朱麗紅 李颯 何飛 吳勇 周艷 秦念紅 丁一

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，深圳 518020；2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院牙周病科（四川大學(xué)），成都 610041

“紅白美學(xué)”被視為口腔美學(xué)治療的理想境界。牙周組織圍繞著天然牙齒或修復(fù)體，它與口唇、顏面組織的動(dòng)靜態(tài)協(xié)調(diào)關(guān)系是體現(xiàn)口腔美學(xué)的主要內(nèi)容之一。牙周病常導(dǎo)致前牙區(qū)相關(guān)牙齒伸長(zhǎng)和某種程度的傾斜移位，牙間隙增大，牙齦乳頭高度降低等癥狀出現(xiàn)。研究[1]發(fā)現(xiàn)，2 mm以上的齦乳頭退縮即可形成視覺(jué)黑三角，引起嚴(yán)重的功能和美學(xué)問(wèn)題?；颊咴谥委熝乐芗膊〉耐瑫r(shí)對(duì)美學(xué)的要求也越來(lái)越高，而正畸治療可以改善牙列的美學(xué)效果。與牙齒周?chē)浻步M織有關(guān)的“粉紅美學(xué)”的處理與重建，成為當(dāng)今臨床口腔醫(yī)生面臨的極具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。本研究選擇13例牙周病患者進(jìn)行牙周—正畸聯(lián)合治療，對(duì)切牙區(qū)美學(xué)重建效果的可預(yù)測(cè)性進(jìn)行評(píng)估。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007—2013年就診于深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心牙周科的患者13例為研究對(duì)象，其中男性4例，女性9例，年齡27～45歲，平均36.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷為慢性牙周炎；2）切牙區(qū)牙間隙增大，牙齒移位；3）切牙區(qū)齦乳頭部分或全部減低；4）患者的依從性好，通過(guò)口腔衛(wèi)生宣教能非常好地自我控制菌斑；5）經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后牙周組織達(dá)到基本健康，全口探診出血（bleeding on probing，BOP）陽(yáng)性的牙位≤15%；6）影像學(xué)顯示牙槽骨為水平性骨破壞且未超過(guò)根長(zhǎng)1/3；7）知曉研究目的并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有其他系統(tǒng)性疾??；2）妊娠期女性；3）因健康原因服用藥物。

13例患者共有102顆切牙完成了所有的治療及檢查項(xiàng)目，其中2例患者因牙周病導(dǎo)致各有1顆下切牙缺失。

1.2 治療方法及步驟

1）口腔衛(wèi)生宣教30 min后行全口潔治術(shù)，以獲得統(tǒng)一基線(xiàn)；對(duì)探診深度（probing depth，PD）≥4 mm的患牙行齦下刮治及超聲根面平整；2）檢查牙體病，對(duì)慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓活力測(cè)試異常者行根管治療術(shù)；3）牙周基礎(chǔ)治療3個(gè)月后對(duì)牙周健康狀況進(jìn)行評(píng)估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)入正畸科治療；4）通過(guò)持續(xù)性輕力（0.098～0.147 N）來(lái)壓低、重排牙列并關(guān)閉牙間隙，共持續(xù)9～25個(gè)月，平均17.65個(gè)月；5）治療過(guò)程中每3～6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生維護(hù)；6）采用Begg保持器保持6～12個(gè)月。

1.3 臨床檢查及參考標(biāo)準(zhǔn)

分別檢查13例患者基線(xiàn)、牙周基礎(chǔ)治療3個(gè)月及正畸治療結(jié)束時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)。1）PD：每顆牙記錄6個(gè)位點(diǎn)（頰、舌側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中），102顆切牙共計(jì)612個(gè)位點(diǎn)。2）BOP：按照頰舌兩側(cè)分側(cè)記錄[2]，分別探查頰、舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中，若任一位點(diǎn)BOP陽(yáng)性記為1，3位點(diǎn)均為陰性者記為0，102顆牙共計(jì)204個(gè)位點(diǎn)。3）齦乳頭指數(shù)（papilla index，PI）：參照J(rèn)emt[3]描述的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，無(wú)齦乳頭記為0級(jí)；齦乳頭高度<1/2鄰間隙記為Ⅰ級(jí)；齦乳頭高度>1/2鄰間隙但未充滿(mǎn)鄰間隙記為Ⅱ級(jí)；齦乳頭完全充滿(mǎn)鄰間隙記為Ⅲ級(jí)。102顆牙共記錄128個(gè)齦乳頭。4）齦乳頭高度（papillary height，PH）：參照Grossberg的[4]方法，將相鄰牙的齦緣最高點(diǎn)作一條恒定的水平參考線(xiàn)，該線(xiàn)與所評(píng)價(jià)的齦乳頭最高點(diǎn)之間的距離記為PH。用游標(biāo)卡尺在研究模型上分別測(cè)量牙周基礎(chǔ)治療3個(gè)月及正畸治療結(jié)束即刻PH，精確到0.02 mm。5）鄰接點(diǎn)到牙槽骨嵴的距離[5]（contact point to the crest of bone，BC-CP）：正畸治療結(jié)束后局部麻醉下使用校準(zhǔn)的牙周探針（美國(guó)豪孚迪公司）從唇側(cè)鄰接點(diǎn)垂直插入直到接觸牙槽骨嵴，記錄該距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床測(cè)量指標(biāo)的變化

