劉 娟 蔣琪霞

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 211100；2.南京軍區(qū)總院，江蘇南京 211100

有關(guān)老年患者壓瘡預(yù)防的臨床護(hù)理研究

劉 娟1蔣琪霞2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 211100；2.南京軍區(qū)總院，江蘇南京 211100

目的 對(duì)預(yù)防老年患者壓瘡的護(hù)理措施進(jìn)行研究分析。方法 對(duì)54例70～90歲下肢骨折的老年患者的臨床資料進(jìn)行分析，針對(duì)老年患者皮膚的特征，實(shí)施壓瘡預(yù)防護(hù)理，ICU體位護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過(guò)一系列的臨床護(hù)理措施后，所選取的54例老年患者均沒(méi)有發(fā)生壓瘡，且學(xué)到了壓瘡的預(yù)防方法。結(jié)論老年患者的皮膚管理屬于壓瘡管理的難處，只要掌握學(xué)習(xí)到壓瘡的合理管理方法，采用有效的ICU體位護(hù)理措施，就能夠明顯降低老年患者的壓瘡發(fā)生率。

老年患者；壓瘡預(yù)防；臨床護(hù)理

壓瘡是臥病患者常見(jiàn)的問(wèn)題，是由于患者身體局部長(zhǎng)期受壓或受潮等造成血液不循環(huán)，局部組織長(zhǎng)期缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、缺血等而令患者軟組織等水腫、潰爛壞死[1]。體質(zhì)虛弱、病情嚴(yán)重及異常消瘦的老年患者是高發(fā)人群，因?yàn)槔夏昊颊咄つw彈性差、干燥、血管萎縮退化、生理機(jī)能等功能降低及自控能力差等。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年患者發(fā)病率為10%～25%，70歲以上則高達(dá)70%。臨床上壓瘡不僅令患者飽受身體痛苦，還不利于疾病的康復(fù)，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加等，因此對(duì)壓瘡預(yù)防的臨床護(hù)理研究非常重要，臨床上對(duì)病情嚴(yán)重或變化比較快的患者可進(jìn)行ICU體位護(hù)理。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展和深入，國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡的預(yù)防和治療等有了很大的發(fā)展，但是近年來(lái)壓瘡的形成率并沒(méi)有呈顯著下降趨勢(shì)[2]。在我國(guó)護(hù)理資源薄弱，沒(méi)有提早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)病人潛在的問(wèn)題，而是在病人形成壓瘡后才進(jìn)行護(hù)理。近年來(lái)，壓瘡的有效預(yù)防已成為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量好與否的重要指標(biāo)之一[3]。現(xiàn)就該院2012年5月—2014年6月收治的54例70～90歲下肢骨折的老年患者預(yù)防壓瘡護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該校南京中醫(yī)藥大學(xué)相關(guān)研究人員選擇收治的54例70～90歲下肢骨折的老年患者。平均年齡80歲，男性患者40例，女性患者14例；住院患者在24 h內(nèi)使用Braden scale量表來(lái)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)程度。評(píng)估內(nèi)容包括患者的感覺(jué)、活動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)情況、摩擦力和剪切力、移動(dòng)性、皮膚干燥程度及患者水腫程度等幾個(gè)方面。總共27分，累計(jì)分?jǐn)?shù)小于9分提示極高危險(xiǎn)，評(píng)分9～11分提示高度危險(xiǎn)，評(píng)分12～14分提示中度危險(xiǎn)，評(píng)分15～18分提示輕度危險(xiǎn)，評(píng)分18分以上提示沒(méi)有壓瘡危險(xiǎn)。

1.2 方法

對(duì)該次選取的54例患者采取預(yù)防壓瘡的一系列綜合護(hù)理措施，包括翻身指導(dǎo)、減壓方式以及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在經(jīng)過(guò)一系列的臨床護(hù)理措施后，54例患者中，評(píng)分18分以上的有50例，占92%，其余4例為15～18分，但經(jīng)過(guò)對(duì)護(hù)理措施及時(shí)改善和調(diào)整，控制了情況的進(jìn)一步惡化，并有所好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，54例患者均沒(méi)有發(fā)生壓瘡，且在護(hù)理人員的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)了簡(jiǎn)單的壓瘡的預(yù)防方法。數(shù)據(jù)顯示，該次研究取得了比較滿意的效果。見(jiàn)表1。

