申志才 劉 健 陳禮剛

1.四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川綿陽(yáng)621000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究

申志才1劉 健1陳禮剛2▲

1.四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川綿陽(yáng)621000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川瀘州646000

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微血管減壓術(shù)（MVD）治療原發(fā)性面肌痙攣（HFS）疾病的價(jià)值。方法收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2009年3月～2012年4月收治的原發(fā)性面肌痙攣患者62例，其中行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者32例（A組），行傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)的面肌痙攣患者30例（B組），比較兩種治療方法的手術(shù)治愈率、并發(fā)癥的情況以及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果責(zé)任血管發(fā)現(xiàn)：A組32例患者均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，B組29例患者發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管；治愈率：A組治愈率為96.9%（31例），B組治愈率為90.0%（27例）；并發(fā)癥發(fā)生率：A組為15.6%（5例），B組為26.7%（8例）；住院時(shí)間：A組為（8.0±1.3）d，B組為（11.0±2.7）d；上述指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療HFS能避免遺漏責(zé)任血管，減少對(duì)腦干、顱神經(jīng)和重要血管的的牽拉損傷，對(duì)提高手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要價(jià)值。

面肌痙攣；顯微神經(jīng)血管減壓術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡

原發(fā)性面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是一種以第Ⅷ顱神經(jīng)功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，發(fā)病率低[1]，其主要表現(xiàn)為對(duì)患者精神、心理方面的影響，導(dǎo)致患者難以正常生活和工作?；颊呋疾r(shí)間長(zhǎng)后，面肌逐漸萎縮，肌力逐漸減退，最終可導(dǎo)致半側(cè)面癱[2]。面肌痙攣目前的首選治療方法是顯微血管減壓術(shù)（microvascualr decompression，MVD）。隨著微侵襲理念的逐漸普及，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，并已經(jīng)較廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科。本研究選擇采用神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助MVD治療HFS 32例，效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均較低，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2009年3月～2012年4月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（以下簡(jiǎn)稱“我科”）接受MVD手術(shù)治療的HFS患者62例，分為兩組。A組32例行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下MVD，男13例，女19例；年齡34～69歲，平均（44.8±7.8）歲；病程1.3～25年，平均（6.8±6.3）年；17例為左側(cè)痙攣，15例為右側(cè)痙攣，無(wú)雙側(cè)發(fā)病病例。B組30例行傳統(tǒng)單純顯微鏡下微血管減壓術(shù)，男12例，女18例；年齡32～68歲，平均（44.1±6.6）歲；病程1.5～18年，平均（6.2±5.8）年；癥狀位于左側(cè)16例，右側(cè)14例，無(wú)雙側(cè)發(fā)病病例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；颊呔?jīng)過(guò)卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療、針灸理療及經(jīng)A型肉毒桿菌毒素封閉治療等保守治療效果欠佳或無(wú)法忍受其并發(fā)癥。所有患者無(wú)全身嚴(yán)重性疾病并且既往均無(wú)面神經(jīng)損傷病史等禁忌證。

術(shù)前所有HFS患者按抽搐、痙攣程度（Shorr[3]標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)：①0級(jí)：無(wú)面肌抽搐發(fā)作；②1級(jí)：一般無(wú)面肌抽搐發(fā)作，僅在有外部刺激狀況下，瞬目增加；③2級(jí)：輕度，無(wú)明顯功能障礙，僅表現(xiàn)為較輕微的面肌非自主抽搐；④3級(jí)：中度，有輕度面肌功能障礙，面肌痙攣抽搐較明顯；⑤4級(jí)：重度，有較嚴(yán)重的面肌功能障礙，面肌抽搐明顯，并且伴眼裂變小，影響正常的生活、工作等（不能閱讀、駕車，嚴(yán)重可導(dǎo)致無(wú)法行走）。A組：2級(jí)有3例，3級(jí)有24例，4級(jí)有5例；B組：2級(jí)有3例，3級(jí)有23例，4級(jí)有4例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頭部CT或MRI等影像學(xué)檢查，排除腫瘤或AVM等導(dǎo)致的繼發(fā)性面肌痙攣，并且所有患者術(shù)前均行顱腦3D-TOF-MRA（1.5T磁共振）檢查，了解面神經(jīng)出腦干處是否存在與其關(guān)系密切的血管。在行3D-TOF-MRA檢查中，A組發(fā)現(xiàn)28例患者病側(cè)面神經(jīng)出腦干處發(fā)現(xiàn)與其關(guān)系密切血管（責(zé)任血管），余4例未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管。B組發(fā)現(xiàn)27例患者病側(cè)面神經(jīng)出腦干處發(fā)現(xiàn)與其關(guān)系密切血管（責(zé)任血管），余3例未發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

