郭琛 陳傳本 王洋郁

惡性腫瘤是一種發(fā)病機制尚未完全明確的全身性疾病，需要針對疾病不同階段進行干預治療。現(xiàn)階段單一診療手段已顯現(xiàn)出對惡性腫瘤治療的局限性，運用多學科綜合治療成為進一步提高腫瘤治愈率和患者生存質(zhì)量的迫切需要。腫瘤綜合治療的概念自20 世紀中后期提出后，得到了廣大腫瘤防治工作者的認可，為更好地提高腫瘤防治水平，近十年來福建省腫瘤醫(yī)院積極地探索與實踐綜合治療在臨床上的應用與推廣。

1 惡性腫瘤綜合治療的定義

惡性腫瘤的綜合治療是根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、分期和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃地綜合應用現(xiàn)有的治療手段（手術(shù)、放療、化療等），對患者進行的治療。開展規(guī)范化綜合治療可以較大幅度地提高惡性腫瘤的治療效果，提高治愈率和改善患者的生活質(zhì)量，并減少患者不必要的開支[1]。

2 實施綜合治療的意義

2.1 盡可能地提高患者的生存率和生存質(zhì)量。綜合治療使不同診療手段的醫(yī)師能夠在同一時間看到患者全部的臨床診斷資料，及時對患者進行臨床分期，制定合理的治療方案，提高腫瘤患者的治愈率和生存期，改善其生活質(zhì)量。

2.2 有利于提高單病種診療水平，提升醫(yī)院核心競爭力。強調(diào)腫瘤綜合治療規(guī)范化，有利于醫(yī)務人員將有限的時間和精力集中于單病種新理論的研究和新技術(shù)的開展，在較短的時間內(nèi)使專業(yè)水平得到較大幅度的提高，增強醫(yī)院的競爭力和影響力[2]。

2.3 綜合治療的流程能讓患者充分了解治療方案的制定過程，有利于增加其對醫(yī)生和治療方案的信任，以便積極配合治療，促進良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

3 本院綜合治療工作開展階段

福建省腫瘤醫(yī)院綜合治療工作近十年來經(jīng)歷3 個階段：(1)第一階段：全面推廣綜合治療概念并初步運用于實踐。我院對所有腫瘤病例展開綜合治療討論，制定綜合治療方案。通過大力度、突破性地推廣腫瘤綜合治療，使得全體醫(yī)師在短時間內(nèi)于實踐中接受、理解綜合治療的概念。(2)第二階段：重點在于以腫瘤綜合治療指南為指導對醫(yī)師進行培訓，重點突出綜合治療的規(guī)范化。強調(diào)以各綜合治療小組牽頭對相關(guān)病例進行抽查，提高腫瘤綜合治療質(zhì)量，并開展多學科參與的臨床科研工作。(3)第三階段：即以綜合治療工作為手段、平臺，把人才建設(shè)、學科發(fā)展作為重點，把為患者提供規(guī)范化綜合治療提高到“醫(yī)德醫(yī)風”建設(shè)的高度來認識，開展多學科參加的腫瘤專病門診，以及全院性疑難病例討論。

4 開展綜合治療的實踐

4.1 組織形式 在管理組織上，醫(yī)院設(shè)綜合治療指導委員會，下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務科。在臨床上，以單病種專業(yè)組的形式開展綜合治療。根據(jù)惡性腫瘤發(fā)病率的情況，結(jié)合臨床工作實際，我院先后成立肺癌、乳腺癌、胃、大腸腫瘤、肝癌暨介入治療、淋巴瘤、頭頸部腫瘤、婦科宮頸癌、食管癌8 個惡性腫瘤綜合治療小組。小組由組長、副組長、秘書、成員組成，小組成員原則上要求具有副高以上職稱。通過民主推薦、指定、競聘等方式產(chǎn)生，經(jīng)醫(yī)院綜合治療指導委員會研究討論后公布。

