王慶祥 郭建恩 曾 淳 梁潤林 謝荏棠

東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523059

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧和療效分析

王慶祥 郭建恩 曾 淳 梁潤林 謝荏棠

東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523059

目的 研究分析肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧和療效。方法 選取該院2009年8月—2013年8月收治的肩袖損傷患者90例，所有患者均采取關(guān)節(jié)鏡輔助smith&nephew帶線鉚釘進行肩袖重建手術(shù)。比較患者術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES評分，比較患者術(shù)前術(shù)后VAS評分及Constant-Murley評分。比較患者術(shù)前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度。結(jié)果 患者術(shù)前術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)ASES評分及術(shù)前術(shù)后VAS評分比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者術(shù)前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護三角肌及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，如能正確的掌握適應(yīng)證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。

肩關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；適應(yīng)證；臨床療效

肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。肩袖損傷主發(fā)育老年群體，臨床表現(xiàn)為疼痛與壓痛、肌肉萎縮、功能障礙、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，目前臨床均采取微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷。為研究分析肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧和療效，該研究2009年8月—2013年8月間對該院90例患者采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷，觀察臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肩袖損傷患者90例為研究對象，以上患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位X線片、肩關(guān)節(jié)MRI檢查及岡上肌出口位并結(jié)合體征及病史均被確診為肩袖損傷。其中男性51例，女性39例，年齡46～75歲，平均年齡（60.5±6.5）歲，病程0.5～6年，平均病程（3.25±2.75）歲。按Gerber分型標(biāo)準(zhǔn)分為巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩關(guān)節(jié)活動受限及肩部疼痛。

1.2 方法

對患者氣管插管全麻，取半臥位即軀干坐起約60°C，髖膝屈曲約 30°C。術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，據(jù)情況以后外側(cè)或前外側(cè)為工作通道，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)了解關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱的損傷程度及撕裂處活動度及彈性。進入肩峰下間隙對滑囊進行徹底的清理并行肩峰成形術(shù)擴大肩峰下間隙。探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1～2個錨釘即可。若肩袖 L型撕裂，先將折點處肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，再對殘存的撕裂縫隙進行普通縫合。若肩袖U型撕裂，先邊對邊縫合3～4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。

1.3 術(shù)中所見

29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于肩袖滑囊層，40例中小型和29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于岡上肌腱，21例巨大型中16例發(fā)生于岡上肌和岡下肌，5例涉及岡上肌和肩胛下肌。在探查盂肱關(guān)節(jié)：14例存在著不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，2例肱二頭肌長頭腱止點處撕脫損傷，予切斷止點處，并行結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。在探查肩峰下間隙：23例存在肩峰、喙肩韌帶下表面磨損、毛糙，均予行肩峰下成形術(shù)。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)

采用美國肩肘外科評分(ASES評分)和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，評價患者術(shù)前及術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計量資料比較采用t檢驗，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后評分指標(biāo)比較

患者術(shù)前術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)ASES評分，術(shù)前（69.5±9.6）、術(shù)后（88.7±6.3），Constant-Murley評分術(shù)前（67.8±8.8）、術(shù)后（86.3±5.4）及VAS評分術(shù)前（6.2±1.2）、術(shù)后（1.5±0.8）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后評分指標(biāo)比較[分，（）]

表1 患者術(shù)前術(shù)后評分指標(biāo)比較[分，（）]

時間階段ASES評分VAS評分 Constant-Murley評分術(shù)前（n=90）術(shù)后1周（n=90）t P 69.5±9.6 88.7±6.3 15.862 9 0.000 0 6.2±1.2 1.5±0.8 30.916 3 0.000 0 67.8±8.8 86.3±5.4 16.998 6 0.000 0

2.2 患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較

患者手術(shù)前后疼痛評分為術(shù)前（3.77±1.16）、術(shù)后（8.56±1.03），前屈角度術(shù)前（3.05±1.17）、術(shù)后（4.58±0.41），前屈肌力術(shù)前（3.12± 0.55）、術(shù)后（4.18±0.43）及滿意度術(shù)前0、術(shù)后（4.39±0.69）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較[分，（）]