術(shù)前告知患者神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下MVD（A組）及傳統(tǒng)單純顯微鏡下微血管減壓術(shù)（B組）的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，讓患者自主選擇進(jìn)入A組還是B組。兩組患者術(shù)中均采用全麻氣管插管，取健側(cè)向下3/4側(cè)俯臥位，頭頸肩夾角的角度≥100°，使患側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)平面保持平行并且處于頭部的最高位置。采用耳后4～5cm長(zhǎng)弧形切口（枕下乙狀竇后入路），使術(shù)區(qū)4/5位于橫竇與乙狀竇連接部的下方，1/5位于上方；骨窗直徑為2～3 cm，并使其上緣接近橫竇，前緣和下緣接近乙狀竇和顱底水平[4]?；颊咴谛g(shù)后按規(guī)范應(yīng)用抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療。兩組患者均根據(jù)術(shù)后癥狀改善情況來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。具體手術(shù)方法如下：

1.2.1 A組沿橫竇下緣及乙狀竇后緣弧形切開(kāi)硬腦膜，并懸吊，連同硬膜竇向外側(cè)牽拉。顯微鏡下用剪刀銳性打開(kāi)小腦延髓池和（或）小腦橋腦池的蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，使小腦適度塌陷，為下面手術(shù)操作提供空間。探查橋小腦區(qū)，仔細(xì)辨認(rèn)后組顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等）后，向內(nèi)上方抬起小腦，將小腦和第Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜打開(kāi)。暴露舌咽神經(jīng)與腦干連接處，向舌咽神經(jīng)上方（頭側(cè)）擴(kuò)展顯露約數(shù)毫米，此處即為第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)與腦干連接處，在聽(tīng)神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)根出腦干區(qū)域（REZ）（面神經(jīng)位于前庭蝸神經(jīng)的前下方），找到壓迫面神經(jīng)REZ的血管襻，抬起血管襻見(jiàn)面神經(jīng)根部（出腦干區(qū)）存在血管壓跡，則可確認(rèn)此為責(zé)任血管。分離、解剖面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，尋找到壓迫或接觸面神經(jīng)出腦干處的責(zé)任血管時(shí)，應(yīng)注意避免損傷細(xì)小血管分支以及重要的穿支血管（如內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、回返穿動(dòng)脈等），特別是與腦干相連的穿支血管，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。顯微鏡下分離蛛網(wǎng)膜及粘連顯露好面聽(tīng)神經(jīng)及可疑責(zé)任相血管后，換用內(nèi)鏡近距離觀察CPA區(qū)，檢查顯微鏡下無(wú)法或難以探及的盲區(qū)，進(jìn)一步尋找、辨別、明確責(zé)任血管。在明確責(zé)任血管后，分離責(zé)任血管袢與神經(jīng)壓迫或接觸區(qū)周圍的蛛網(wǎng)膜，將游離充分的責(zé)任血管襻向顱底方向移動(dòng)并使其離開(kāi)面神經(jīng)入腦干處，用制成大小適宜的Teflon棉作為隔離物置于壓迫血管、腦干之間，并使其固定良好。調(diào)整隔離物Teflon減壓墊棉的位置，使責(zé)任血管與神經(jīng)處于完全隔離狀態(tài)，且不能使動(dòng)脈扭曲成角。最后移出顯微鏡，在解除小腦牽拉后，應(yīng)用內(nèi)鏡在基本無(wú)牽拉狀態(tài)下檢查T(mén)eflon棉片的位置是否合適，神經(jīng)根松解是否充分，并再次明確是否有遺漏責(zé)任血管的情況。減壓結(jié)束后，徹底沖洗顱內(nèi)血性腦脊液可避免其對(duì)顱神經(jīng)及血管刺激，并以尼膜同生理鹽水（尼莫同∶生理鹽水=1∶5）溶液沖洗并灌注于術(shù)腔，連續(xù)縫合硬腦膜確保嚴(yán)密不漏水。如果打開(kāi)氣房，則需骨蠟或肌肉封堵。以鈦網(wǎng)覆蓋骨窗并固定，皮下及皮膚分層縫合。

