張超杰，孔 成

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，湖南 長沙410005)

非哺乳期乳腺炎，又稱慢性乳腺炎，由Ewing 在1925年首先提出。是一種以非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、非哺乳期乳房膿腫、乳頭部瘺管為主要臨床表現(xiàn)的良性乳房疾患。其類型包括［1］:非特異性慢性肉芽腫性小葉性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、淋巴細(xì)胞性硬化性小葉性乳腺炎等。非哺乳期乳腺炎是常見乳腺疾病之一，近年來，非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，約占綜合醫(yī)院乳腺外科同期就診病人的10.5%［2］。由于病因不明，加上臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)生對非哺乳期乳腺炎的認(rèn)識不足，導(dǎo)致該病診斷率低，常把該病當(dāng)作普通乳腺炎癥處理，從而導(dǎo)致治療效果差，復(fù)發(fā)率高。我們在臨床大量病例中觀察到，該病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)“良性疾病、惡性侵襲”的狀態(tài)，我們稱之為“炎癥中的癌癥”。我們［1-3］主張非哺乳期乳腺炎的手術(shù)治療應(yīng)以“擴(kuò)大切除”為基準(zhǔn)，并總結(jié)該病一系列術(shù)式，其中手術(shù)時機(jī)至關(guān)重要，使術(shù)后復(fù)發(fā)率下降至7.14%［4］，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的15% ～50%。但對其病因仍是一個謎。

近年來，眾多學(xué)者認(rèn)為非哺乳期乳腺炎是一個器官自身免疫性疾病，而非細(xì)菌性炎癥，抗菌治療常收效不大。譬如，夏亞茹等［5］認(rèn)為非哺乳期乳腺炎患者存在著免疫功能紊亂，其紊亂程度與發(fā)病年齡、生育狀況及乳房炎性結(jié)塊面積有關(guān)系，處于生育高峰年齡段或乳房炎性結(jié)塊面積較大或乳頭凹陷，對于非哺乳期乳腺炎患者的免疫指標(biāo)均有一定影響。各種免疫炎性因子對機(jī)體產(chǎn)生影響，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)均為免疫系統(tǒng)失衡表現(xiàn)，免疫抑制劑對于機(jī)體的免疫紊亂狀態(tài)有一定調(diào)節(jié)作用。有證據(jù)表明，肉芽腫性乳腺炎的治療過程中，聯(lián)合使用免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等)對于非哺乳期乳腺炎的病情進(jìn)展有一定阻遏作用［4］。有研究表明，單純潑尼松作為非哺乳期乳腺炎的初始治療，可獲得良好效果，其有效率高達(dá)77% ～95.8%［6-7］。但據(jù)本課題組臨床觀察:單純潑尼松有效緩解率較報道有較大差距，常表現(xiàn)為急性期緩解率較高，但病情仍呈進(jìn)行性發(fā)展，潑尼松并不能真正達(dá)到治愈疾病的目的，且可能失去首次最佳手術(shù)治療時機(jī)［3］。同時，還有研究認(rèn)為［8］:細(xì)胞毒藥物甲氨蝶呤(MTX)對于非哺乳期乳腺炎的治療也有顯著意義，潑尼松單獨用藥或添加劑量并不能提高緩解率，但加入MTX 病情緩解率增加。MTX 能夠抑制炎癥發(fā)展，對體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用，這在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的治療作用早已通過國際認(rèn)證，它對非哺乳期乳腺炎的治療作用也從一個側(cè)面進(jìn)一步反映出免疫機(jī)制在非哺乳期乳腺炎進(jìn)展中的作用。另外，有研究認(rèn)為三苯氧胺治療的漿細(xì)胞性乳腺炎使乳腺組織“休眠”而滲出減少、炎癥消退，甚至治愈［9］。另外，三苯氧胺能調(diào)節(jié)非哺乳期乳腺炎患者免疫功能，在體外它可使外周淋巴細(xì)胞DNA 合成抑制，并使抗體分泌細(xì)胞增加，從而起到治療作用。有學(xué)者證實，催乳素(PRL)在慢性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制中的作用主要是通過核因子(NF -κB)而實現(xiàn)的，而該因子的結(jié)合活性及表達(dá)水平，由IL-1β，IL-6，IL-8，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM -CSF)，IFN -γ 和腫瘤壞死因子(TNF-α)的血漿水平來進(jìn)行評價［10］。有研究認(rèn)為，三環(huán)類抗抑郁藥因其多巴胺受體拮抗作用致血清PRL 升高，繼發(fā)漿細(xì)胞性乳腺炎［11］。因此，PRL 在本病過程中發(fā)揮作用也是通過血漿中多種細(xì)胞因子而實現(xiàn)的。