表2 患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較[分，（）]

時間階段 前屈肌力 前屈角度 疼痛 滿意度 總分術(shù)前（n=90）術(shù)后1周（n=90）0 4.39±0.69 t P 3.12±0.55 4.18±0.43 14.404 0 0.000 0 3.05±1.17 4.58±0.41 11.707 8 0.000 0 3.77±1.16 8.56±1.03 29.293 0 0.000 0 --9.94±2.88 21.71±2.56 28.977 7 0.000 0

3 討論

肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)[1]。一旦肩袖發(fā)生損傷，早期會出現(xiàn)瘢痕、粘連及縮短等，后期會嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能活動，因此一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)早期積極治療[2]。臨床上傳統(tǒng)的治療方式以McLuohling開放手術(shù)治療，在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定，適合遠側(cè)端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者，但術(shù)后患者運動中會出現(xiàn)不同程度的乏力[3]。隨著醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展目前臨床推出肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的方式。在關(guān)節(jié)鏡下能將內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰觀察到，避免傳統(tǒng)手術(shù)出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥及術(shù)中對肱三頭肌的損傷。肩關(guān)節(jié)鏡視下肩袖修補術(shù)的適應(yīng)證隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展而擴大。在20年前關(guān)節(jié)鏡只用于對肩袖撕裂觀察和簡單的清理，發(fā)展至今能將肩袖損傷及巨大撕裂均能進行修補[4]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能協(xié)助診斷、有效把握病情、創(chuàng)口小疤痕較少、能減少關(guān)節(jié)粘連、術(shù)后康復(fù)較快。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應(yīng)證選擇：對一部分患者通過封閉結(jié)合適當(dāng)?shù)募缧涔δ苠憻捑湍芑謴?fù)其功能[5～6]。但對于存在關(guān)節(jié)疼痛、力弱病癥并在短期加劇，這類患者該研究主張手術(shù)治療。羅榮等[7]研究指出，患者損傷部位如不及早修復(fù)，肌力減退就較明顯治療后肌力恢復(fù)較差。故適應(yīng)證為：①病史超過3個月，并于短期內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)力弱及疼痛；②肩袖損傷經(jīng)理療及封閉等保守治療1～2個月無效；③存在外傷史，經(jīng)保守治療3～4周關(guān)節(jié)力弱及疼痛無任何改善。該研究中患者病史均＞3個月并出現(xiàn)疼痛及肩關(guān)節(jié)力弱，且患者接受理療及保守治療2～3個月無效，與羅榮等研究相符。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧：對患者麻醉包括肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉。肌間溝頸叢阻滯麻醉操作較為簡單，但術(shù)中出血量較多，肌間溝頸叢阻滯麻醉術(shù)中不能滿足控制性降壓。因此該研究給予患者行氣管內(nèi)插管的全身麻醉結(jié)合肌間溝阻滯麻醉減少麻醉藥的用量。手術(shù)時患者采取半臥位即軀干坐起約60°C，髖膝屈曲約 30°C。術(shù)中為減輕肩峰下撞擊的癥狀，降低肩峰下間隙從而利于鏡下操作，因此在肩袖重建時須施行肩峰成形術(shù)。若術(shù)中患者出現(xiàn)肩袖肌肉及組織明顯萎縮，應(yīng)謹慎進行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。術(shù)中在鏡下檢查時，僅從后方通道較多無法清楚地觀察到肩袖的全貌，需附加后外側(cè)輔助觀察通道明確觀察岡上肌腱損傷情況。術(shù)中在肩關(guān)節(jié)0°C外展位時修復(fù)、固定肩袖組織及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失敗。術(shù)后患者使用頸腕吊帶保護患肩4～6周，術(shù)后第1天開始功能鍛煉，術(shù)后4～6周進行活動，術(shù)后10～12周進行肌力鍛煉，并強調(diào)患者術(shù)后在術(shù)后6個月～1年持續(xù)進行康復(fù)治療，使肩關(guān)節(jié)最大程度恢復(fù)。謝新輝等[9]指出肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷后，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛會顯著降低，且治療后前屈肌力、前屈角度及肩關(guān)節(jié)功能會得到良好的改善。該研究患者均采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)ASES評分，VAS評分及Constant-Murley評分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；術(shù)后患者疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；與謝新輝等指出一致。該研究患者治療后患者總評分高達（21.71±2.56）分。ASES評分高達（88.7±6.3）分。VAS評分（1.5±0.8）分。Constant-Murley評分高達（86.3±5.4）分。該研究認為術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好的恢復(fù)與手術(shù)創(chuàng)口大小、并發(fā)癥及恢復(fù)時間長短具重要相關(guān)，上述優(yōu)點肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方案均具備，故該研究患者術(shù)后恢復(fù)較快，且療效顯著。如采用其他手術(shù)治療：①術(shù)中對患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)部細節(jié)不能全方位觀察；②創(chuàng)口較大，恢復(fù)較慢，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，會嚴重影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護三角肌及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，如能正確的掌握適應(yīng)證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。

