鄧增賦

簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川簡(jiǎn)陽 641400

小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察

鄧增賦

簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川簡(jiǎn)陽 641400

目的 比較小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效及安全性。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組應(yīng)用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)照組應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)，比較二者近期及遠(yuǎn)期臨床療效。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間（56.22±8.20）min，長(zhǎng)于對(duì)照組的（16.73±4.28）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h血腫清除率（85.49±7.03）%、住院時(shí)間（20.16±3.49）d，對(duì)照組為（56.31±5.79）%、（26.82±5.50）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前觀察組NIHSS評(píng)分（11.46±3.53）分，對(duì)照組（11.52±3.67）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及4周觀察組NIHSS評(píng)分（6.14±3.20）分、（3.42±1.92）分，對(duì)照組為（8.25±3.11）分、（5.30±2.75）分，二者NIHSS評(píng)分較術(shù)前均下降（P＜0.05），但是觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組ADL評(píng)價(jià)I級(jí)5例、II級(jí)8例、III級(jí)6例、IV級(jí)3例、V級(jí)2例和死亡1例，對(duì)照組ADL評(píng)價(jià)I級(jí)3例、II級(jí)5例、III級(jí)8例、IV級(jí)5例、V級(jí)3例和死亡2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率40.00%，與對(duì)照組的44.00%相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血，可有效清除顱內(nèi)血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床治療效果。

腦出血；高血壓；小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)；創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)

高血壓性腦出血神經(jīng)外科比較常見，出血后一系列病理生理改變的基礎(chǔ)正是血腫本身，除造成腦水腫、血管痙攣等一系列后續(xù)腦改變，還由于血腫本身所引起的繼發(fā)影響，如血腫本身的占位效應(yīng)，血液對(duì)血管的刺激所致的血管痙攣，血液內(nèi)活性物質(zhì)對(duì)腦的刺激等，其綜合作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，臨床癥狀進(jìn)一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一，因此，其預(yù)后的關(guān)鍵在于有效的血腫清除。手術(shù)治療高血壓性腦出血的方法很多，臨床常用的有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)等，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和局限，骨瓣開顱血腫清除術(shù)反而增高腦出血的病死率和致殘率[1]。該研究2012年6月—2014年6月分別采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)治療高血壓性腦出血，尋找最佳的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者50例，隨機(jī)分為觀察組25例和對(duì)照組25例。觀察組：男17例、女8例，年齡39～72歲，平均（55.90±7.12）歲；高血壓史5～18年，平均（9.42±1.73）年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均（3.25±0.43）h。入院時(shí)血壓：收縮壓155～240 mmHg，平均（192.57±6.12）mmHg；舒張壓94～138 mmHg，平均（119.62±5.68）mmHg。GCS評(píng)分6～12分，平均（9.13±1.08）分。對(duì)照組組：男16例、女9例，年齡38～70歲，平均（56.86±6.99）歲；高血壓史6～18年，平均（9.57±1.59）年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均（3.40±0.47）h。入院時(shí)血壓：收縮壓154～247 mmHg，平均（193.74±6.20）mmHg；舒張壓93～137 mmHg，平均（119.77±5.52）mmHg。GCS評(píng)分6～12分，平均（9.25±1.14）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為高血壓性腦出血；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在6 h以內(nèi)；③CT檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，具有手術(shù)指征；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥6分，但無腦疝形成；⑤患者或家屬同意進(jìn)入該研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、血管畸形、動(dòng)脈瘤等原因?qū)е碌哪X出血；②入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝等；③合并嚴(yán)重心肝腎等重要器官功能不全；④有血液病等手術(shù)禁忌證；⑤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。

