魯棟梁，崔 曙，鄧顯忠，唐鐵龍，姜 果，龔志勇，朱平宇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

隨著輸尿管軟鏡專用器械的推出及鈥激光的臨床應(yīng)用，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石(特別是腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石)的重要手段，我院2012年9月至2013年3月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石78例，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者78例，男性53例，女性25例。年齡21～73歲，平均48歲。B超及靜脈腎盂造影診斷為腎結(jié)石。其中腎盂結(jié)石38例；腎上盞結(jié)石3例；腎下盞結(jié)石33例；腎中盞結(jié)石4例。左側(cè)結(jié)石36例；右側(cè)結(jié)石42例。結(jié)石長徑0.8～2.7 cm，平均1.6 cm。56例輕度腎積水；22例中度腎積水；29例曾行體外沖擊波碎石無明顯效果?；颊咧饕R床表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸脹不適，肉眼或鏡下反復(fù)血尿，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

腰硬聯(lián)合或靜脈復(fù)合麻醉，取截石位，F(xiàn)8/9.8號Wolf輸尿管硬鏡在親水超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管并上行至腎盂輸尿管交界處，探查輸尿管有無狹窄，退鏡前，自輸尿管鏡工作通道內(nèi)再置入一根親水超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢輕推置入Cook9.5～12F輸尿管軟鏡鞘，盡量將軟鏡鞘送達(dá)腎盂輸尿管鏈接部，留置外鞘。若術(shù)中輸尿管軟鏡鞘無法順利插入，可直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管軟鏡至腎盂，如果軟鏡仍不能直接插入，則在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F6號雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。Olympus 纖維輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，找到結(jié)石后用200 μm鈥激光碎石，激光功率0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，采用“蠶食”法碎石，將結(jié)石碎成3 mm以下的細(xì)顆粒狀，避免結(jié)石碎成多個大塊后反復(fù)尋找結(jié)石而延長手術(shù)時間。碎石過程中由于結(jié)石顆粒較多，影響手術(shù)視野，可以用套石籃將部分結(jié)石顆粒取出。對于腎下盞結(jié)石，若因角度問題影響碎石，可以用套石籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎上盞或中盞再行碎石，從而提高碎石效率。術(shù)后留置雙J管一根，2～4周后復(fù)查KUB或CT平掃，評估治療效果。結(jié)石完全排凈或未排出結(jié)石碎片<4 mm者為碎石治療成功，未排出結(jié)石碎片≧4 mm者為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

78例患者中，59例患者順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡；14例軟鏡鞘插入困難者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接插入軟鏡，一次進(jìn)境成功率為93.6%(73/78)。其中70例成功進(jìn)行鈥激光碎石，一次手術(shù)碎石成功率89.7%(70/78)；2例患者因結(jié)石較大，術(shù)中滲血視野模糊致碎石不完全，采用二期輸尿管軟鏡碎石；另1例由于下盞與腎盂夾角<90°未能尋及結(jié)石，改用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石；5例輸尿管軟鏡插入困難，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6號雙J管，2周后再次輸尿管軟鏡碎石，均碎石成功，輸尿管軟鏡鈥激光碎石總成功率為98.7%(77/78)。4周后復(fù)查KUB或腎臟CT平掃，2例因術(shù)中出血致視野模糊者結(jié)石殘留，二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排凈結(jié)石，其余75例均一期排凈結(jié)石，結(jié)石清除率為96.1%(75/78)。手術(shù)時間20～90 min，平均68 min，住院時間3～7 d，平均5.3 d，其中2例因鈥激光傷及腎盞致出血，經(jīng)靜脈給予止血藥物后緩解，發(fā)生感染性休克1例，經(jīng)抗感染、抗休克治療痊愈，無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，腎結(jié)石的微創(chuàng)治療有了很大的進(jìn)展，目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。由于輸尿管軟鏡價格昂貴，容易損壞且維修費(fèi)用高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡更適用于處理<20 mm的結(jié)石，對于這些結(jié)石輸尿管軟鏡碎石具有較高的成功率、較短的手術(shù)時間且對輸尿管軟鏡的損耗也較小[1-2]。本組病例中，2例腎盂結(jié)石>20 mm，分別為25 mm和27 mm，在碎石過程中由于手術(shù)時間長，術(shù)中滲血致視野模糊，碎石效率下降，無法一次碎石完全，改為二期碎石。其余75例結(jié)石均<20 mm，均一次碎石成功，我們的經(jīng)驗(yàn)是：對于結(jié)石直徑>20 mm，需選擇X線片示密度小、較疏松，排除密度大，X線透光差而致密者；對于結(jié)石體積大且密度高的患者，經(jīng)皮腎鏡為更好的選擇。

