何 煦 丘 霞 周春來(lái)▲

1.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，四川成都610500；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶408400

不同體重指數(shù)對(duì)初發(fā)2型糖尿病并發(fā)癥及治療方案的影響

何 煦1丘 霞2周春來(lái)2▲

1.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，四川成都610500；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶408400

目的探討不同體重指數(shù)（BMI）對(duì)初發(fā)2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率及治療方案的影響。方法選取重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2010年1月～2013年6月診治初發(fā)2型糖尿病患者310例，按BMI標(biāo)準(zhǔn)分為三組，A組（BMI＜25 kg/m2）118例、B組（BMI：25～28 kg/m2）117例、C組（BMI＞28 kg/m2）75例，隨訪時(shí)間1～3年。隨訪結(jié)束時(shí)比較分析三組患者腎功能、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足（手）、糖尿病周圍神經(jīng)病變、低血糖暈厥、高滲性昏迷、酮癥酸中毒并發(fā)癥。結(jié)果隨訪結(jié)束時(shí)，C組血肌酐[（142.6±44.3）μmol/L]、尿白蛋白[（142.0±36.7）mg/24 h]、尿鈉[（579.4± 163.8）mmol/24 h]水平均高于A組[（122.2±36.3）μmol/L、（113.2±23.2）mg/24 h、（422.3±125.9）mmol/24 h]及B組[（127.9±40.8）μmol/L、（120.3±32.6）mg/24 h、（467.8±155.4）mmol/24 h]水平，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而尿肌酐A組[（9.3±1.9）mmol/24 h]、B組[（9.1±2.1）mmol/24 h]、C組[（9.4±1.7）mmol/24 h]三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B和C組間糖尿病腎病的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C三組糖尿病視網(wǎng)膜病變分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BMI值越大，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)絿?yán)重。A、B、C三組糖尿病足、低血糖暈厥、酮癥酸中毒及高滲性昏迷發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組間治療方案有明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BMI和胰島素劑量呈正相關(guān)（r= 0.56，P＜0.05）。結(jié)論BMI越大，糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率越大，預(yù)后越差，對(duì)過(guò)度肥胖的糖尿病患者，及早聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療，可能會(huì)減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

2型糖尿??；肥胖；并發(fā)癥；治療方案

肥胖是已經(jīng)影響我國(guó)乃至世界人群健康的重要因素。我國(guó)肥胖體和糖尿病的發(fā)生率在過(guò)去20年間增長(zhǎng)了約4倍[1]，肥胖已經(jīng)成為2型糖尿病、高血壓病發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系，在糖尿病發(fā)病中起誘發(fā)和加重因素的作用[2]。大數(shù)據(jù)研究結(jié)論認(rèn)為，肥胖是預(yù)測(cè)糖尿病和心血管疾病發(fā)病率和病死率的良好指標(biāo)，肥胖和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）的發(fā)生密切相關(guān)，不同體重指數(shù)（BMI）對(duì)糖尿病的發(fā)生發(fā)展及治療產(chǎn)生重要的影響，產(chǎn)生不同的結(jié)局[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年6月于重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診治的初發(fā)2型糖尿病患者310例為研究對(duì)象，其中男179例，女131例，年齡34～62歲，平均（42.1±10.3）歲。隨訪時(shí)間1～3年。入組時(shí)按BMI標(biāo)準(zhǔn)分為三組，即A組（BMI＜25 kg/m2）、B組（BMI 25～28 kg/m2）、C組（BMI＞28 kg/m2）。其中A組118例，男66例，女52例，年齡（39.2±12.8）歲；B組117例，男72例，女45例，年齡（42.1±13.6）歲；C組75例，男40例，女35例，年齡（42.4±12.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在我院住院或門診定期復(fù)診，治療依從性好，隨訪完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有非糖尿病的慢性腎病、診斷糖尿病時(shí)即被發(fā)現(xiàn)糖尿病眼病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足（手）、外周血管疾?。ㄏ轮o脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、下肢大動(dòng)脈硬化等）、試驗(yàn)前或過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染、增生性疾病、慢性肝病、各種惡性腫瘤、免疫性疾病或需激素治療的各種疾病，失訪、病例不全等。

