馮英妮 王景斌 李如凱

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518108

布比卡因與國產(chǎn)羅派卡因用于腋路阻滯的cTnI及心肌酶變化

馮英妮 王景斌 李如凱

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518108

目的 探討布比卡因與國產(chǎn)羅哌卡因用于腋路臂叢阻滯對心臟的毒性作用。方法 選擇擇期上肢手術(shù)患者60例，ASAI～Ⅱ級.隨機分為羅哌卡因組（R組）及布比卡因組（B組）各30例，分別于麻醉前、麻醉后30 min,麻醉后2 h抽取靜脈血3 mL,測定血清心肌肌鈣蛋白cTnI及心肌酶學的變化。結(jié)果R組在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分別為（0.062±0.018）ug/L、（6.340±1.723）U/L、（44.000±12.000）U/L，B組在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分別為 （0.073±0.034）ug/L、（6.876±2.357）U/L、（48.000±14.000）U/L。比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。R組在麻醉后30 min的cTnI、CK-MB、CK值分別為（3.482± 1.892）ug/L、（32.684±9.842）U/L、（314.00±47.000）U/L，B組在麻醉后30 min的cTnI、CK-MB、CK值分別為 （6.842±2.147）ug/L、（46.960±8.792）U/L、（429.00±50.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。R組在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB、CK值分別為 （5.546±0.032）ug/L、（38.724±8.686）U/L、（378.00±45.000）U/L，B組在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB、CK值分別為（9.278±0.065）ug/L、（57.789±9.240）U/L、（466.00±47.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。麻醉前比較過兩組患者相應(yīng)指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），麻醉后兩組患者相應(yīng)指標均較麻醉前有所提高，B組較R組相應(yīng)指標增高顯著，比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 羅哌卡因及布比卡因臂叢阻滯后均出現(xiàn)cTnI及心肌酶增高，兩藥均有抑制心肌影響，但國產(chǎn)羅哌卡因?qū)π呐K毒性小于布比卡因，可安全用于臂叢腋路阻滯。

羅哌卡因；布比卡因；心肌肌鈣蛋白；心肌酶；臂叢腋路阻滯

羅哌卡因為布比卡因哌啶環(huán)的第3位氮原子被丙基所代替 的產(chǎn)物，為不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體。它是純左旋式異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時間長。其pKa為8.1，分配系數(shù)為2.9[1]。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達粗大運動神經(jīng)的時間拖后，但對Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時也形成該藥獨特的作用特點：即運動與感覺阻滯分離。與硬膜外阻滯對比，羅哌卡因在臂叢吸收較慢且變化較快[2]。動物實驗與臨床試驗表明，鹽酸羅派卡因（耐樂品）對中樞神經(jīng)及心血管毒性較低。我國研制的國產(chǎn)羅派卡因為甲磺酸羅派卡因，動物試驗研究表明甲磺酸羅派卡因與鹽酸羅派卡因在藥效、一般藥理與藥代動力學等方面均相似[3-4]，但對人體的心臟毒性研究少見。該研究2011年8月—2014年8月對比布比卡因與羅派卡因用于腋路臂叢阻滯時患者圍術(shù)期cTnI及心肌酶學的變化，比較兩者對心肌代謝影響的差異，為國產(chǎn)甲磺酸羅派卡因的臨床安全應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的 60例擇期行上肢手術(shù)患者，ASA I～Ⅱ級，隨機分為0.25%布比卡因組（B組）和0.375%甲磺酸羅派卡因組（R組），每組30例。B組有男性16例，女性14例，年齡為24～65歲，平均年齡（45.3±11.8）歲，ASAI級患者11例，ASAⅡ級患者19例。R組有男性17例，女性13例，年齡為23～67歲，平均年齡（46.9±9.3）歲，ASAI級患者17例，ASAⅡ級患者13例。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