1.2.2 B組手術(shù)基本操作同A組，術(shù)中不使用神經(jīng)內(nèi)鏡，僅使用顯微鏡。

1.3 手術(shù)療效判定

術(shù)后恢復(fù)類型主要分為4型：Ⅰ型（治愈）：面肌痙攣抽搐癥狀術(shù)后3 d內(nèi)完全消失，并且沒(méi)有重新出現(xiàn)同側(cè)面肌痙攣癥狀；Ⅱ型（延遲治愈）：術(shù)后面肌痙攣抽搐癥狀明顯減輕，仍有面肌痙攣發(fā)作（程度不等），未完全治愈，在6個(gè)月～2年內(nèi)痙攣癥狀逐漸緩解，直至完全愈合（Shorr分級(jí)0級(jí)）；Ⅲ型（復(fù)發(fā)）：術(shù)后痙攣抽搐癥狀立即完全消失，但在之后再次出現(xiàn)不同程度的面肌痙攣癥狀；Ⅳ型（無(wú)效）：面肌痙攣癥狀不緩解，手術(shù)失敗。其中，面肌痙攣治愈包括Ⅰ、Ⅱ型，比較兩組患者的總治愈率。并發(fā)癥觀察：包括面癱、聽(tīng)力障礙、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦干手術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MVD術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫情況

A組32例患者均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫，其中，單純小腦前上動(dòng)脈（AICA）壓迫14例（43.8%），小腦前下動(dòng)脈壓迫（PICA）9例（28.1%），椎動(dòng)脈（VA）壓迫1例（3.1%），多根血管共同壓迫神經(jīng)者8例（25.0%），其中，AICA+PICA聯(lián)合壓迫3例（9.4%），AICA+VA聯(lián)合壓迫3例（9.4%），AICA+PICA+VA聯(lián)合壓迫1例（3.1%），AICA+靜脈聯(lián)合壓迫1例（3.1%）；B組30例患者29例（96.7%）發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫，其中，單純AICA壓迫13例（43.3%），單純PICA壓迫7例（23.3%），單純VA壓迫1例（3.3%），多根血管共同壓迫神經(jīng)者8例（26.7%），其中，AICA+PICA聯(lián)合壓迫3例（10.0%），AICA+VA聯(lián)合壓迫2例（6.7%），AICA+PICA+VA聯(lián)合壓迫1例（3.3%），AICA+靜脈聯(lián)合壓迫1例（3.3%）。兩組均未發(fā)現(xiàn)單純靜脈壓迫所致的HFS。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力障礙1例（部分聽(tīng)力障礙，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)），面癱3例，腦脊液漏1例；B組術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力障礙2例（1例部分聽(tīng)力損失，1例完全喪失，治療隨訪后均無(wú)明顯恢復(fù)），面癱5例，腦脊液漏1例。兩組患者無(wú)手術(shù)死亡病例，未見(jiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染及顱內(nèi)血腫病例。面癱均為暫時(shí)性，均于3個(gè)月內(nèi)自愈。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

2.3 術(shù)后療效及隨訪情況

所有患者均獲得隨訪，其中，A組隨訪6～29個(gè)月，平均（12.1±6.5）個(gè)月，B組隨訪7～31個(gè)月，平均（13.2± 7.3）個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全緩解29例，1例術(shù)后3周癥狀完全緩解，1例術(shù)后半年內(nèi)癥狀完全緩解，1例無(wú)效，總治愈率為96.9%（31/32）；B組患者術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全緩解25例，2例隨訪半年癥狀完全緩解，3例隨訪半年癥狀無(wú)明顯緩解，總治愈率為90.0%（27/30）。兩組總治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪中兩組均未見(jiàn)復(fù)發(fā)患者。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪療效比較[n（%）]

2.4 術(shù)后住院時(shí)間

A組術(shù)后住院時(shí)間為6～15 d，平均（8.0±1.3）d；B組術(shù)后住院時(shí)間為9～20 d，平均（11.0±2.7）d；兩組術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