2.1.1 PD及BOP的變化 102顆切牙的PD及BOP變化見(jiàn)表1。基線(xiàn)時(shí)，612個(gè)位點(diǎn)中，451個(gè)位點(diǎn)的PD≥4 mm，占73.69%；經(jīng)過(guò)規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療，3個(gè)月時(shí)有125個(gè)位點(diǎn)的PD≥4 mm，占20.42%，且無(wú)PD>5 mm的位點(diǎn)；治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），顯示牙周基礎(chǔ)治療后，牙周軟組織的情況得以改善。正畸治療結(jié)束時(shí)，有140個(gè)位點(diǎn)的PD≥4 mm，占22.88%，與牙周基礎(chǔ)治療3個(gè)月時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.279），顯示在牙周炎癥控制下適宜的正畸力并未影響牙周軟組織的狀況。基線(xiàn)時(shí)BOP陽(yáng)性位點(diǎn)159個(gè)，占77.94%；經(jīng)過(guò)規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療，3個(gè)月時(shí)BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)減至23個(gè)，占11.27%，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。正畸治療后BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)34個(gè)，與牙周治療3個(gè)月時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117）。上述結(jié)果均說(shuō)明成人牙周病在感染控制的情況下，可以進(jìn)行正畸治療，適當(dāng)?shù)恼委煵⒉挥绊懷乐苘浗M織健康。

2.1.2 PI和PH的變化 102顆切牙的PI和PH的變化見(jiàn)表2。正畸治療前，僅8個(gè)齦乳頭的PI為Ⅲ級(jí)，齦乳頭完全充盈牙間隙，21個(gè)為Ⅱ級(jí)；正畸治療后，51個(gè)齦乳頭PI為Ⅲ級(jí)，68個(gè)為Ⅱ級(jí)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，正畸治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2 173，P=0.000）。PH也由正畸治療前的（1.69±0.57）mm增加到治療后的（2.84±0.62）mm，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=48.61，P=0.000）。該結(jié)果提示，通過(guò)正畸治療，PH和PI得以提升，避免了大部分黑三角的產(chǎn)生，取得了積極的療效。

表1 102顆患牙PD和BOP測(cè)量結(jié)果Tab 1 The results of PD and BOP of 102 teeth n/%

表2 102顆患牙PI和PH測(cè)量結(jié)果Tab 2 The results of PI and PH of 102 teeth

2.1.3 BC-CP的變化 正畸治療結(jié)束即刻BC-CP的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3：PI為Ⅲ級(jí)的BC-CP平均為（4.93±0.57）mm，PI為0～Ⅰ級(jí)的BC-CP平均為（7.11±0.78）mm。

2.2 典型病例

患者女性，43歲，主訴為牙齦紅腫出血，右下牙自行脫落。檢查：患者四環(huán)素牙，色暗黃，釉質(zhì)發(fā)育不全，牙冠近根方1/3區(qū)釉質(zhì)呈帶狀缺損；未見(jiàn)齲齒；41缺失；13—23、43—33移位并有散在間隙，齦乳頭低平；多區(qū)域出現(xiàn)牙齦黑三角；全口牙齦不同程度紅腫，BOP陽(yáng)性，PD檢查為3～5 mm；46面充填物，叩痛不明顯，無(wú)松動(dòng)。曲面體層片顯示：43—33牙槽骨水平性骨破壞，占根長(zhǎng)1/3左右，未見(jiàn)明顯角形骨吸收；46根尖區(qū)低密度影，髓腔內(nèi)可見(jiàn)高密度充填物，未見(jiàn)根管內(nèi)充填物。診斷：1）四環(huán)素牙；2）釉質(zhì)發(fā)育不全；3）慢性牙周炎；4）46慢性根尖周炎。治療計(jì)劃：口腔衛(wèi)生宣教；牙周基礎(chǔ)治療；完善46根管治療；正畸治療；全口牙周定期維護(hù)。該患者治療前后的口內(nèi)像及X線(xiàn)片見(jiàn)圖1。