輸尿管軟鏡鞘進(jìn)境法為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同[3-5]，即在輸尿管軟鏡置入前留置F12～14號輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用可以保證沖洗速度，維持視野清晰，降低腎盂內(nèi)壓，減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷[5-8]。Saidi等[9]提出在所有進(jìn)行輸尿管軟鏡操作的患者中，約10%會因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。對于輸尿管軟鏡鞘安置困難者，我們嘗試不安鏡鞘而直接進(jìn)鏡。本組病例中，59例患者順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，14例軟鏡鞘插入困難者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接插入軟鏡，一次進(jìn)境成功率為93.6%(73/78)。但是在碎石過程中，未安置輸尿管軟鏡鞘的患者由于輸尿管的收縮蠕動包繞鏡體導(dǎo)致旋鏡阻力增大，且不利于應(yīng)用套石籃反復(fù)取石，增加了碎石、取石的難度。5例輸尿管軟鏡插入困難，我們在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6號雙J管，2周后再次嘗試，均能成功進(jìn)鏡。2周的雙J管留置一方面對輸尿管有被動擴(kuò)張的作用。另一方面也留出時間使輸尿管黏膜下及輸尿管周圍組織在尿外滲吸收的同時纖維組織增生，使輸尿管黏膜游離度減小，相對固定，便于輸尿管鏡進(jìn)鏡。

我們采用的Olympus 纖維輸尿管軟鏡的上、下最大主動彎曲度分別為180°和270°，理論上能夠進(jìn)入腎臟的各個部位，Ebahnasy等[10]發(fā)現(xiàn)當(dāng)工作通道內(nèi)置入光纖后，輸尿管軟鏡的最大主動彎曲度會隨之減小，這增加了進(jìn)入下盞的難度，下盞結(jié)石碎石成功率低可能與此有關(guān)。另外，由于解剖學(xué)因素，腎下盞結(jié)石的尋及率及激光碎石成功率明顯低于中上盞結(jié)石。本組病例中，腎下盞結(jié)石33例，除1例由于下盞與腎盂夾角<90°未能尋及結(jié)石而改用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石外，余32例均尋及并成功碎石，術(shù)后結(jié)石清除率為100%。我們認(rèn)為對于軟鏡尋及下盞結(jié)石而無法在原位進(jìn)行激光碎石時，采用套石籃將結(jié)石移到腎盂或中上盞后再行碎石，可以提高腎下盞結(jié)石的碎石成功率及結(jié)石清除率，同時避免了軟鏡長時間處于主動彎曲狀態(tài)，減少了軟鏡損壞的機(jī)會。

軟鏡下鈥激光碎石的理想功率為20 W，術(shù)中可以根據(jù)結(jié)石的軟硬度及大小來進(jìn)行調(diào)整，我們使用的光纖為200 μm，鈥激光功率為0.8～1.0 J/(10～20)Hz，碎石時我們一般從結(jié)石的一側(cè)進(jìn)行“蠶食”法碎石，可以避免結(jié)石過早碎裂成較大碎塊而進(jìn)入其他腎盞，從而對之后尋找結(jié)石碎片并進(jìn)一步完全碎石造成困難。同時，在保證碎石效率的情況下，盡量降低鈥激光能力，減少對結(jié)石的軸向沖擊力。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石的并發(fā)癥主要為出血、輸尿管黏膜撕脫、感染性休克等[11-13]，出血的原因有兩方面：①推入過程中輸尿管軟鏡鞘前端刺傷腎盂或輸尿管導(dǎo)致出血，我們主張緩慢推送，在遇到阻力時可能為輸尿管痙攣，此時應(yīng)暫緩?fù)扑停斈蚬芩沙诤笤傩D(zhuǎn)推送。②鈥激光誤傷腎盂、腎盞黏膜導(dǎo)致出血，本組病例中發(fā)生2例，經(jīng)過靜脈給予止血藥物，留置雙J管等操作后痊愈。我們建議使用輸尿管軟鏡套件中的光纖固定器，可以將鈥激光光纖固定，既可以防止碎石過程中光纖的過分伸出傷及腎盂腎盞黏膜，又能避免光纖退入軟鏡而誤傷鏡體。本組病例中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫，我們認(rèn)為在輸尿管內(nèi)置入兩根親水超滑導(dǎo)絲，推入輸尿管軟鏡鞘后，一根導(dǎo)絲在鞘與輸尿管壁之間，術(shù)后在退出軟鏡鞘時，可以避免輸尿管痙攣捆綁鏡鞘而導(dǎo)致撕脫。

感染性休克和尿源性敗血癥是輸尿管軟鏡術(shù)后最兇險的并發(fā)癥，長發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿，與術(shù)中腎盂內(nèi)壓高導(dǎo)致的腎內(nèi)靜脈反流、細(xì)菌內(nèi)毒素及致熱源吸收有關(guān)。本組發(fā)生感染性休克1例，高熱40～42 ℃，血白細(xì)胞達(dá)20.0～30.0×109/L，血壓下降，心率達(dá)150～160次/min，經(jīng)過加強(qiáng)抗感染等綜合治療后痊愈。對于術(shù)前懷疑輸尿管梗阻并感染病例，建議先行經(jīng)皮腎穿刺引流并給予抗感染治療，輸尿管軟鏡碎石過程中避免沖洗壓力過高，盡量縮短手術(shù)時間，必要時行二期手術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理腎結(jié)石具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對于無腎積水或輕度腎積水的腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡碎石具有不可替代的優(yōu)勢，值得推廣。

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