鑒于免疫學(xué)在非哺乳期乳腺炎發(fā)病機(jī)制中的重要作用，下面將非哺乳期乳腺炎的相關(guān)免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制及研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 TNF－α 與非哺乳期乳腺炎

腫瘤壞死因子- α(tumor necrosis factor - α，TNF-α)，又被稱作“惡質(zhì)素”，是一種具有多種生物活性的炎癥細(xì)胞因子，單體的分子質(zhì)量為17 000，TNF-α 受體(TNFR)包括兩種:TNFRI 和TNFRII。TNFRI 存在于幾乎所有細(xì)胞的表面，無種屬特異性，而TNFRII 只在有限的細(xì)胞(主要是活化的淋巴細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞)中表達(dá)，有一定的種屬特異性。單體兩兩接觸區(qū)是TNF-OL 結(jié)合受體的結(jié)構(gòu)域，三聚體形成的3 個結(jié)構(gòu)域結(jié)合3 個相鄰的或成簇的受體，進(jìn)而誘導(dǎo)生物學(xué)活性。其生物學(xué)功能可總結(jié)為:(1)紅細(xì)胞系前體和紅系、粒系腫瘤細(xì)胞的生長抑制功能。(2)免疫調(diào)節(jié)作用。(3)引起“惡病質(zhì)”狀態(tài)。(4)促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖。

關(guān)于TNF -α 的免疫調(diào)節(jié)作用體現(xiàn)為:TNF 能夠刺激T 細(xì)胞產(chǎn)生以IL -2 為主的細(xì)胞因子，提高IL-2R 的表達(dá)水平，從而促進(jìn)T 細(xì)胞的增殖，促進(jìn)增殖、分化和產(chǎn)生。此外，TNF 能誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的前體細(xì)胞分化，增加其吞噬能力和氧化代謝水平，擴(kuò)大單核-巨噬細(xì)胞對腫瘤的ADCC 效應(yīng)，提高巨噬細(xì)胞的抗原遞呈能力。TNF 可增加某些細(xì)胞的MHCⅠ類分子的表達(dá)，協(xié)同IFN -γ 誘導(dǎo)MHCⅡ類分子的表達(dá)。近來還發(fā)現(xiàn)TNF 可促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)，特別是GM-CSF，可促使骨髓釋放中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。

在體內(nèi)，TNF -α 主要由單核巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，能誘導(dǎo)TNF - α 產(chǎn)生的最有效物質(zhì)是脂多糖［12］，LPS 刺激后，細(xì) 胞表面的Toll 樣受 體4(TLR-4)表達(dá)增加，其下游的NF-κB 和MAPK 信號通路都顯著上調(diào)，胞外分泌的腫瘤壞死因子(TNF-α)和白細(xì)胞介素1(IL-1)等前炎癥反應(yīng)因子也明顯增多。TNF -α 產(chǎn)生的同時，介導(dǎo)IL -1、IL-2、IL-6 和IL-8 等炎癥因子生成，產(chǎn)生級聯(lián)放大作用，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)散。TNF -α 是先天免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵，在許多慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展中有突出作用，在臨床檢驗中，血清中TNF-α 水平增高往往預(yù)示炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步加重。由此可見，TNF - α在乳腺慢性炎癥反應(yīng)過程中的作用也不容小覷。TNF-α 水平與臨床癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，某種程度上，TNF -α 水平有可能成為檢測乳腺炎病情嚴(yán)重程度的一項重要指標(biāo)之一。