4.2 制度建設(shè) 本院將綜合治療討論制度作為醫(yī)院的核心制度，制定《福建省腫瘤醫(yī)院綜合治療管理實施辦法》，對綜合治療小組的職責、工作安排、工作評價作明確規(guī)定。

實施辦法規(guī)定綜合治療小組職責包括：(1)制定診療指南：制定并修訂《常見惡性腫瘤綜合治療指南與實施》，并將其作為本院綜合治療工作的指南；(2)確定本學科的發(fā)展方向及工作計劃；(3)開展多學科參與協(xié)作的科研課題研究，組織申報課題，并協(xié)調(diào)本專業(yè)的臨床研究及推廣研究成果及所得經(jīng)驗；(4)組織學術(shù)講座（每年至少2 次），介紹本專業(yè)最新的研究進展及新技術(shù)；(5)組織本專業(yè)的疑難病例以及特殊病例的討論，制定綜合治療方案；(6)協(xié)助醫(yī)務科、質(zhì)控辦開展相關(guān)病種質(zhì)量控制，從本專業(yè)角度對全院涉及該專業(yè)的腫瘤診療進行質(zhì)控檢查，并參與對糾紛病例的討論；(7)每年年初有工作計劃，年底有工作總結(jié)。

在綜合治療小組工作安排上，規(guī)定每個綜合治療小組每年活動不低于12 次，每次活動保證70%以上成員參加，小組成員年出席率達70%以上。每次活動由組長或副組長主持，所有成員應準時參加，秘書負責日常工作并做好討論記錄及登記工作。

在綜合治療小組工作評價上，醫(yī)務科、質(zhì)控辦對綜合治療小組日常工作進行督導。綜合治療指導委員會每年底將對綜合治療小組工作進行評價，評價包括學術(shù)、科研、臨床指導、質(zhì)控等方面。

4.3 開展綜合治療專項活動 本院在日常診療工作基礎(chǔ)上，以專項活動的形式持續(xù)推進腫瘤綜合治療的開展，并通過醫(yī)院文件下發(fā)專項活動通知。醫(yī)院對專項活動的指導思想、組織機構(gòu)、活動內(nèi)容、組織實施、總結(jié)評估進行了詳細的規(guī)定，要求各綜合治療小組嚴格按照腫瘤綜合治療專項活動方案及各項相關(guān)制度開展診療活動，并于次年年初，對專項活動開展情況進行總結(jié)。專項活動的開展是綜合治療日常工作的有機補充，對綜合治療工作起到督導和促進作用。

4.4 組織本專業(yè)疑難病例、特殊病例討論 各綜合治療小組多次開展疑難病例討論，通過組織外科、放療科、化療科專家大會診，結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識、診療新技術(shù)、新進展，為患者制定規(guī)范化、合理的治療方案。病例討論使各治療組間銜接緊密，以患者為中心，提高效率，把真正的方便留給了患者。

4.5 加強人才培養(yǎng)、提高科研水平，建設(shè)重點?？?本院始終把人才培養(yǎng)作為醫(yī)院發(fā)展的重點，鼓勵醫(yī)生積極參加大型學術(shù)會議、舉辦專題講座。同時，醫(yī)院還鼓勵醫(yī)師積極申報科研課題、參加臨床試驗，努力提高腫瘤診治水平。例如肺癌綜合治療小組參加多項國際、國內(nèi)肺癌綜合治療的臨床研究及新藥試驗，在國內(nèi)同行業(yè)中贏得廣泛贊譽，為建設(shè)重點專科打下堅實基礎(chǔ)。