表3 BC-CP測(cè)量結(jié)果Tab 3 The results of BC-CP mm

圖1 典型病例的治療過(guò)程Fig 1 The treatment process of typical case

該患者治療結(jié)果如下。基線(xiàn)時(shí)，7顆切牙的42個(gè)位點(diǎn)中，29個(gè)位點(diǎn)的PD≥4 mm，占69.05%；牙周基礎(chǔ)治療3個(gè)月時(shí)有2個(gè)位點(diǎn)的PD≥4 mm，占4.76%，且無(wú)PD>5 mm的位點(diǎn)；正畸治療結(jié)束，PD較基礎(chǔ)治療3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯變化。基線(xiàn)時(shí)14個(gè)位點(diǎn)中BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)為9，占64.29%，牙周基礎(chǔ)治療后3個(gè)月及正畸治療結(jié)束，無(wú)BOP陽(yáng)性位點(diǎn)。觀察的9個(gè)齦乳頭中，正畸前PI無(wú)Ⅲ級(jí)者，Ⅱ級(jí)1個(gè)，Ⅰ級(jí)7個(gè)，0級(jí)1個(gè)，而正畸治療結(jié)束時(shí)PI達(dá)到Ⅲ級(jí)有7個(gè)，占77.78%，達(dá)到Ⅱ級(jí)有2個(gè)，無(wú)0、Ⅰ級(jí)；牙周基礎(chǔ)治療后3個(gè)月，PH值為（1.73±0.61）mm，正畸治療結(jié)束即刻PH為（3.26±0.42）mm，BC-CP為（5.4±0.2）mm。對(duì)治療前后的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，可見(jiàn)治療后該患者的牙周臨床狀況及美學(xué)效果得到了明顯改善。

3 討論

在前牙美學(xué)構(gòu)成要素中，牙周組織占據(jù)重要地位。影響審美效果的牙周組織因素包括：牙齦組織的健康狀態(tài)，齦緣曲線(xiàn)，齦緣高點(diǎn)和齦乳頭。重度牙周炎患者牙周支持組織喪失，不僅破壞了牙周組織的完整性，引起牙齦顏色、質(zhì)地及齦牙結(jié)合部的改變，而且在不平衡肌力作用下可以導(dǎo)致單顆牙或一組牙齒的病理性移位，繼發(fā)咬合創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響前牙的美學(xué)。

目前患重度牙周炎的成年患者已經(jīng)不再是正畸治療的禁忌證，而且正畸治療可對(duì)牙齒病理性移位的牙周患者進(jìn)行完善的治療，重排牙齒后可以恢復(fù)良好的功能并獲得滿(mǎn)意的美學(xué)效果。Ericsson等[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究正畸力在菌斑感染和非菌斑感染牙列中的影響，比較了沒(méi)有口腔衛(wèi)生維護(hù)側(cè)和有良好口腔衛(wèi)生維護(hù)側(cè)牙齒的傾斜、壓入和整體移動(dòng)效果，結(jié)果顯示：齦下菌斑是牙周損害進(jìn)展和破壞的先決條件；傾斜和壓入的正畸力可能把菌斑從齦上移至齦下位置，使結(jié)合上皮轉(zhuǎn)化成袋內(nèi)上皮，導(dǎo)致附著喪失；整體移動(dòng)時(shí)，齦上菌斑的存在并不加重牙齦炎癥；當(dāng)組織處在非炎癥狀態(tài)下，維持在生理限度內(nèi)的正畸力不會(huì)導(dǎo)致附著喪失。Artun等[7]對(duì)24例20～65歲嚴(yán)重牙周病患者進(jìn)行正畸治療，只治療單頜內(nèi)移位的牙齒。在炎癥消除、口腔衛(wèi)生維護(hù)良好后才開(kāi)始對(duì)矯治器加力，并使用放射線(xiàn)測(cè)量骨水平；結(jié)果顯示：在7個(gè)月的平均療程內(nèi)，大部分位點(diǎn)沒(méi)有或只有很少的支持骨喪失；治療前初始的牙槽骨喪失與治療中骨喪失沒(méi)有明顯關(guān)系。本臨床研究在上述研究成果的基礎(chǔ)上，觀察了13例上下前牙均有移位和散在間隙的成人牙周病患者通過(guò)牙周—正畸聯(lián)合治療取得的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療后，各項(xiàng)牙周指標(biāo)較基線(xiàn)時(shí)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而正畸治療后，各項(xiàng)牙周指標(biāo)與牙周基礎(chǔ)治療后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正畸治療后，出現(xiàn)3個(gè)位點(diǎn)的PD≥5 mm，BOP陽(yáng)性位點(diǎn)增加了11個(gè)，可能與配戴矯治器導(dǎo)致菌斑滯留有一定的關(guān)系。