多形核白細(xì)胞(PMN)是機(jī)體非特異性免疫的重要組成部分，在機(jī)體抵御微生物入侵、促進(jìn)炎癥發(fā)生、發(fā)展及消退中起關(guān)鍵性的作用。葉寶娜等［13］研究認(rèn)為:鹽酸小檗堿可抑制乳腺內(nèi)金黃色葡萄球菌的增殖，減少PMN 浸潤，降低乳腺組織TNF - α、INF-γ 水平，降低血清INF -γ 水平并維持在一定范圍之內(nèi)，既參與機(jī)體免疫反應(yīng)又抑制過度的炎癥反應(yīng)，減輕炎癥介質(zhì)對乳腺的損傷，證實鹽酸小檗堿對小鼠金黃色葡萄球菌性乳腺炎有保護(hù)作用。雖然尚不十分明確鹽酸小檗堿的治療作用是首先通過降低血清炎癥因子而實現(xiàn)，還是通過抑制細(xì)菌增殖而實現(xiàn)，但不管通過哪種方式，最終TNF - α 水平下降，疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸。

TNF-α 激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOs)，使NO 合成增加，刺激外周血單核細(xì)胞釋放IL -8，致炎癥反應(yīng)加重［14］。乳腺炎急性期反應(yīng)由IL -6 和TNF-α 等細(xì)胞因子激發(fā)和介導(dǎo)［16］。IL -6 是一種遲發(fā)性細(xì)胞因子，能催化和放大炎癥反應(yīng)，體內(nèi)IL-6水平隨著炎癥的加劇相應(yīng)增加。因此，根據(jù)IL-6的血漿水平，可以判定非哺乳期乳腺炎的疾病發(fā)展階段。機(jī)體中低水平的IL -6 可調(diào)節(jié)免疫，高水平則導(dǎo)致免疫低下，進(jìn)一步削弱機(jī)體的免疫功能。TNF-α 與IL-6 等各種細(xì)胞因子存在多種網(wǎng)絡(luò)級聯(lián)放大效應(yīng)，在非哺乳期乳腺炎的炎癥形成和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。炎性細(xì)胞因子過量釋放可引起組織的損傷，在炎性區(qū)則導(dǎo)致微循環(huán)的損傷，導(dǎo)致組織局部紅、腫、熱、痛，控制細(xì)胞因子的過量釋放，有利于減輕微循環(huán)的損傷，降低血管通透性，促進(jìn)炎癥的消散。因此，非哺乳期乳腺炎的治療可以采取針對由TNF-α 所誘發(fā)釋放的各種炎性細(xì)胞因子進(jìn)行或者針對TNF-α 本身而進(jìn)行。

關(guān)于漿細(xì)胞性乳腺炎的治療，目前認(rèn)為:急性炎癥期是PCM 最佳藥物治療時期，慢性腫塊期是最佳手術(shù)治療時期。關(guān)于手術(shù)治療，大多數(shù)學(xué)者支持?jǐn)U大手術(shù)治療，即切除病變組織及周圍正常腺體組織，病變范圍過大者，常采用“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”或“皮下腺體全切術(shù)”。關(guān)于早期藥物治療，包括如前所述的免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物或三苯氧胺及中醫(yī)中藥等都可以收到一定療效。局部感染患者適當(dāng)使用抗生素，控制局部感染癥狀，換藥減輕局部紅、腫、熱、痛以及滲出等，以期達(dá)到局部炎癥緩解，為進(jìn)一步手術(shù)治療做準(zhǔn)備。

將PCM 患者手術(shù)切除的乳腺病灶區(qū)組織勻漿和完全弗氏佐劑混懸液接種于BALB/c 小鼠，可建立PCM 的動物模型［15］，提示PCM 是一種自身免疫反應(yīng)參與的疾病。周曉斌等［16］認(rèn)為，一般情況下，激素治療2 ～3 d 后即可見病情好轉(zhuǎn)表現(xiàn):炎癥減輕、范圍縮小、乳管疏通、腫塊縮小、質(zhì)地變軟等。因此，漿細(xì)胞性乳腺炎急性期應(yīng)用免疫抑制劑，對于延緩疾病進(jìn)展，緩解局部癥狀具有重要意義。

漿細(xì)胞性乳腺炎在膿腫形成、切開排膿后，常有大量卡他性滲出及膿性滲出，因此，需要在控制局部炎癥、減輕滲出、水腫后，再行二期手術(shù)治療。為避免期間繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致更為復(fù)雜的臨床后果，換藥是一期治療中重要的一環(huán)。臨床工作中，換藥時我們?？吹酱祟惢颊邉?chuàng)口內(nèi)有大量壞死組織形成，在漿細(xì)胞性乳腺炎的不同時期，壞死物的量有差異，由此推測:凋亡機(jī)制在漿細(xì)胞性乳腺炎的疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮不可或缺的重要作用，在炎癥過程的各個階段其發(fā)揮作用的作用時間或作用方式或作用劑量有所不同。