1947年Keedy和Campbell在對(duì)2例HFS患者手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在面神經(jīng)表面存在血管壓迫情況，并據(jù)此報(bào)道血管壓迫可能是HFS發(fā)病的主要原因[5]。1980年Jannetta等[6]詳細(xì)闡述了神經(jīng)血管接觸壓迫的概念，認(rèn)為HFS主要病因系面神經(jīng)入腦干處存在血管壓迫。MVD是一種針對(duì)HFS病因?qū)W而采取的治療方式，通過(guò)對(duì)面神經(jīng)REZ區(qū)的責(zé)任血管進(jìn)行分離減壓既能解除痙攣發(fā)作，又能完好保留面神經(jīng)及責(zé)任血管的功能，其較高的總體有效率及較低的復(fù)發(fā)率獲得了神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)可[7-8]。

近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，已有成功用于MVD術(shù)中的報(bào)道。目前神經(jīng)內(nèi)鏡在微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用可分為兩類，一類為內(nèi)鏡輔助MVD，另一類為單純內(nèi)鏡鎖孔入路微血管減壓術(shù)[9-10]。因?yàn)閷?duì)于相當(dāng)一部分后顱窩容積狹小、蛛網(wǎng)膜顯著增厚粘連、責(zé)任血管復(fù)雜的病例，全內(nèi)鏡下MVD術(shù)不僅在技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)，而且勉強(qiáng)施行有可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。因此一般選用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD技術(shù)，也是更常用、實(shí)用及更加具有操作性和安全性的一種方法。神經(jīng)內(nèi)鏡在微血管減壓術(shù)中有明顯的優(yōu)點(diǎn)[11]：①內(nèi)鏡有良好的照明加之廣角內(nèi)鏡的局部放大作用，能彌補(bǔ)顯微鏡管狀視野的不足，近距離觀察小腦橋腦角區(qū)（CPA）及顯微鏡下的盲區(qū)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、辨別、確認(rèn)并避免遺漏責(zé)任血管。被忽略的責(zé)任血管大多存在于Meckel's囊及REZ區(qū)，該區(qū)域?yàn)轱@微鏡下的盲區(qū)，角度內(nèi)鏡能利用其優(yōu)勢(shì)，觀察到障礙物后方，避免遺漏Meckel's囊、面神經(jīng)REZ區(qū)及面神經(jīng)前方、內(nèi)側(cè)的責(zé)任血管。②能夠檢查減壓隔絕物放置的位置是否準(zhǔn)確、固定是否穩(wěn)固、是否能充分減壓、減壓后責(zé)任血管是否扭曲等，特別是位于REZ遠(yuǎn)端區(qū)域的Teflon棉片。③能夠減少術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)鏡利用其良好的照明和局部放大作用的優(yōu)勢(shì)，能觀察到手術(shù)區(qū)域血管的微小分支及腦干穿支血管，避免責(zé)任血管分離推移和放置Teflon棉時(shí)損傷，能減少術(shù)野的暴露、神經(jīng)血管組織的剝離，減少腦組織的牽拉，避免損傷腦干、小腦、面聽(tīng)神經(jīng)及周圍血管。

Abdee等[12]在21例HFS和12例三叉神經(jīng)痛病例中實(shí)施MVD，輔助應(yīng)用多角度硬性內(nèi)鏡，認(rèn)為有助于提高療效，減少并發(fā)癥，總有效率達(dá)97%，并發(fā)癥發(fā)生率為3%（僅有面癱發(fā)生）。Cheng等[13]報(bào)道290例HFS患者中有22例在顯微鏡下難以辨認(rèn)，而使用內(nèi)鏡則可清晰辨別判斷。在本研究中，B組中有1例患者未發(fā)現(xiàn)確切責(zé)任血管；A組所有患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，有2例患者在顯微鏡下未見(jiàn)明顯血管壓迫，但經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管存在；顯微鏡下減壓完成后，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)Teflon減壓墊棉未能充分減壓，需要再次調(diào)整的3例?？梢悦黠@看出神經(jīng)內(nèi)鏡有助于發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，更好地放置減壓墊棉，有助于提高手術(shù)成功率。

第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)及其表面的滋養(yǎng)血管損傷所造成的聽(tīng)力障礙和面癱是MVD及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療原發(fā)性HFS術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因?yàn)樾g(shù)中過(guò)度牽拉及分離過(guò)程中造成的神經(jīng)、血管損傷，因此術(shù)中應(yīng)盡量減少牽拉，避免過(guò)度牽拉。Kondo[14]于1997年報(bào)道，在顯微血管減壓術(shù)術(shù)中，腦壓板牽拉小腦半球的持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)5 min，牽拉5 min后，放松腦壓板，并在大于2 min的間隔后才能再次牽拉，從而減少損傷。但術(shù)前需告知患者的是，即使MVD經(jīng)驗(yàn)最豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)中仔細(xì)操作并盡可能的減少牽拉也無(wú)法完全避免聽(tīng)力障礙的發(fā)生。