1.3 手術(shù)治療

對(duì)照組患者采用微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)。術(shù)前根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果確定穿刺點(diǎn)（避開重要血管及功能區(qū)），進(jìn)針方向?yàn)檠[中心，選擇合適長(zhǎng)度的YL-1穿刺針?；颊呷☆^顱正中平臥位，常規(guī)消毒鋪巾麻醉，在定位點(diǎn)進(jìn)行鉆孔及穿刺，然后利用塑料鈍頭針芯，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，達(dá)到血腫中心后，拔出針芯，用注射器抽吸尚未凝固或已液化的血液，用生理鹽水反復(fù)沖洗至液體變淡，置入引流管并固定。將尿激酶2萬～4萬U加入至3～5 mL生理鹽水中，經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)閉管2～4 h后引流，2次/d。復(fù)查顱腦CT顯示血腫基本消失，閉管后無顱內(nèi)壓增高癥狀則拔除引流管。觀察組患者采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉。在患側(cè)顳部作一長(zhǎng)約4～5 cm半弧型切口，先用鉆一骨孔，在用咬骨鉗將其逐漸擴(kuò)大至直徑約3 cm，“+”型剪開硬腦膜，雙極電凝止血，顯露外側(cè)裂的中后部分。根據(jù)顱腦CT顯示的血腫最大層面，在顯微鏡下分開外側(cè)裂達(dá)到達(dá)島葉表面，將血凝塊清除（動(dòng)作要輕微，減少手術(shù)創(chuàng)傷），徹底止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮，留置引流管，外接常壓引流袋并妥善固定引流管。術(shù)后無出血、血腫清除干凈后1～2 d即可拔管；若血腫不能一次性徹底清除或再出血，待復(fù)查顱腦CT示血腫基本無殘留時(shí)再拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h血腫清除率和術(shù)后住院時(shí)間。②近期臨床療效：術(shù)前、術(shù)后2周及4周利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。③遠(yuǎn)期臨床療效：術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。④并發(fā)癥，如再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用（）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用n和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是術(shù)后24 h血腫清除率及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后24 h血腫清除率(%) 住院時(shí)間(d)觀察組對(duì)照組t P 56.22±8.20 16.73±4.28 9.098＜0.05 85.49±7.03 56.31±5.79 5.731＜0.05 20.16±3.49 26.82±5.50 4.905＜0.05

2.2 兩組患者近期臨床療效比較

兩組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周及4周二者NIHSS評(píng)分較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是觀察組患者下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較[（），分]

注：*與該組入院時(shí)比較，P＜0.05。

組別 入院時(shí) 治療7 d 治療14 d對(duì)照組觀察組t P 11.46±3.53 11.52±3.67 1.224＞0.05（8.25±3.11）*（6.14±3.20）* 4.098＜0.05（5.30±2.75）*（3.42±1.92）* 5.630＜0.05

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者ADL評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ADL評(píng)價(jià)結(jié)果比較（例）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者再出血1例、肺部感染3例、消化道出血2例和電解質(zhì)紊亂4例，并發(fā)癥發(fā)生率40.00%；對(duì)照組再出血1例、肺部感染4例、消化道出血3例和電解質(zhì)紊亂3例，并發(fā)癥發(fā)生率44.00%；二者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.01，P＞0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血是指因長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)使腦動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變而破裂出血，是臨床常見病、多發(fā)病之一，占腦卒中的10%～20%，病死率可高達(dá)43%～51%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[3]。高血壓性腦出血，如果出血量小時(shí)可內(nèi)科保守治療，如果出血量較大，需盡早手術(shù)，以免形成腦疝，增加死亡率和致殘率高。研究報(bào)道[4]，80%高血壓性腦出血的血腫在 6 h內(nèi)擴(kuò)大，若能早期手術(shù)清除顱內(nèi)血腫并止血，可以減輕甚至阻斷血腫造成的不可逆性神經(jīng)損害，減輕腦組織水腫，對(duì)患者康復(fù)起到積極的作用。隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)治療高血壓性腦出血逐漸成為趨勢(shì)。