Brown 對肉芽腫性乳腺炎行體液及細(xì)胞免疫檢測均陰性，推測認(rèn)為:肉芽腫性乳腺炎是產(chǎn)后殘留的乳汁及脂肪、蛋白質(zhì)所致的局部免疫現(xiàn)象和超敏反應(yīng)。肉芽腫性乳腺炎組織中見以小葉結(jié)構(gòu)為中心、周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤，腫塊期較明顯，三期組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)又各具特點。在本病發(fā)展過程中，IL -2的表達(dá)呈遞減趨勢，IL -4 表達(dá)呈遞增趨勢。反映了肉芽腫性乳腺炎不同發(fā)病階段的變化和規(guī)律，為臨床診治提供了客觀化指標(biāo)。但無法解釋未孕、未產(chǎn)女性罹患肉芽腫性乳腺炎的現(xiàn)象，亦無法解釋男性漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病機(jī)理。

2 NK 與非哺乳期乳腺炎

自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cells，NK)是分布于外周各淋巴器官及血液循環(huán)系統(tǒng)的一種大顆粒細(xì)胞，在體內(nèi)的分布頻率是肺＞肝＞外周血單核細(xì)胞＞脾＞骨髓。NK 細(xì)胞是早期識別和清除感染和腫瘤細(xì)胞的清道夫，同時也是連接固有免疫和獲得性免疫的橋梁，以NK 細(xì)胞為載體將TLRs/NKRs 連接起來，可以較好地反映機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化或刺激時固有免疫對適應(yīng)性免疫的調(diào)節(jié)作用。根據(jù)NK 細(xì)胞在免疫應(yīng)答過程中功能的不同又可將NK 細(xì)胞分為輔助性NK 細(xì)胞(NK1 和NK2)、調(diào)節(jié)性NK 細(xì)胞、殺傷性NK 細(xì)胞以及抗原提呈NK 細(xì)胞等［17］。

目前，關(guān)于NK 細(xì)胞在某些組織器官中“優(yōu)勢分布”的機(jī)制尚不清楚。在體內(nèi)，NK 細(xì)胞無需抗原的預(yù)先刺激與活化即可發(fā)揮細(xì)胞毒效應(yīng)，并可分泌多種細(xì)胞因子及趨化因子。NK 細(xì)胞表達(dá)一系列活化性受體(NKG2A，與配體結(jié)合后，對NK 細(xì)胞的殺傷功能具有抑制作用)及抑制性受體(NKG2D，與配體結(jié)合后，對NK 細(xì)胞的殺傷功能具有激活作用)，兩者間的平衡是控制NK 細(xì)胞是否被激活的重要機(jī)制。非哺乳期乳腺炎發(fā)生時細(xì)胞表面MHC II 類分子水平下調(diào)，導(dǎo)致抑制性信號減弱，從而誘導(dǎo)NK 細(xì)胞的活化，此種識別為NK 細(xì)胞天然免疫識別機(jī)制中的“missing-self 模式”。NK 細(xì)胞天然免疫識別的第二種機(jī)制即“induced -self 識別模式”［18］，即在壓力誘導(dǎo)如熱休克、病毒或細(xì)菌感染、惡性轉(zhuǎn)化或高劑量照射等情況下，誘導(dǎo)活化性受體(如NKG2D)的配體分子MICA/B，Rae1s，H60，ULBPs 啟動活化信號，激活KARAP/DAP12 或DAP10 信號通路，此時活化性信號戰(zhàn)勝抑制性信號從而誘導(dǎo)NK 細(xì)胞活化，NKG2D 的單獨活化足以刺激NK 細(xì)胞的活化，此活化不受NK 細(xì)胞抑制性信號的控制，因此，NK細(xì)胞在非哺乳期乳腺炎的大量活化就成為可能。

