鄭琳 唐欣

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650000

不同濃度A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱尖足的臨床探討

鄭琳 唐欣

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650000

目的 為探索A型肉毒毒素治療小兒中樞性痙攣的最佳濃度。方法 選擇2011年7月—2013年7月在該科收治的小兒腦癱尖足患兒46例，隨機(jī)分為A、B兩組，采用蘭洲生物制品產(chǎn)生產(chǎn)的A型肉毒毒素衡力配制成兩種不同濃度，A組濃度為50 u/mL；B組濃度為25 u/mL。用肌電引導(dǎo)儀的電刺激模式定位注射患兒小腿三頭肌。結(jié)果 A、B兩組在起效時(shí)間、療效達(dá)高峰時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間、小腿三頭肌痙攣的緩解程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 用A型肉毒毒素50 u/mL和25 u/mL的濃度注射小腿三頭肌，在治療小兒中樞性痙攣所致的尖足癥狀上，療效確切，效果相近。

A型肉毒毒素濃度；痙攣型腦癱；小腿三頭肌

A型肉毒毒素治療中樞性痙攣的療效和安全性已得到充分的臨床臨床驗(yàn)證，但在治療濃度的使用上存在一定的分歧，有主張高濃度低容量，有主張低濃度高容量，然而相關(guān)研究報(bào)道不多，尤其是治療小兒中樞性痙攣的最佳濃度尚不明確。因此，該研究特別設(shè)計(jì)濃度為50 u/mL和25 u/mL的A型肉毒毒素，對(duì)2011年7月—2013年7月期間小兒腦癱所致的尖足癥狀進(jìn)行臨床治療觀察，其目的是檢測(cè)兩種濃度不同的A型肉毒毒素治療效果是否會(huì)出現(xiàn)不同。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月—2013年7月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院和門診收治的痙攣型腦癱患兒，診斷符合2006年在長沙召開的第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)、小腿三頭肌痙攣程度Ashworth分級(jí)在2級(jí)以上、隨訪半年以上的患兒46例，共計(jì)87腿（5例是偏癱型）。按注射日期單或雙號(hào)隨機(jī)分為兩組。A組中有男14例，女8例，年齡最小為1歲6個(gè)月，最大為16歲，19名雙癱患兒、3名偏癱患兒，共計(jì)41腿；B組中有男14例，女10例，22名雙癱患兒、2名偏癱患兒，共計(jì)46腿；兩組患兒經(jīng)年齡、性別、體重、小腿痙攣程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均采用蘭洲生物制品產(chǎn)生產(chǎn)的A型肉毒毒素衡力，A組小腿三頭肌注射A型肉毒毒素的濃度為50 u/mL；B組小腿三頭肌注射A型肉毒毒素的濃度為25 u/mL。

1.2 方法

1.2.1 注射 A型肉毒毒素的注射由該研究親自操作，用該科與諾誠公司研發(fā)的肌電引導(dǎo)儀的電刺激模式定位注射。注射劑量憑以往經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒小腿三頭肌的大小和痙攣程度，每腿在小腿三頭肌注射的總劑量為15～100 u不等，一般腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分2～3個(gè)點(diǎn)，腓腸肌外側(cè)頭分1～2個(gè)點(diǎn)，比目魚肌分3～5個(gè)點(diǎn)注射。

1.2.2 評(píng)定 評(píng)定內(nèi)容包括：①小腿三頭肌痙攣程度的Ash worth分級(jí)；②屈腿時(shí)誘發(fā)踝陣攣的強(qiáng)度，分 4個(gè)等級(jí)；③伸腿時(shí)誘發(fā)踝陣攣的強(qiáng)度，分 4個(gè)等級(jí)；④行走時(shí)足跟離地的高度，分三個(gè)等級(jí)；⑤蹲下時(shí)足跟離地的高度，分3個(gè)等級(jí)；⑥家長對(duì)患兒尖足治療效果的滿意程度，分3個(gè)等級(jí)。

評(píng)定的1～5項(xiàng)由負(fù)責(zé)患兒治療的PT師完成，第6項(xiàng)由患兒家長完成。該實(shí)驗(yàn)采用雙盲的方法，治療師和患兒家長都不知道患兒的分組和所注射的A型肉毒毒素的濃度。評(píng)定的時(shí)間為：注射前、注射后1、3、14、30、60、90、180 d各評(píng)定1次。以上6項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改善的時(shí)間定為起效時(shí)間；改善程度達(dá)到穩(wěn)定的最初時(shí)間定為達(dá)峰時(shí)間；以上6項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上較達(dá)峰時(shí)出現(xiàn)反彈的時(shí)間定為療效持續(xù)時(shí)間。達(dá)峰時(shí)癥狀改善率在40%以下定為無效、改善率在40%～75%為有效，改善率在76%～89%為顯效，改善率在90%以上為療效滿意。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效 肌肉痙攣評(píng)分明顯下降，運(yùn)動(dòng)功能得到有效改善。有效：肌肉痙攣評(píng)分下降，運(yùn)動(dòng)功能得到改善。無效：肌肉痙攣評(píng)分無下降，運(yùn)動(dòng)功能未得到改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將該次治療所得數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示。以成組比較的t檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩種濃度的A型肉毒毒素注射后，藥物作用的起效時(shí)間、療效達(dá)高峰時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間的對(duì)比見表1。