表1 34例患者壓瘡發(fā)生情況

3 壓瘡護(hù)理護(hù)士的培訓(xùn)

謝小燕等[4]對(duì)護(hù)士關(guān)于老年壓瘡預(yù)防的形成原因及護(hù)理知識(shí)的了解程度做調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士在壓瘡相關(guān)的知識(shí)非常不熟悉；另外，王泠等[5]調(diào)查結(jié)果也顯示臨床護(hù)士對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)相當(dāng)欠缺。因此，在臨床護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)避免由于對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)的欠缺而造成老年骨折患者壓瘡的形成，應(yīng)對(duì)全體臨床護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)包括壓瘡形成因素、危險(xiǎn)度評(píng)估及有針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理等。

3.1 壓瘡形成因素

3.1.1 浸漬因素 由于老年患者臥病在床行動(dòng)不便等原因常常會(huì)無(wú)法自己大小便，另外病人往往會(huì)出現(xiàn)出汗和傷口液體流出等問(wèn)題，這些會(huì)造成病人所處床位或皮膚過(guò)度潮濕。長(zhǎng)期浸漬下，患者的皮膚容易松軟，且皮膚的彈性和光澤度大大降低，易受壓力、剪切力、摩擦力的損傷。此外，人的皮膚正常情況呈弱酸性，排泄物等為堿性，這樣會(huì)令皮膚受到刺激，而且會(huì)令細(xì)菌滋生。

3.1.2 活動(dòng)和移動(dòng)受限 老年患者下肢骨折造成活動(dòng)和移動(dòng)受限，這樣病人一直保持同一睡姿等，長(zhǎng)久下來(lái)由于局部器官或組織受壓，會(huì)造成壞死等大大增加了壓瘡發(fā)病率。這也是臨床上造成壓瘡的主要原因之一。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)因素 老年患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足時(shí)，會(huì)造成組織器官和皮下脂肪等代謝功能的降低，長(zhǎng)期受壓部位血液循環(huán)受阻，從而增加壓瘡發(fā)生概率。其中研究發(fā)現(xiàn)壓瘡的形成與清蛋白水平有密切關(guān)系[6]。

3.1.4 感覺(jué)因素 當(dāng)患者機(jī)體無(wú)感覺(jué)功能時(shí)，若患者對(duì)外界刺激無(wú)法及時(shí)做出相關(guān)反應(yīng)或根本沒(méi)有反應(yīng)能力。那么意味著完全失去神經(jīng)支配，這會(huì)造成機(jī)體喪失幾首和血管擴(kuò)張收縮等功能，局部組織器官循環(huán)受阻，組織壞死崩潰，壓瘡形成。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在患者入院和住院期間對(duì)其壓瘡形成危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)檢測(cè)。對(duì)其手術(shù)前后、檢查前后等環(huán)節(jié)也需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。不僅如此，還應(yīng)做好詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接。

3.3 針對(duì)性護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不同科室不同患者形成壓瘡的具體情形不一。形成壓瘡的可能部位及主要原因需要根據(jù)不同患者采取相應(yīng)的護(hù)理辦法，有針對(duì)性的檢查和檢測(cè)相關(guān)會(huì)降低壓瘡的形成率。

4 護(hù)理方法

對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)方面護(hù)理知識(shí)的全面培訓(xùn)后，護(hù)理過(guò)程中對(duì)收治的34例老年患者進(jìn)行翻身指導(dǎo)、溝通交流、ICU體位護(hù)理等全面預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生。

4.1 心理護(hù)理

老年患者下肢骨折多是外傷所致，不僅會(huì)疼痛、筋骨皮肉等受傷，還會(huì)造成病人精神上的折磨。他們由于手術(shù)費(fèi)用等人力照顧等問(wèn)題會(huì)產(chǎn)生焦慮的心理，然而這些心理上的變化會(huì)造成病人身體代謝紊亂、氣血不足等加重疼痛感。臨床上發(fā)現(xiàn)許多老年患者入院后有不同程度的悲觀、抑郁、恐懼、焦慮及絕望等消極情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者情緒的變化，及時(shí)交流溝通。