有研究認(rèn)為［19］，當(dāng)乳腺組織受到致病原的刺激后，通過抗原遞呈細(xì)胞(APC)的加工處理，使T 輔助細(xì)胞得以識別和活化。其中，T 輔助細(xì)胞就包括T 淋巴細(xì)胞和NKT 細(xì)胞，它們可以釋放多種相關(guān)細(xì)胞因子，使各種炎性細(xì)胞聚集、增殖和激活，發(fā)揮局部抗炎作用。NK 細(xì)胞與非哺乳期乳腺炎病灶中浸潤的多種細(xì)胞因子之間存在廣泛關(guān)聯(lián)，或通過分泌細(xì)胞因子，或通過細(xì)胞間接觸的形式調(diào)節(jié)免疫學(xué)行為，其調(diào)節(jié)炎癥行為的機(jī)制包括［20］:NK 細(xì)胞具有強(qiáng)大的分泌細(xì)胞因子(如IFN -C、TNF -A、GM -CSF和趨化因子等)的功能，同時參與早期天然免疫應(yīng)答及獲得性免疫應(yīng)答;NK 細(xì)胞與DC 細(xì)胞間的cross-talk，活化的NK 細(xì)胞可以促進(jìn)DC 細(xì)胞活化，并激發(fā)更有效的CTL 免疫應(yīng)答，同時，NK 細(xì)胞分泌的GM-CSF 促進(jìn)DC 細(xì)胞的存活和單核細(xì)胞前體向DC 的分化，激活機(jī)體免疫應(yīng)答。在NK/DC 比例低(1/5)時，可促進(jìn)DC 細(xì)胞因子的產(chǎn)生和成熟，放大DC 效應(yīng)，在NK/DC 比例高(5/1)時，NK 細(xì)胞對未成熟DC 發(fā)揮裂解作用。非哺乳期乳腺炎患者血清中NK 細(xì)胞與DC 細(xì)胞的比例呈動態(tài)變化，具體尚不清楚，當(dāng)NK 細(xì)胞占優(yōu)勢時，活化的NK 細(xì)胞通過產(chǎn)生IFN-г 促進(jìn)抗原處理、遞呈及抗原特異性T 細(xì)胞向Th1 方向極化。

3 IFN－γ 與非哺乳期乳腺炎

干擾素(interferon，IFN)是一類重要的具有免疫調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子，可通過多種機(jī)制發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能。其生物學(xué)功能體現(xiàn)在:誘導(dǎo)機(jī)體的抗病毒狀態(tài)、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)。

夏亞茹等［21］證實非哺乳期乳腺炎患者外周血IFN-γ 降低，IL-4 升高，IFN -γ/IL -4 降低，經(jīng)疏肝清熱法治療后IL -4 明顯降低，IFN -γ、IFN -γ/IL-4 有升高的趨勢。并得出結(jié)論:Th1/Th2 細(xì)胞向Th2 漂移可能參與非哺乳期乳腺炎的發(fā)病過程，并且同疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，疏肝清熱法對非哺乳期乳腺炎的Th1/Th2 細(xì)胞失衡有重要的調(diào)節(jié)作用。另有研究表明，干擾素作為一種有肯定療效的抗腫瘤藥物，可以通過Fas/FasL 通路誘導(dǎo)MCF -7 乳腺癌細(xì)胞凋亡［22］，可見誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡是γ -干擾素治療乳腺癌的重要機(jī)制之一。干擾素在非哺乳期乳腺炎中對細(xì)胞凋亡作用的具體機(jī)制尚不清楚，但可由此推測:γ -干擾素在非哺乳期乳腺炎的炎性細(xì)胞凋亡過程中具有重要作用。近年來，各項研究表明IFN-γ 在CD4+T 細(xì)胞的凋亡及負(fù)向免疫調(diào)控中發(fā)揮重要作用。

因此，在非哺乳期乳腺炎的各種細(xì)胞因子組成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，各種細(xì)胞因子功能上相互聯(lián)接，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，γ -干擾素是這個鏈接網(wǎng)絡(luò)中不可或缺的重要一環(huán)，分子靶向治療可以嘗試把干擾素提上日程。