1.2 方法

由同一位麻醉醫(yī)師操作行腋路臂叢阻滯，容量為0.5 mL/kg。于麻醉前、麻醉后30 min,2 h后抽取靜脈血3 mL，肝素抗凝后送該院檢驗科進行cTnI，CK，CKMB的檢測。B組患者給予20～30 mL的0.25%布比卡因（批號：04012132）。R組患者給予10 mL的0.375%甲磺酸羅派卡因（批號：05072012）。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，兩組麻醉前后cTnI、CK-MB、CK均較麻醉前明顯增高 (P＜0.05)，組間對比，B組較R組麻醉后相應(yīng)指標增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義，兩組患者術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，見表1。

3 討論

局麻藥物的心臟毒性是安全用藥的重要研究指標。而腋路臂叢阻滯是將局麻藥物直接注入腋動脈鞘進行臂叢神經(jīng)阻滯。因腋鞘組織疏松，血管豐富，局麻藥物容易吸收入血，除引起明顯的呼吸抑制及驚厥外，還有嚴重的心臟毒性，可抑制心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮力下降。布比卡因脂溶性強，心臟毒性大，可導致室性心律失常及致命性室頗、心跳驟停，且對各種治療的反應(yīng)較差，復蘇困難。我國研制的甲磺酸羅派卡因是一種新型的純S（-）型鏡像體結(jié)構(gòu)的長效的酰胺類局麻藥，化學結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，均為2’6’-哌啶酰胺，布比卡因是“S”（左旋）和“R”（右旋）型的混合體，1位氮原子羅哌卡因為丙基而布比卡因為丁基。羅哌卡因分子量為274，布比卡因為288。兩藥pKa相似而脂溶性較低。cTnI是僅存于心肌細胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，在橫紋肌中起主要調(diào)節(jié)作用。當心肌橫紋細胞出現(xiàn)可逆性心肌缺血，細胞膜受到損傷，胞漿中的cTnT可短暫釋放入血，濃度增高，是目前發(fā)現(xiàn)對心肌損傷診斷特異性和敏感性的標志物之一[5]。該文研究結(jié)果顯示，R組在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分別為（0.062± 0.018）ug/L、（6.340±1.723）U/L、（44.000±12.000）U/L，B組在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分別為（0.073±0.034）ug/L、（6.876± 2.357）U/L、（48.000±14.000）U/L。比較兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。R組在麻醉后30 min的cTnI、CK-MB、CK值分別為（3.482±1.892）ug/L、（32.684±9.842）U/L、（314.00±47.000）U/ L，B組在麻醉后30 min的cTnI、CK-MB、CK值分別為（6.842± 2.147）ug/L、（46.960±8.792）U/L、（429.00±50.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。R組在麻醉后2 h的cTnI、CKMB、CK值分別為（5.546±0.032）ug/L、（38.724±8.686）U/L、（378.00± 45.000）U/L，B組在麻醉后 2 h的 cTnI、CK-MB、CK值分別為（9.278±0.065）ug/L、（57.789±9.240）U/L、（466.00±47.000）U/L。比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與馬永輝等人[5]的研究結(jié)果相同，這表明兩組患者臂叢腋路阻滯麻醉后，cTnI、CKMB、CK的濃度顯著增高，但應(yīng)用羅哌卡因阻滯組濃度增高較應(yīng)用布比卡因組水平較低。說明甲磺酸羅哌卡因?qū)π募〖毎拘宰饔幂^低。其機制可能為:第一，抑制離子通道是長效類局麻藥毒性的主要機理。鈉離子內(nèi)流是神經(jīng)細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動和心肌細胞去極化的主要電流。羅哌卡因與布比卡因均呈濃度依賴性抑制快鈉通道，使心肌細胞去極化的最大速度和幅度下降，興奮性與傳導性降低[6]。消旋型布比卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，慢速離開”，而羅哌卡因?qū)π募♀c通道的作用特性為“快速占有，快速離開”，故羅哌卡因?qū)π募∨d奮抑制較小。第二，布比卡因與羅哌卡因均能減少心肌收縮期鈣峰值電流及張力，布比卡因約為羅哌卡因的2倍。兩藥對心室肌L型鈣電流有抑制作用[7]，使肌漿網(wǎng)攝取 Ca2+減少，心肌興奮收縮偶聯(lián)受到抑制，可能是局麻藥導致心肌負性肌力作用的主要機制[8]。第三，兩藥干擾線粒體能量代謝，可抑制線粒體呼吸酶鏈的活性，尤其是NADH合成酶，使高能質(zhì)子的產(chǎn)生減少，心肌細胞內(nèi)供能物質(zhì)ATP和ADP生成顯著下降。兩種局麻藥物均不同程度抑制心肌自律性、傳導性及收縮力，導致心肌微環(huán)境的改變及心肌代謝障礙，也是臨床上局麻藥心臟毒性的基礎(chǔ)[9]。