[1]劉玉杰,王志剛,王巖,等.肩袖損傷的影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡診療價值[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):33-35.

[2]姜春巖,馮華,洪雷,等.肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療[J].中華外科雜志, 2006,44(4):249-253.

[3]楊莉,田怡.關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷圍手術(shù)期的中醫(yī)護理及康復(fù)[J].新疆中醫(yī)藥,2013,31(2):56-58.

[4]張麗,嚴芳.對行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的肩袖損傷患者進行系統(tǒng)功能鍛煉的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014(9):199-200.

[5]王義雋,宋玉成,方銳,等.全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(10):1222-1227.

[6]陳華倫.肩關(guān)節(jié)鏡下肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖損傷的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(34):7317-7317.

[7]羅榮,李瀟瑜.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)患者的護理與康復(fù)[J].中國醫(yī)藥指南,2013(4):638-639.

[8]李百川,張明,徐友高,等.中老年原發(fā)性凍結(jié)肩及肩袖鈣化癥的肩關(guān)節(jié)鏡治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):365-367.

[9]謝新輝,孟凡偉,常宏,等.肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探討[J].中外健康文摘,2013(11):156-157.

Analysis of the Selection of Indications,Operation Technique and Curative Effect of Shoulder Arthroscopy Surgery for the Treatment of Rotator Cuff Injury

WANG Qingxiang GUO Jian'en ZENG Chun LIANG Runlin XIE Rentang
Department of Orthopedics,Dongguan People's Hospital,Dongguan,Guangdong Province,523059,China

Objective To study and analyze the selection of indications,surgical technique and curative effect of shoulder arthroscopy surgery for the treatment of rotator cuff injury.Methods 90 cases with rotator cuff injury admitted in our hospital from August 2009 to August 2013 were selected.All the patients underwent arthroscope-assisted rotator cuff reconstruction operation with smith&nephew suture anchor.The ASES score,VAS score and Constant-Murley score,pain score,flexion angle,flexion muscle strength and level of satisfaction of the patients before and after the operation were compared.Results The shoulder joint ASES score and VAS score of the patients 1 week after operation were much better than those before operation with statistically significantdifference(P＜0.05).Thepainscore,flexionangle,flexionmusclestrengthandlevelofsatisfactionofthepatientsafteroperation were obviously better than those before operation with statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion For rotator cuff injury,shoulder arthroscopy surgery has small wound with fewer complications,which can well protect the deltoid,the shoulder joint function recovers fast.And in the treatment of rotator cuff injury by shoulder arthroscopy surgery,correctly mastering the indications and surgical proficiency are very important.The surgical regimen is worthy of wide clinical promotion and application.

Shoulder arthroscopy;Rotator cuff injury;Indications;Clinical efficacy

R687.4

A

1674-0742（2014）11（c）－0025-02

2014-08-19）

王慶祥（1981-），男，廣東東莞人，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)外科工作。