4 CD4+T 細(xì)胞亞群與非哺乳期乳腺炎

肉芽腫性乳腺炎的管壁及管腔均可見炎癥反應(yīng)，炎癥的小葉周圍分布和肉芽腫性特點提示一個針對聚集在乳腺分泌物或小葉細(xì)胞內(nèi)一種或多種物質(zhì)的細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。肉芽腫性乳腺炎病理標(biāo)本免疫組織化學(xué)示:CD68 顯示上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、吞噬細(xì)胞均陽性;CD20、CD45RO 顯示病灶內(nèi)T、B 淋巴細(xì)胞兩者均有浸潤［23］。T、B 淋巴細(xì)胞分別介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，在非哺乳期乳腺炎的發(fā)生、發(fā)展中均起重要作用。有文獻(xiàn)報道［24］:非哺乳期乳腺炎在浸潤的淋巴細(xì)胞中CD3+的細(xì)胞較多，CD20+的較少，說明是以T 細(xì)胞為主。非哺乳期乳腺炎發(fā)生后，局部病變部位CD3+T 淋巴細(xì)胞明顯聚集，特異性記憶T 淋巴細(xì)胞不斷刺激免疫，產(chǎn)生強(qiáng)大的再次免疫應(yīng)答，病變持久不易愈合。CD20 是B 細(xì)胞的重要分化抗原，首先在前B 細(xì)胞中表達(dá)，成熟的B 細(xì)胞也表達(dá)CD20，B 細(xì)胞激活將產(chǎn)生CD20 的高表達(dá)，生發(fā)中心B 細(xì)胞上的CD20 分子也表現(xiàn)為高表達(dá)，而漿細(xì)胞不表達(dá)。因此，B 細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫在本病發(fā)病過程中也有重要作用。免疫學(xué)認(rèn)為，T 淋巴細(xì)胞表型異常是反應(yīng)自身免疫性疾病患者免疫調(diào)節(jié)紊亂的重要指標(biāo)，CD3+代表T淋巴細(xì)胞的總數(shù)，在識別、結(jié)合抗原和信號傳遞、活化中起重要作用。有研究認(rèn)為，CD3+細(xì)胞明顯地集中在組織破壞嚴(yán)重、小葉結(jié)構(gòu)消失的壞死灶［19］，說明壞死灶內(nèi)抗原物質(zhì)豐富，淋巴細(xì)胞對其趨化性增強(qiáng)，激活的T 淋巴細(xì)胞數(shù)量多。由于特異性記憶T淋巴細(xì)胞的存在，壞死灶內(nèi)的抗原物質(zhì)持續(xù)刺激記憶性T 淋巴細(xì)胞，可以產(chǎn)生更強(qiáng)大的再次免疫應(yīng)答，使病變反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。CD3+細(xì)胞代表了T 淋巴細(xì)胞和NKT 細(xì)胞的數(shù)目以及漿細(xì)胞性乳腺炎患者的局部免疫狀態(tài)。認(rèn)為非哺乳期乳腺炎的發(fā)病機(jī)制為:當(dāng)乳腺組織受到致病原的刺激后，抗原遞呈細(xì)胞(APC)提呈抗原后，T 輔助細(xì)胞識別抗原物質(zhì)并活化，釋放多種相關(guān)細(xì)胞因子，使得各種炎性細(xì)胞聚集、增殖和激活，局部抗炎作用得以充分發(fā)揮。

CD3+細(xì)胞分為CD4+和CD8+亞群。CD8+T 淋巴細(xì)胞為抑制/殺傷細(xì)胞(Ts/Tc)，具有抑制T 細(xì)胞活化，抑制B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體和細(xì)胞毒作用，抑制細(xì)胞及體液免疫的作用。CD8+T 淋巴細(xì)胞功能降低，機(jī)體可發(fā)生過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身免疫性疾病和超敏反應(yīng)。夏亞茹等［5］研究發(fā)現(xiàn):非哺乳期乳腺炎患者存在T 淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的異常，主要表現(xiàn)為T 淋巴細(xì)胞水平的下降，以CD8淋巴細(xì)胞下降最為明顯;免疫球蛋白的升高，以IgM的升高最為明顯;補(bǔ)體水平以C4 水平的下降較明顯。由此可見，機(jī)體以此作為發(fā)生強(qiáng)有力免疫應(yīng)答的契機(jī)，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致免疫損傷。

CD4+、CD25+Treg 是調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞中最受關(guān)注的一群，其職能是維持機(jī)體自身耐受、控制移植排斥和超敏反應(yīng)，在感染和腫瘤時抑制效應(yīng)細(xì)胞功能，并防止自身免疫病的發(fā)生。付嘉等［25］研究認(rèn)為，PCM患者(急性期、亞急性期、慢性期)外周血CD4+、CD25+、CD127一Treg 數(shù)量、外周血PBMC 中Foxp3表達(dá)及血漿TGF-β 水平均下降，其中PCM 急性期下降最為明顯，提示PCM 的疾病發(fā)生及進(jìn)展可能與Treg 功能紊亂及重新分布有關(guān)。