4.2 臥位護(hù)理

訓(xùn)練患者自己使用便盆進(jìn)行臥床排便。骨折早期常會(huì)有大便秘結(jié)，此時(shí)，應(yīng)食用蔬果等促進(jìn)大便的通暢，若仍無(wú)效果時(shí)可適當(dāng)?shù)氖褂猛ū闼幬?。尿路感染或尿路結(jié)石時(shí)可加大引水量利于尿液的排出。每日都需洗臉?biāo)⒀?，定期洗頭，讓身體干凈整潔，無(wú)法洗浴者可擦洗。衣褲也需經(jīng)常清洗更換，保證身體清潔。

4.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理直接影響骨折患者愈合，營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)造成骨折愈合延期。根據(jù)患者身體狀況、體質(zhì)骨骼等情況分期合理搭配膳食。傷筋斷骨早期時(shí)，身體腫脹、體內(nèi)淤血、疼痛厲害，應(yīng)使用清淡易消化的流食，切勿沾辛辣油膩等食物。中期時(shí)需食用含有豐富蛋白質(zhì)和維生素的食物，同時(shí)注意補(bǔ)鈣。后期時(shí)飲食配合藥物，促進(jìn)骨折愈合，飲食上應(yīng)營(yíng)養(yǎng)更為豐富且低糖，多食蔬果。在患者手術(shù)治療后短期可能會(huì)食欲不佳，其中老年人會(huì)更會(huì)明顯，這時(shí)應(yīng)注重食物的色香味來(lái)增強(qiáng)患者食欲，可適當(dāng)多食用含豐富維生素C的蔬菜以促進(jìn)傷口愈合。

4.4 牽引護(hù)理

牽引護(hù)理時(shí)最好選擇專業(yè)的牽引車，因其床板靈活且附有扛桿和滑輪方便調(diào)整。將傷肢抬到一定高度加強(qiáng)血液回流，使患者腫脹感減輕。此外，應(yīng)格外避免足旋轉(zhuǎn)，定期進(jìn)行X光透視，隨時(shí)檢測(cè)骨折對(duì)位狀況。通?；颊呓?jīng)8周牽引護(hù)理后可適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，3個(gè)月以上方可慢慢行走。

4.5 預(yù)防感染

血糖含量的控制對(duì)預(yù)防感染至關(guān)重要，手術(shù)之前應(yīng)定期換衣擦洗保持皮膚的潔凈，當(dāng)然也要防止皮膚或粘膜受到損傷；病人需每次大小便完畢后應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其女性應(yīng)使用溫水擦拭外陰以預(yù)防感染。護(hù)理人員需經(jīng)常輔助患者翻身，保證床位干燥整潔。另外需加強(qiáng)病房管理，減少人員流動(dòng)，對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生工作極其重要性的宣傳，每日保持病房通風(fēng)干燥及整潔。

4.6 健康教育

積極強(qiáng)化針對(duì)患者與家屬進(jìn)行壓瘡知識(shí)教育屬于預(yù)防老年壓瘡的主要措施。責(zé)任護(hù)士采取一對(duì)一的宣教方式，認(rèn)真解釋壓瘡的定義、形成原因以及壓瘡的預(yù)防、治療與護(hù)理措施等，避免局部組織長(zhǎng)期受壓力、摩擦力、剪切力作用，也要防止局部潮濕的不利刺激。增強(qiáng)患者頂防壓瘡意識(shí)，并囑患者予高蛋白、高熱量、高維生索、易消化飲食，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

4.7 減輕局部壓力及摩擦

翻身可接觸局部壓力，這對(duì)預(yù)防壓瘡非常關(guān)鍵。臨床上，患者不論保持那種姿勢(shì)都應(yīng)經(jīng)常變換，防止血液循環(huán)受阻等。另外保持病床平整液很重要，需經(jīng)常檢查床單上有無(wú)渣屑皺褶等，防止身體摩擦；對(duì)病人換洗時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔以免皮膚因摩擦等破損。

4.8 ICU護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）一般收治一些病情嚴(yán)重或變化比較快的患者，而且護(hù)理的質(zhì)量關(guān)乎到病人的救治情況，這也是醫(yī)院綜合醫(yī)療水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

ICU病房?jī)?nèi)的ICU病床為多體位調(diào)節(jié)方式，配備安全可靠、性能穩(wěn)定的醫(yī)用靜音電機(jī)，全電動(dòng)控制床體的整體升降、背板及大腿版的升降調(diào)節(jié)、側(cè)翻的角度，滿足臨床的需求。對(duì)于不能自主翻身的病人，護(hù)理人員需要定期幫助擦洗以預(yù)防壓瘡，但是一般需要三個(gè)人來(lái)輔助完成，這個(gè)臨床護(hù)理人員的工作帶來(lái)了很大的麻煩和不便，但是ICU病床帶有側(cè)翻輔助器，這給護(hù)理工作人員帶來(lái)了很多的方便。