4.6 綜合治療的質(zhì)量控制 質(zhì)量控制是保證綜合治療落實到位的關(guān)鍵，也是綜合治療制度實施過程中的一個難點。本院把綜合治療的質(zhì)量控制納入“主診醫(yī)師負責制”的考核體系之中，如：對病例抽查中發(fā)現(xiàn)治療過程存在問題的主診組根據(jù)主診醫(yī)師組工作質(zhì)量評價實施辦法扣各主診組工作質(zhì)量分，以此有效監(jiān)控和改進診療行為，防止制度流于形式。本院質(zhì)量控制分為3 部分進行：(1)院級監(jiān)控，由醫(yī)務科、質(zhì)控辦根據(jù)各綜合組的工作方案、條例，組織專家定期抽查各綜合治療小組運行情況和相關(guān)治療小組執(zhí)行綜合治療組討論意見情況；(2)綜合治療小組監(jiān)控，由小組成員抽查病歷；(3)監(jiān)控各科患者出院流失率，強調(diào)醫(yī)務人員有義務向患者宣傳綜合治療的必要性。

自綜合治療開展以來，本院每季度對綜合治療的運行情況進行檢查，主要對首診病例進行抽查。抽查內(nèi)容包括是否遵循綜合治療原則規(guī)范化診斷；是否規(guī)范化檢查；是否規(guī)范化治療等。2011 年，醫(yī)院質(zhì)控辦配合7 個綜合治療小組對相關(guān)病種病例就腫瘤綜合治療情況進行抽查，共抽取771 份病例。抽查結(jié)果顯示大部分病例都能按福建省腫瘤醫(yī)院常見腫瘤綜合治療診治規(guī)范進行診療，對存在問題醫(yī)院質(zhì)控辦進行通報，督促相關(guān)綜合治療小組改進。

5 綜合治療工作取得的成效

5.1 建立較為完善的綜合治療管理制度和考核體系。通過幾年來努力，綜合治療已經(jīng)融入到醫(yī)院管理的各項工作中，包括主診醫(yī)師管理制度、醫(yī)德考評制度等，成為福建省腫瘤醫(yī)院建設(shè)先進腫瘤?？漆t(yī)院的重要管理模式。

5.2 本院惡性腫瘤治療效果不斷提高，腫瘤患者生存率處于國內(nèi)先進水平。本院惡性腫瘤的治療水平有了較大提升，得益于對綜合治療理念的深刻認識以及對腫瘤規(guī)范化治療的不斷踐行。在綜合治療模式下不同科室的醫(yī)師對患者的病情有全面而細致的了解，能夠在治療前更準確地進行分期和臨床評估，這是提高治愈率和生存期的基礎(chǔ)，同時在治療過程中密切監(jiān)測治療效果，階段性地調(diào)整治療方案，也使得患者成為最大受益者。

5.3 規(guī)范化綜合治療水平的提高，帶動了合理診斷，合理治療，減少患者醫(yī)療費用。綜合治療嚴格遵循《常見惡性腫瘤綜合治療指南與實施》，有效打破了各科室先入為主的診斷理念，制定治療方案時全面考慮患者身體情況、腫瘤進展情況，了解患者對治療的要求與期待以及患者家庭的經(jīng)濟情況，避免過度治療或治療不足給患者帶來身體上的損害和經(jīng)濟上不必要的負擔。2005-2006年，本院連續(xù)兩年實現(xiàn)費用零增長，2007-2010 年每門診次均費用、出院者平均費用控制在規(guī)定水平，切實減輕患者經(jīng)濟負擔。

5.4 本院綜合治療工作受到國內(nèi)同行業(yè)的好評。為體現(xiàn)腫瘤?？漆t(yī)院在腫瘤診治上專業(yè)、精確、綜合等特色，福建省腫瘤醫(yī)院在推廣腫瘤綜合治療上不遺余力。近年來多次與國內(nèi)許多腫瘤專科醫(yī)院就綜合治療交流經(jīng)驗，不斷總結(jié)與創(chuàng)新，以期最大限度地利用有限醫(yī)療資源，重新整合，優(yōu)化配置，充分發(fā)揮綜合治療的效用，提高醫(yī)院核心競爭力。

[1]應敏剛.常見惡性腫瘤綜合治療指南與實施[S].福建：福建科學技術(shù)出版社，2011.

[2]強福林，吳志軍，顧智偉.腫瘤單病種多學科綜合治療模式的探索[J].中國腫瘤，2007，16(1 l)：881-883.