CD4+T 細(xì)胞主要效應(yīng)功能是分泌細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子又可作用于相同的T 細(xì)胞和其他細(xì)胞，包括B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、其他T 細(xì)胞、炎性淋巴細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有輔助T 細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾?yīng)細(xì)胞，B 細(xì)胞生成抗體和巨噬細(xì)胞活化等功能，起輔助誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫的作用。作為自身免疫性疾病而言，CD4+T 細(xì)胞在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著最重要的作用，它們所產(chǎn)生的大部分細(xì)胞因子皆為激活免疫反應(yīng)所必需。抗CD4 單抗在體內(nèi)可與CD4 分子結(jié)合而干預(yù)CD4+T 細(xì)胞的功能，誘導(dǎo)免疫耐受。CD4+T 淋巴細(xì)胞功能增強(qiáng)，機(jī)體可發(fā)生過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身免疫性疾病和超敏反應(yīng)。CD4+T細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞之間的相互協(xié)調(diào)和制約，產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答，使之既能清除異物抗原，又不至于損傷自身組織。因此，我們推測:抗CD4 單抗在非哺乳期乳腺炎的治療過程中，可作為一種免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用，或者使用CD8+T 細(xì)胞效應(yīng)增強(qiáng)劑，使CD4+T細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞之間達(dá)到平衡水平，相互制約，同時也可以從中深入了解自身免疫損傷在非哺乳期乳腺炎的疾病進(jìn)展中的作用機(jī)制，為非哺乳期乳腺炎的治療提供新的策略。

5 DC 細(xì)胞與非哺乳期乳腺炎

樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)是迄今發(fā)現(xiàn)功能最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞，是啟動機(jī)體免疫應(yīng)答的一組形態(tài)和功能特異啟動抗腫瘤免疫反應(yīng)作為機(jī)體功能最強(qiáng)的APC。它不僅能提呈可溶性抗原，還可處理和提呈顆粒性抗原，并與CD4+細(xì)胞發(fā)生抗原依賴性聚集，引發(fā)T、B 細(xì)胞的增殖分化和一系列免疫反應(yīng)。樹突狀細(xì)胞在啟動抗腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，關(guān)于腫瘤浸潤性樹突狀細(xì)胞(TIDCs)在多種惡性腫瘤的臨床意義已被證實。TIDCs 也是乳腺癌的一個獨立預(yù)后因子［26］。CD83+的成熟DCs 浸潤的腫瘤可能在主要的抗腫瘤免疫反應(yīng)的初始化中扮演重要角色。腫瘤細(xì)胞分泌的免疫抑制因子對其表型特征的改變可能是致使其功能低下的原因。研究DC 細(xì)胞數(shù)量和功能狀態(tài)可一定程度反映機(jī)體免疫機(jī)能。

DC 的不同功能是由于不同亞群的存在或處于不同發(fā)育階段的細(xì)胞所介導(dǎo)的，在抗原識別后，外周初始CD4+T 細(xì)胞增殖并分化成效應(yīng)T 細(xì)胞以啟動初級免疫應(yīng)答。抗原被清除后，大部分效應(yīng)T 細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而避免破壞T 細(xì)胞穩(wěn)態(tài)及功能過度活化而導(dǎo)致自身免疫等疾病的發(fā)生。在初次免疫應(yīng)答過程中，調(diào)節(jié)性樹突狀細(xì)胞(diffDC)通過FasL/Fas作用途徑激發(fā)下游多種信號途徑誘導(dǎo)活化型CD4+T 細(xì)胞的凋亡，在初次免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要的負(fù)向調(diào)控功能。調(diào)節(jié)性樹突狀細(xì)胞對記憶性CD4+T 細(xì)胞產(chǎn)生促進(jìn)作用。在免疫應(yīng)答過程中，成熟DC 進(jìn)入二級淋巴器官執(zhí)行抗原提呈功能，之后走向凋亡以避免免疫過度活化。反之，當(dāng)成熟的DC 不走向凋亡，就會造成免疫系統(tǒng)過度活化，不斷刺激T 細(xì)胞增殖，并啟動免疫應(yīng)答。DC 細(xì)胞的數(shù)量及功能是影響Th 細(xì)胞活化的關(guān)鍵，而Th 的功能狀態(tài)又直接關(guān)系到CTL 和B 細(xì)胞免疫應(yīng)答的質(zhì)量，在NK/DC比例低(1/5)時，可促進(jìn)DC 細(xì)胞因子的產(chǎn)生和成熟，放大DC 效應(yīng)，DC 顯著增多，這表明有活動性炎癥反應(yīng)。由于細(xì)胞免疫功能過盛所導(dǎo)致的乳腺局部免疫損傷，而血清中細(xì)胞免疫功能受到抑制，抗病能力削弱。DC 細(xì)胞功能上受到抑制可能是疾病進(jìn)展的一個關(guān)鍵因素，因此，DC 細(xì)胞的數(shù)量及功能對于非哺乳期乳腺炎的預(yù)后可能是一項重要指標(biāo)。