筆者總結(jié)治療注意事項(xiàng)如下：①顯露過(guò)程中的腦保護(hù)技巧：a.正確手術(shù)體位的頭部位置是頸稍前屈，病側(cè)乳突部應(yīng)與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高點(diǎn)。b.術(shù)中通過(guò)頭位轉(zhuǎn)動(dòng)來(lái)保持手術(shù)顯微鏡光軸與入路一致，這樣既能有助于顯露好面神經(jīng)REZ區(qū)，又能盡可能減少過(guò)度牽拉小腦，減少并發(fā)癥。c.充分釋放腦脊液，在無(wú)張力情況下?tīng)块_(kāi)小腦，最大程度地減少術(shù)中對(duì)小腦的牽拉。②正確識(shí)別責(zé)任血管：責(zé)任血管多呈襻狀從面神經(jīng)出腦干處通過(guò)并造成接觸或壓迫，多伴有明顯壓痕[15]，而在遠(yuǎn)離該區(qū)域的部位，如腦干和內(nèi)聽(tīng)道開(kāi)口之間、面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)周圍或之間經(jīng)常見(jiàn)到的甚至產(chǎn)生壓迫神經(jīng)現(xiàn)象的血管，往往并非責(zé)任血管。③正確放置減壓墊片：首先，銳性分離面神經(jīng)和責(zé)任血管襻周圍的蛛網(wǎng)膜，既要將蛛網(wǎng)膜分離得足夠大以便能將隔離物Teflon減壓棉置于血管、神經(jīng)之間充分減壓，同時(shí)又要保留一定的蛛網(wǎng)膜來(lái)支撐和固定Teflon減壓棉。充分游離責(zé)任血管后，在壓迫血管、腦干之間放置插入撕成小團(tuán)絮狀并制成雪茄狀的Teflon棉。放置隔離物Teflon減壓墊棉時(shí)應(yīng)使責(zé)任血管與神經(jīng)完全隔離，注意應(yīng)避免使動(dòng)脈扭曲成角影響動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供（小腦、腦干等），導(dǎo)致如小腦、腦干梗死等并發(fā)癥。在充分減壓后，應(yīng)在“零牽拉”[16]或輕度牽拉下使用神經(jīng)內(nèi)鏡再次觀察墊棉位置、大小及有無(wú)遺漏責(zé)任血管。④減壓結(jié)束后，徹底沖洗顱內(nèi)血性腦脊液可避免其對(duì)顱神經(jīng)及血管刺激，并以尼莫同生理鹽水（尼莫同∶生理鹽水=1∶5）溶液沖洗并灌注于術(shù)腔，從而減少血管痙攣的發(fā)生。⑤如果打開(kāi)乳突氣房，則需骨蠟或肌肉封堵，減少腦脊液漏及顱內(nèi)感染可能。以三維鈦網(wǎng)覆蓋并固定于骨窗，以維持顱骨的完整。

在MVD術(shù)前，應(yīng)用高分辨率MRI的3D-TOFMRA了解面神經(jīng)出腦干處的血管的來(lái)源及走行情況，術(shù)前責(zé)任血管陽(yáng)性診斷率可達(dá)81.3%[17]，可為術(shù)中微血管減壓提供一定指導(dǎo)，減少責(zé)任血管的遺漏情況。另外可作為顯微血管減壓術(shù)后復(fù)查，可了解面神經(jīng)的減壓情況，對(duì)于癥狀未緩解或無(wú)效的患者，提供是否需要再次手術(shù)的依據(jù)[18]。

綜上所述，MVD術(shù)中輔助使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療HFS能提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)的逐漸普及、嫻熟及配套器械不斷改進(jìn)、完善，內(nèi)鏡下的MVD將是治療HFS的一種安全、有效的方法。

[1]AugerRG，Whisnant JP.Hemifacialspasm in Rochesterand Olmsted County Minnesota，1960 to 1984[J].Arch Neurol，1990，47（11）：1233-1234.

[2]MollerMB，MollerAR.Lossofauditory function inmicrovascular decompression for hem ifacial spasm：Results in 143 consecutive cases[J].JNeurosurg，1985，63（1）：17-20.