表1 藥物作用的起效時(shí)間、療效達(dá)高峰時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間[d，]

表1 藥物作用的起效時(shí)間、療效達(dá)高峰時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間[d，]

組別 起效時(shí)間 達(dá)峰時(shí)間 療效持續(xù)時(shí)間觀察組對(duì)照組P 1.5±0.8 2±0.3＜0.05 9±3.5 8±4＜0.05 147±28 150±29＜0.05

兩種濃度的A型肉毒毒素治療后的療效對(duì)比見表2。

表2 不同濃度A型肉毒毒素治療的療效（腿、率）

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，A組和B組在起效時(shí)間、療效達(dá)高峰時(shí)間、療效持續(xù)時(shí)間、以及療效方面無顯著性差異。所以，本實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是：用A型肉毒毒素50 u/mL和25 u/mL的濃度注射小腿三頭肌，在治療小兒中樞性痙攣所致的尖足癥狀上，療效確切，效果相近。

3 討論

在小兒腦性癱瘓的患病率中，痙攣型腦癱比例最高，約占全部病例的60%～70%，表現(xiàn)為伸張反射、起立步行兩腿呈交叉姿勢(shì)、尖足,膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，骨關(guān)節(jié)內(nèi)翻變形，下肢肌張力增高,各肌肉間的肌力不平衡，不會(huì)坐、爬、站、行。

A型肉毒毒素的療效持續(xù)時(shí)間較長，通常為3～6個(gè)月左右，期間可以讓患兒在痙攣解除的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)正確的姿勢(shì)的和動(dòng)作，形成正確的運(yùn)動(dòng)模式，矯正異常姿勢(shì)。在A型肉毒毒素的療效小時(shí)候，患兒已被糾正的異常姿勢(shì)并未得到反彈，這很可能與運(yùn)動(dòng)后高危中樞對(duì)脊髓牽張反射的調(diào)控改善有關(guān)。

目前，用A型肉毒毒素治療中樞性痙攣正在普及，其療效和安全性已得到充分的臨床驗(yàn)證，但在藥物濃度的使用上存在一定的分歧。目前得到共識(shí)的是：低濃度高容量有助于藥物的擴(kuò)散，可用于較大的肌肉；高濃度低容量可減少擴(kuò)散，用于注射小肌肉可使作用更精確，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。那么，究竟哪些肌肉用多高的濃度和容量會(huì)實(shí)現(xiàn)最佳療效和最小不良反應(yīng)，這是值得臨床深入研究的，尤其是治療小兒中樞性痙攣，更須要精確地把握藥物的濃度和容量。小腿三頭肌痙攣是導(dǎo)致腦癱患兒行走功能障礙的主要原因之一，A型肉毒毒素注射可起到立桿見影的效果，治療濃度該如何掌握。通過該實(shí)驗(yàn)，采用50 u/mL和25 u/mL這兩種濃度的A型肉毒毒素注射小腿三頭肌，治療小兒中樞性痙攣的尖足癥狀，均為適合的治療濃度，可取得良好的效果，且無明顯的不良反應(yīng)這兩種藥物濃度同樣適合于注射與小腿三頭肌類似的大肌肉，如治療髂腰肌、內(nèi)收肌群、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、肱二頭肌、肱橈肌等肌肉的痙攣。綜上所述，針對(duì)小兒腦癱小腿三頭肌痙攣所致的尖足癥狀的臨床治療，通過濃度不同分組進(jìn)行的治療測(cè)試，觀察的療效結(jié)果沒有因?yàn)闈舛却笮〔煌鸠熜У牟煌?/p>

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Clinical Observation on the Effect of Different Concentration of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Spastic Cerebral Plsy Equinus Foot

ZHENG Lin TANG Xin
Rehabilitation Medicine Department,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming,Yunnan Province, 650000,China

Objective To explore the optimal concentration of botulinum toxin type A for the treatment of infantile cerebral spasm. Methods46 children with spastic cerebral plsy equinus foot admitted in our department from July 2011 to July 2013 were randomly divided into two groups,group A and group B.Solutions of 50u/ml and 25u/ml were prepared from Hengli brand Botulinum toxin type A produced by Lanzhou Biological Product Factory and injected locatedly to the triceps surae of group A and group B,respectively,by the electrical stimulation mode of electromyogram guided instrument.And the degrees of spasm before and several time quantums after the injection were evaluated.Results There were no significant differences in the onset time,the time for the effect reaching peak,the duration of the response and the relieving degree of triceps muscle spasm between the two groups.Conclusion Solutions of botulinum toxin type A with 50u/ml and 25u/ml injected to the triceps surae for the treatment of spastic cerebral plsy equinus foot have exact effect and the effects of the two solutions are similar.

Botulinum toxin type A concentration;Spastic cerebral palsy;Triceps surae

R742.3

A

1674-0742（2014）11（b）－0061-02

2014-08-16)

鄭琳，女，廣東人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:康復(fù)醫(yī)學(xué)。