表1 兩組患者不同時間cTnI、CK-MB、CK含量（）

表1 兩組患者不同時間cTnI、CK-MB、CK含量（）

注：T1，T2與T0相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;B組較R組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

檢測項目 組別T0（麻醉前）T1（麻醉后30 min）T2（麻醉后2 h）cTnI(μg/L)R組CK-MB(U/L) CK(U/L) B組R組B組R組B組t值P值0.062±0.018 0.073±0.034 6.340±1.723 6.876±2.357 44.000±12.000 48.000±14.000 2.383 0.019 3.482±1.892 6.842±2.147 32.684±9.842 46.960±8.792 314.00±47.000 429.00±50.000 2.293 0.027 5.546±0.032 9.278±0.065 38.724±8.686 57.789±9.240 378.00±45.000 466.00±47.000 2.021 0.045

綜上所述，國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因與布比卡因相比影響心臟毒性較小，用于臂叢阻滯較布比卡因安全性能提高，值得臨床推廣。

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Comparison of the Effect Between Bupivacaine and Homemade Ropivacaine Applied to Axillary Brachial Plexus Block on cTnI and Cardiac Enzymes

FENG Yingni WANG Jingbin LI Rukai
Department of Anesthesiology,Shenzhen Baoan District Shiyan People's Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518108,China

Objective To compare the toxicity between bupivacaine and homemade ropivacaine applied to axillary brachial plexus block on the heart.Methods 60 patients with ASAI～Ⅱgrade underwent selective upper limb operation were selected and divided into the ropivacaine group((R group)and the bupivacaine group(B group)with 30 patients in each.Blood samples were taken from veins of the patients for determine the serum cardiac troponin(cTnI)and myocardial enzymes before anesthesia,30min and 2 hours after the anesthesia.Results Before anesthesia,the cTnI,CK-MB,CK value of group R was(0.062±0.018)ug/L,(6.340±1.723) U/L,(44.000±12.000)U/L,respectively,and that of group B was(0.073±0.034)ug/L,(6.876±2.357)U/L,(48.000±14.000)U/L,respectively.The differences between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).30min after the anesthesia,the cTnI, CK-MB,CK value of group R was(3.482±1.892)ug/L,(32.684±9.842)U/L,(314.00±47.000)U/L,and that of group B was(6.84± 2.147)ug/L,(46.960±8.792)U/L,(429.00±50.000)U/L,respectively.The differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).2h after the anesthesia,the cTnI,CK-MB,CK value of group R was(5.546±0.032)ug/L,(38.724±8.686)U/L, (378.00±45.000)U/L,respectively,and that of group B was(9.278±0.065)ug/L,(57.789±9.240)U/L,(466.00±47.000)U/L,respectively.The differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Before anesthesia the differences in the corresponding indexes between the two groups were not statistically significant(P＞0.05),after anesthesia,the values of the corresponding indexes of both groups increased as compared with those before anesthesia,and the increase in group B was more obvious,the differences between the groups were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Increase of cTnI and cardiac enzymes occurs after application of ropivacaine and bupivacaine for axillary brachial plexus block,both the drugs can inhibit the myocardium,but homemade ropivacaine has less toxicity,so it can be used for axillary brachial plexus block safely.

Ropivacaine;Bupivacaine;Cardiac troponin;Cardiac enzymes;Axillary brachial plexus block

R614

A

1674-0742（2014）11（c）－0001-03

2014-08-16)

深圳市寶安區(qū)科技計劃社會公益科研資助項目（237號）深圳市寶安區(qū)2011年區(qū)級課題立項（20110673）。

馮英妮（1982.4-），女，廣西玉林人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉科。