該研究分別采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)（觀察組）與微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)（對(duì)照組）治療高血壓性腦出血，雖然前者手術(shù)時(shí)間（56.22±8.20）min，長(zhǎng)于后者的（16.73±4.28）min，但是術(shù)后24 h血腫清除率提高，住院時(shí)間縮短，如觀察組術(shù)后24 h血腫清除率（85.49±7.03）%、住院時(shí)間（20.16±3.49）d，對(duì)照組為（56.31±5.79）%、（26.82±5.50）d。并且觀察組患者近期及遠(yuǎn)期臨床療效均提高，并發(fā)癥發(fā)生率卻未增加，神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，如術(shù)前觀察組NIHSS評(píng)分（11.46±3.53）分，對(duì)照組（11.52±3.67）分；術(shù)后2周及4周觀察組NIHSS評(píng)分（6.14±3.20）分、（3.42±1.92）分，對(duì)照組為（8.25±3.11）分、（5.30±2.75）分，二者NIHSS評(píng)分較術(shù)前均下降（P＜0.05），但是觀察組下降幅度更大；術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)價(jià)，觀察組日常生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果與郭兵[5]報(bào)道一致，進(jìn)一步證實(shí)微創(chuàng)小骨窗清除術(shù)治療高血壓性腦出血能有效降低死亡率，提高日常生活能力。因此，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)顱骨鉆孔直徑不超過3 cm，術(shù)后無明顯顱骨缺損及凹陷，并且不需要修補(bǔ)，可有效減少醫(yī)源性損傷[6]；②手術(shù)過程中手術(shù)視野清晰度和準(zhǔn)確度高，可避免穿刺損傷血管[7]；③手術(shù)入路通過分離外側(cè)裂進(jìn)行，最大程度減少腦組織損傷；④手術(shù)創(chuàng)傷輕，減少炎性介質(zhì)和毒性活性物質(zhì)的釋放，減輕對(duì)正常腦組織的損害[8]。

綜上所述，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血具有手術(shù)創(chuàng)傷小、顱內(nèi)血腫清除徹底、促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床治療效果，是治療高血壓性腦出血的理想方法之一。

[1]陳小鑫,錢水清.小骨窗開顱血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(19):254-255.

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[3]杜曉光.依達(dá)拉奉治療急性高血壓性腦出血的療效觀察[J].臨床合理用藥,2014,7(5A):48.

[4]方應(yīng)洪,周雄鄂,韓金安,等.直切口小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血46例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(9):560-562.

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[6]胡禮虹.小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血的臨床療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(26):28-29.

[7]陳迎春,林亞洲,范鐵牛,等.早期小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療表淺部位高血壓腦出血31例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(5):296-297.

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Clinical Observation on the Effect of Small Bone Window for Removal of Intracranial Hematoma in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

DENG Zengfu
Department of Neurosurgery,Jianyang People's Hospital,Jianyang,Sichuan Province,641400,China

Objective To compare the clinical efficacy and safety between small bone window for removal of intracranial hematoma and minimally invasive evacuation of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 50 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group,with 25 patients in each group.The observation group used small bone window for removal of intracranial hematoma,while the control group used minimally invasive evacuation of intracranial hematoma.And the short-term and long-term clinical efficacies were compared between the patients of the two groups.Results The operative time of the observation group was(56.22±8.20)min,longer than the control group's(16.73± 4.28)min,the difference was statistically significant(P＜0.05);The hematoma clearance rate within 24h after the operation in the observation group was(85.49±7.03)%,the length of stay was(20.16±3.49)d,and that of the control group was (56.31±5.79)%, (26.82±5.50)d,respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).Before operation,The NIHSS score was(11.46± 3.53)points in the observation group,and that was(11.52±3.67)points in the control group,the difference was not statistically significant(P＞0.05);The NIHSS score of the observation group 2,4 weeks after the operation was(6.14±3.20)points,(3.42±1.92)points, respectively,and that of the control group was(8.25±3.11)points,(5.30±2.75)points,respectively,the NIHSS scores of both groups decreased compared with those before operation (P＜0.05),but the observation group had a larger decline,the difference between the groups was statistically significant(P＜0.05).By the ADL evaluation,in the observation group,there were 5 cases with grade I, 8 cases with grade II,6 cases with grade III,3 cases with grade IV,2 cases with grade V,1 case died,in the control group,there were 3 cases with grade I,5 cases with grade II,8 cases with grade III,5 cases with grade IV,3 cases with grade V,2 cases died, the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications of the observation group was 40.00%,similar to 44.00%of the control group,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Small bone window for removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can effectively remove the intracranial hematoma,promote the rehabilitation of nerve function,and elevate the clinical efficacy.

Cerebral hemorrhage;Hypertension;Small bone window for removal of intracranial hematoma;Minimally invasive evacuation of intracranial hematoma

R651.1

A

1674-0742（2014）11（c）－0015-02

2014-08-24）

鄧增賦（1968.9-），男，四川中江人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科疾病的臨床診治工作。