ICU體位護(hù)理可以更方便的呵護(hù)病人，而且其中配備的各種設(shè)備和儀器可以隨時(shí)檢測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)及身體狀況，可以有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

5 討論

老年骨折患者為特殊病人，他們的心理通常比較復(fù)雜，加上伴隨著許多其他的疾病，壓瘡預(yù)防知識(shí)欠缺，不了解壓瘡的危害性。另外由于骨折造成行動(dòng)不便，長(zhǎng)期局部受壓，血液局部不流通，很容易形成壓瘡。關(guān)于老年骨折病人壓瘡的預(yù)防一直以來(lái)都是臨床護(hù)理工作的難題。面對(duì)此難題，醫(yī)院護(hù)理工作人員受限應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行全面的心理疏導(dǎo)、調(diào)整和溝通，消除患者焦慮、絕望、恐懼等心理[8]。另一方面，向患者和家屬詳細(xì)宣傳壓瘡相關(guān)危害及預(yù)防知識(shí)，可有效令病人積極主動(dòng)的配合壓瘡的預(yù)防。在該次研究中，對(duì)老年骨折患者進(jìn)行壓瘡護(hù)理干預(yù)，主要目的在于預(yù)防其長(zhǎng)久臥床而出現(xiàn)壓瘡，對(duì)54例患者進(jìn)行臨床干預(yù)后，僅出現(xiàn)4例輕度壓瘡并發(fā)癥患者，大部分患者沒(méi)有壓瘡反應(yīng)。經(jīng)過(guò)對(duì)護(hù)理措施及時(shí)改善和調(diào)整，控制了情況的進(jìn)一步惡化，并有所好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，54例患者均沒(méi)有發(fā)生壓瘡，且在護(hù)理人員的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)了簡(jiǎn)單的壓瘡的預(yù)防方法。數(shù)據(jù)顯示，該研究取得了比較滿意的效果。在現(xiàn)今，不采取有效干預(yù)的情況下發(fā)生壓瘡的比例大于20%，而老年人因?yàn)槠つw本身的問(wèn)題，這種壓瘡產(chǎn)生的概率會(huì)增加2～3倍。該研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU老年患者采取科學(xué)合理的壓瘡護(hù)理措施能夠有效地降低患者出現(xiàn)壓瘡反應(yīng)。不過(guò)對(duì)于該研究，因?yàn)榕R床病例患者較少，可能會(huì)帶來(lái)一定的誤差，不過(guò)呈現(xiàn)出良好的趨勢(shì)。對(duì)于臨床長(zhǎng)期臥床的患者，尤其是老年患者，壓瘡的出現(xiàn)意味著護(hù)理質(zhì)量的惡劣，對(duì)于該護(hù)理，總的思維還是重在預(yù)防。

張春紅的研究表明，在正常情況下，人體的神經(jīng)支配的皮膚忍受時(shí)間為5 h，在皮膚受壓達(dá)到69.75 mm汞柱以后，組織只能持續(xù)2 h，超過(guò)2 h就可能出現(xiàn)不可逆的損壞[6]。潘美飛等認(rèn)為，壓瘡的形成是機(jī)體的內(nèi)因以及其外因作用的結(jié)果，并且患者的內(nèi)部因素是關(guān)鍵因素，身體內(nèi)部的衰退導(dǎo)致機(jī)體喪失活動(dòng)的防御機(jī)制和能力[8]。在臨床上需要依據(jù)于臨床實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性治療措施，對(duì)患者需要采用適宜的臥床體位來(lái)緩解局部機(jī)體面臨的壓力，對(duì)壓瘡進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)受壓的部位進(jìn)行重點(diǎn)分析，加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度。使得壓瘡發(fā)生率降到最低。

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R473.5

A

1674-0742（2014）11（c）－0182-03

2014-08-21）（

2014-08-23）

劉娟（1983-），女，江蘇省南京市江寧區(qū)人，本科，主管護(hù)師，研究方向：ICU。

蔣琪霞（1963.10-），女，碩士，主任護(hù)師，教授，研究方向：傷口及造口護(hù)理，jiangqixia1963@163.com。