前牙區(qū)的美學(xué)與齦乳頭高度密切相關(guān)。齦乳頭呈錐形充滿(mǎn)相鄰兩牙接觸區(qū)根方的楔狀隙中，其形態(tài)取決于鄰牙表面外形，相鄰兩牙間距越近，齦乳頭就越細(xì)窄，反之，相鄰兩牙間距越寬，齦乳頭則越寬平。從形態(tài)學(xué)的角度看，齦乳頭的存在嚴(yán)格取決于BC-CP，在影響齦乳頭高度的多個(gè)評(píng)估參數(shù)中，此參數(shù)為多數(shù)學(xué)者所肯定[8-9]。

Tarnow等[5]認(rèn)為，將牙周探針沿牙體長(zhǎng)軸方向伸入接觸點(diǎn)的唇面，觸及牙槽骨時(shí)的讀數(shù)即為BCCP。當(dāng)BC-CP≤5 mm時(shí)，齦乳頭100%存在；當(dāng)BCCP為6 mm時(shí)，56%的齦乳頭存在；BC-CP≥7 mm時(shí)，只有27%的齦乳頭可能存在[5]。這提示齦乳頭從牙槽嵴頂?shù)窖篱g接觸點(diǎn)之間只能伸展有限的距離。典型病例（圖1）的右下中切牙缺失。有研究[10]表明，此類(lèi)患者由于下頜切牙近中邊緣嵴斜度稍大，出現(xiàn)牙齦黑三角的概率明顯增加。基于Tarnow等[5]的觀點(diǎn)，如果不能依靠矯正牙軸解決黑三角問(wèn)題，針對(duì)相鄰牙接觸點(diǎn)靠近切端的特點(diǎn)，可以采用鄰面去釉來(lái)解決；通過(guò)鄰面去釉，使BC-CP≤5 mm，以減小齦外展隙，消除黑三角。典型病例的切牙區(qū)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)泥徝嫒ビ?，上切牙區(qū)及部分下切牙區(qū)齦乳頭PI值達(dá)到Ⅲ級(jí)，齦乳頭完全充盈牙間隙，下中切牙由于牙周炎癥導(dǎo)致牙槽骨嵴水平過(guò)低，盡管采取了少量的鄰面去釉，PI值達(dá)到Ⅱ級(jí)，齦乳頭高度超過(guò)1/2鄰間隙，但未充滿(mǎn)鄰間隙?？傮w而言，該患者的美學(xué)效果較正畸前明顯改善。

因?yàn)槌扇酥囟妊乐苎谆颊哐啦酃撬浇档?，易出現(xiàn)牙齦黑三角，且面積較大，數(shù)量較多，常需要去除更多的牙體組織以消除黑三角。鄰面去釉過(guò)多，而去釉面不能完善處理時(shí)，易導(dǎo)致去釉牙齒的鄰面齲壞，因此應(yīng)該重視去釉量的掌握，應(yīng)遵循牙冠寬度與長(zhǎng)度比值≥0.87的原則[11]。此外，鄰面去釉所得間隙較大，關(guān)閉間隙移動(dòng)牙齒的距離相對(duì)更長(zhǎng)，因而鄰面去釉應(yīng)在正畸將近完成時(shí)實(shí)施。若過(guò)早實(shí)施鄰面去釉，增加的間隙可能導(dǎo)致正畸醫(yī)生對(duì)矯治總體間隙分配的誤判。

本研究并未設(shè)立對(duì)照組，這是因?yàn)椴煌颊叩难乐苄螒B(tài)特征及牙周環(huán)境各不相同，齦乳頭的退縮可能是一個(gè)和多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果，難以設(shè)計(jì)出一個(gè)合理的對(duì)照組。但是本研究的13例患者是在嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)下獲得的，并嚴(yán)格設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示牙周—正畸治療取得了積極療效。通過(guò)對(duì)因牙周病導(dǎo)致前牙病理性移位，散在間隙及齦乳頭低平等情況進(jìn)行美學(xué)重建，對(duì)療效的可預(yù)測(cè)性進(jìn)行評(píng)估，治療后患者的美觀得以明顯改善，這對(duì)此類(lèi)患者的美學(xué)重建具有積極的指導(dǎo)意義。

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