1.2 方法

根據(jù)患者病情和血糖水平需要，調(diào)整治療方案。治療方案依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南，包括飲食控制治療，一種降糖藥物、兩聯(lián)降糖藥物、胰島素替代治療。治療和跟蹤隨訪1～3年時(shí)間，結(jié)束隨訪時(shí)，評(píng)估不同分組患者腎功能，同時(shí)眼底鏡檢測(cè)患者眼底視網(wǎng)膜病變，另患者是否并發(fā)糖尿病足（手），是否出現(xiàn)外周神經(jīng)感覺麻木，是否出現(xiàn)低血糖暈厥、高滲性昏迷、酮癥酸中毒。糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次尿白蛋白＞300 mg/24 h，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h。糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：Ⅰ期：微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：眼底有新生血管生成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維生血管增值、玻璃體機(jī)化；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明；Ⅳ～Ⅵ期為增值性視網(wǎng)膜病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。分級(jí)資料采用多組有序多分類秩Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。相關(guān)性采用線性相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能情況

隨訪結(jié)束時(shí)，A、B和C組患者血肌酐、尿白蛋白、尿鈉水平C組最高，三組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而尿肌酐三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組間糖尿病腎病發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組糖尿病患者腎功能的情況（±s）

表1 三組糖尿病患者腎功能的情況（±s）

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2.2 眼底視網(wǎng)膜病變

A、B、C三組糖尿病視網(wǎng)膜病變分期比較，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BMI值越大，對(duì)眼視網(wǎng)膜病變影響越大。見表2。

表2 三組糖尿病患者視網(wǎng)膜病變情況[n（%）]

2.3 其他并發(fā)癥

A、B、C三組糖尿病足發(fā)病率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而A、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組糖尿病足的發(fā)病率明顯最高。A、B、C三組周圍神經(jīng)病變發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C三組低血糖暈厥發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BMI最小的A組發(fā)病率最高。A、B、C三組間酮癥酸中毒發(fā)病率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組酮癥酸中毒發(fā)病率最高。A、B、C三組高滲性昏迷的發(fā)病率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），C組發(fā)病率最高。見表3。

表3 三組患者其他并發(fā)癥情況[n（%）]

2.4 治療方案情況

治療方案從飲食控制、一種降糖藥物、兩種降糖藥、胰島素治療逐級(jí)遞增。三組間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 三組治療方案情況[n（%）]

2.5 BM I和胰島素劑量關(guān)系

隨訪結(jié)束，三組病例中最終選擇胰島素治療的病例147例，占47.4%，BMI與胰島素劑量呈正相關(guān)（r= 0.56，P＜0.05），隨著BMI增大，胰島素的劑量也隨之增大。

3 討論

隨著人們對(duì)脂肪組織更多深入的研究，認(rèn)識(shí)到脂肪不但起到組織器官保護(hù)和燃料儲(chǔ)存作用外，還可以分泌多種細(xì)胞因子和激素，單個(gè)脂肪細(xì)胞分泌的量極微小，但是由于體內(nèi)脂肪數(shù)量之眾，所以其分泌的量不可忽略。糖尿病“炎癥學(xué)說(shuō)”認(rèn)為其中多數(shù)炎癥因子參與了糖尿病的發(fā)病過(guò)程，慢性炎癥參與了胰島素抵抗的發(fā)生[4-5]。Hotamishgi等[6]發(fā)現(xiàn)脂肪組織可表達(dá)腫瘤壞死因子（TNF）-α，后來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)肥胖者體內(nèi)TNF-α水平比正常人要高，且BMI和C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素（IL）-6等炎癥因子的水平呈不同程度相關(guān)性[5-7]。目前基本得到公認(rèn)的研究認(rèn)為肥胖增加糖尿病發(fā)病率的可能機(jī)制：①肥胖患者的肌肉、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟細(xì)胞等胰島素目標(biāo)受體的底物/磷脂酞肌醇-3-激酶通路明顯受損，這是導(dǎo)致肥胖患者胰島素抵抗的重要的原因[8]；②肥胖糖尿病患者體內(nèi)的脂肪細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、CRP、TNF-α等多種炎癥因子，而IL-6可以通過(guò)抑制肌肉細(xì)胞胰島素受體上酪氨酸激酶的活性，以降低胰島素的作用[9-10]；③在胰島素抵抗或者胰島素敏感性下降的時(shí)候，其生理功能不能發(fā)揮正常作用，胰島素對(duì)肝臟糖分解代謝的正反饋功能下降，導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高[11]。

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生原因之一可能是外周微小血管循環(huán)障礙，微血管瘤或血管基底膜增厚，微循環(huán)血管腔閉塞等，導(dǎo)致相關(guān)臟器病變，持續(xù)的高血糖可致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，造成血管內(nèi)皮損傷[12]，導(dǎo)致上述微血管的病理改變，發(fā)生相關(guān)外周血管并發(fā)癥，包括糖尿病足、視網(wǎng)膜血管病變等。另外血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是血管形成最重要因子，直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移，形成新生血管的生成，大多研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者玻璃體內(nèi)的VEGF明顯升高[13]。本研究隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)病率有差異，BMI值越大，糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)病率越高。

