 術(shù)后并發(fā)癥 股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，因此圍手術(shù)期相關(guān)科室多科協(xié)同治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是關(guān)鍵； 患者再骨折以及螺釘切割不少見(jiàn)，因此圍手術(shù)期、甚至終身抗骨質(zhì)疏松治療十分必要。術(shù)后臀部或大腿痛是PFNA常見(jiàn)的并發(fā)癥。分析原因： (1) 骨折尚未完全愈合； (2) 主釘插入時(shí)損傷臀中肌肌腱； (3) 有些患者股骨干前弓較大，主釘遠(yuǎn)端頂壓股骨中上段骨皮質(zhì)。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[2] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]．Injury,2009,40(4):428-432．

[3] 段文江,吳宇,趙紅軍，等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):41-44.

[4] Yan DL,Soon YC,Lv YM.Proximal femoral nail antirotation versus Gamma nail in treatment of femoral trochanteric fractures[J].Curr Orthop Prac，2012,23(4):1346-1350.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2014)02-0167-01

100141 北京，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科

劉正，E-mail: lz3011998158@vip.sina.com

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2013-06-09；

2013-09-25)