[3]Shorr N，Seiff SR，Kopelman J.The use of botulinum toxin in blepharospasm[J].Am JOphthalmol，1985，99（5）：542-546.

[4]Mc Laughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，etal.Microvascular decompression of cranial nerves：Lessons learned after 4400 operations[J].JNeurosurg，1999，90（1）：1-8.

[5]Campbell E，Keedy C.Hemifacial spasm：A note on the aetiology in two cases[J].JNeurosurg，1947，4（4）：342-347.

[6]Jannetta PJ，Abbasy M，Maroon JC，et al.Etiology and definitivemicrosurgical treatment of hemifacial spasm：operative technigues and results in 47 patients[J].JNeurosurg，1977，47（3）：321-328.

[7]Hyun SJ，Kong DS，Park K.Microvascular decompression for treatinghemifacialspasm：lessons learned from aprospective study of 1174 operations[J].JNerosci，2010，33（3）：325-334.

[8]Sarsam Z，Garcia-Fiana M，Nurmikko TJ，et al.The longterm outcome ofmicrovascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Br JNeurosurg，2010，24（1）：18-25.

[9]ChengWY，Chao SC，Shen CC.Endoscopicmicrovascular decompression of the hemifacial spasm[J].SurgicalNeurology，2008，70（Suppl 1）：40-46.

[10]KingWA，Wackym PA，Sen C，etal.Adjunctive use ofendoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies[J].Neurosurgery，2001，49（1）：108-116.

[11]管敏武，陳凌，陳立華.神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于微血管減壓術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（3）：236-240.

[12]AbdeeK，KatoY，KiyaN，etal.Neuroendoscopy inmicrovascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacialspasm：technicalnote[J].NeurolRes，2000，22（5）：522-526.

[13]Cheng WY，Chao SC，Shen CC.Endoscopic microvascular decompression of the hemifacial spasm[J].Surg Neurol，2008，70（Suppl 1）：40-46.

[14]Kondo A.Follow-up results ofmicrovascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm[J]. Neurosurgery，1997，40（4）：46-51.

[15]Kim HR，Rhee DJ，Kong DS，et al.Prognostic factors of hemifacial spasm aftermicrovascular decompression[J].J Korean Neurosurg Soc，2009，4（5）：336-340.

[16]趙衛(wèi)國(guó).顱神經(jīng)根疾病顯微血管減壓手術(shù)治療策略和并發(fā)癥預(yù)防[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（6）：481-483.

[17]趙衛(wèi)國(guó)，朱軍，沈健康，等.面肌痙攣患者術(shù)前磁共振斷層血管成像檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（21）：1871-1873.（收稿日期：2014-06-09本文編輯：程銘）

Neuroendoscope-assisted m icrovascular decom pression for the treatm ent of hem ifacial spasm

SHEN Zhicai1LIU Jian1CHEN Ligang2▲
1.Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Mianyang City,Sichuan Province,Mianyang 621000,China; 2.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Province,Luzhou 646000, China

Objective To explore the value of neuroendoscopy-assisted microvascular decompression(MVD)for the treatment of patientswith hemifacial spasm(HFS).Methods 62 cases of patientswith HFSadmitted in Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from March 2009 to April 2012 were selected.All patients were divided into two groups,group A was given neuroendoscopy-assisted microvascular decompression therapy (n=32)and group B was given conventionalmicrovascular decompression therapy(n=30).The cure rate,incidence of common complications,and intraoperative hospital stay were compared among the two groups after treatmen.Resu lts 32 patients of group A were all found the offending vessels,29 patients of group B were found the offending vessels.The cure rate in group A was 96.9%(31 cases),which was 90.0%(27 cases)in group B,the difference was significant(P＜0.05).The incidence of complications in group A was 15.6%(5 cases),which was 26.7%(8 cases)in group B,the difference was significant(P＜0.05).The hospital stays was(8.0±1.3)d in group A,which was(11.0±2.7)d in group B, the difference was significant(P＜0.05).Conclusion Neuroendoscopy-assisted microvascular decompression for the treatment of hemifacial spasm can avoid missing responsibility blood vessels,decrease the pull damage to brain stem, cranial nerves and blood vessels,which has important value for improving the effect of surgery and reducing postoperative complications

Hemifacial spasm;Microscopic neurovascular decompression;Neuroendoscope

R741

A

1673-7210（2014）09（c）-0062-05

申志才（1978.11-），男，碩士；研究方向：顯微神經(jīng)外科。

▲通訊作者