理論上，高糖環(huán)境導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，導(dǎo)致腎功能障礙，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C組血肌酐、尿白蛋白、尿鈉水平最高，提示BMI越大，病程中發(fā)生腎功能損傷的程度可能越重，但本結(jié)果未發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的發(fā)病率有明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病病程持續(xù)在10年左右，糖尿病腎病的診斷才能明確[14]，本研究的陰性結(jié)果考慮可能主要是隨訪時(shí)間短有關(guān)。

目前認(rèn)為，對(duì)于2型糖尿病患者應(yīng)盡早使用胰島素控制血糖達(dá)到理想的水平，特別對(duì)于肥胖患者，以緩解體內(nèi)高糖水平的毒性，使胰島β細(xì)胞得到充分休息，最大程度恢復(fù)其功能。超重或者肥胖的糖尿病患者常需要聯(lián)合多種藥物才能控制好血糖水平，且多數(shù)都需要胰島素治療。有研究表明伴隨著體重增加，胰島素劑量越大，同時(shí)體重增加也會(huì)越多[15]。對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，體重的增加無(wú)疑是心理及身體的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)期將會(huì)導(dǎo)致糖尿病致死、致殘率的增加[16-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B、C組在治療方案上，BMI越大，治療方案上需提早使用多種藥物聯(lián)合治療，認(rèn)為對(duì)于肥胖特別是過(guò)度肥胖者，可及早聯(lián)合應(yīng)用胰島素替代治療。

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Influence of different body m ass index on com p lications and treatm ent proposal of type 2 diabeticm ellitus

HE Xu1QIU Xia2ZHOU Chunlai2▲
1.Teaching Center of Clinical Medicine Experiment,Chengdu Medical College,Sichuan Province,Chengdu 610500, China;2.Departmentof Endocrinology,the People'sHospitalofNanchuan District in Chongqing City,Chongqing 408400, China

Ob jective To explore the influence of different body mass index(BMI)on the complications of type 2 diabeticmellitus(T2DM)incidence and treatment plan.M ethods From January 2010 to June 2013,in the People's Hospital of Nanchuan District in Chongqing City,310 patienswith T2DM were selected and divided into three groups according to BMI,group A(BMI＜25 kg/m2)118 cases,group B(BMI:25-28 kg/m2)117 cases,group C(BMI＞28 kg/m2)75 cases,and followed up for 1-3 years.The renal function,retinal pathological changes,diabetic foot,peripheral nerve sensory dysfunction,syncope,high permeability of hypoglycaemia coma,ketoacidosis of three groups were compared and analyzed.Results The level of serum creatinine[(142.6±44.3)μmol/L],urine albumin[(142.0±36.7)mg/24 h]and urine sodium[(579.4±163.8)mmol/24 h]of group C were higher than those of A group[(122.2±36.3)μmol/L,(113.2± 23.2)mg/24 h,(422.3±125.9)mmol/24 h]and group B[(127.9±40.8)μmol/L,(120.3±32.6)mg/24 h,(467.8±155.4)mmol/ 24 h],the differenceswere statistically significant(P＜0.05).The level of urine creatinine in group A[(9.3±1.9)mmol/ 24 h],group B[(9.1±2.1)mmol/24 h]and group C[(9.4±1.7)mmol/24 h]were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The incidence of diabetic nephropathy had no statistically significant difference among group A,B and C(P＞0.05).The difference of diabetic retinopathy stage was statistically significant among the three groups(P＜0.05);the greater the BMI,the worse the diabetic retinopathy.The differences of incidence of diabetic foot, hypoglycemia syncope,ketoacidosis and hyperosmolarcomawere statistically significant among the three groups(P＜0.05),and the difference of incidence of diabetic peripheral neuropathy was not significant among the three groups(P＞0.05).The difference of treatment planswere statistical among the three groups(P＜0.05).BMIwas positively correlated with the dose of insulin(r=0.56,P＜0.05).Conclusion The higher the BMI,the greater incidence of complications in diabetic patients will be.Combination with insulin as early as possible for the diabetes patientswith over-obesitymay be reducing the incidence of diabetes complications.

Type 2 diabeticmellitus;Obesity;Complications;Treatment proposal

R587.2

A

1673-7210（2014）09（c）-0058-04

2014-06-17本文編輯：蘇暢）

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