6 趨化因子與非哺乳期乳腺炎

趨化因子作為細(xì)胞因子中的一個超家族，是對白細(xì)胞具有趨化作用的一類小分子蛋白多肽。按結(jié)構(gòu)可以分成四大亞類，即CC、CXC、XC 和CX3C。MCP-1 和MIP-1 屬CC 亞類，MCP -1 和MIP -1具有重要生理病理作用的化學(xué)趨化因子，當(dāng)它們與其相應(yīng)受體或配體結(jié)合后，具有促進(jìn)血管生成、炎性細(xì)胞(如中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)浸潤及基質(zhì)蛋白酶生成等作用。CC 類趨化因子可作用于單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞;C 類趨化因子僅趨化T 細(xì)胞;CX3C 類趨化因子趨化白細(xì)胞介素2、激活的NK 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞，是目前僅知與膜結(jié)合的趨化因子，可協(xié)助DC 與T 細(xì)胞的相互作用。哺乳期乳腺炎患者中，CD3+T 淋巴細(xì)胞在組織破壞嚴(yán)重、小葉結(jié)構(gòu)消失的壞死灶內(nèi)明顯浸潤，而CD3+T 淋巴細(xì)胞表面有多種趨化因子受體的表達(dá)，因此其與相應(yīng)配體(趨化因子)結(jié)合后，可產(chǎn)生如上作用，其相關(guān)臨床病理表現(xiàn)也可從某種程度上得到解釋。

研究表明［27］:CC 類趨化因子潛在參與了乳腺癌患者體內(nèi)正常T 淋巴細(xì)胞表達(dá)、分泌的調(diào)節(jié)和激活過程，即RANTES。RANTES 與疾病病情進(jìn)展直接相關(guān)，參與乳腺癌的進(jìn)展。但更為重要的是，在乳腺的良性疾病中，RANTES 的表達(dá)也可以指示一個持續(xù)的、惡性的進(jìn)程。單核細(xì)胞在多種情況下可以表達(dá)組織因子(mTF)，包括乳腺癌，其水平可能對于評估腫瘤的存在和發(fā)展具有重要價值。研究表明，對乳腺良、惡性疾病患者檢測組織因子(mTF)水平，惡性組顯示出更高的組織因子的表達(dá)，但發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤和良性炎癥組間無明顯差異［28］。這在某種程度上可以解釋，非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)和惡性腫瘤有部分相似，即“良性疾病，惡性侵襲”、“炎癥中的癌癥”。

趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP -1)被認(rèn)為參與乳腺腫瘤的形成和進(jìn)展。有研究將患者分為乳腺癌組、乳腺癌前病變組、乳腺良性疾病組、正常乳腺組，檢測趨化因子MCP-1 的表達(dá)，結(jié)果無法建立MCP-1 作為惡性和良性乳腺疾病之間的分化標(biāo)志物。同時，有報道認(rèn)為，某些乳腺良性疾病，其正常細(xì)胞具有合成和自分泌MCP-1 和MIP-1 的功能。因此，筆者推測，MCP -1 和MIP -1 有可能是乳腺癌與非哺乳期乳腺炎作用的一個共同通道，與其發(fā)生、發(fā)展、侵襲、預(yù)后存在密切關(guān)系，高表達(dá)者進(jìn)展快、預(yù)后差，且兩者之間可能存在協(xié)同作用。因此，各類趨化因子通過不同信號傳導(dǎo)途徑，在非哺乳期乳腺炎的網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)重要位置。

綜上所述，非哺乳期乳腺炎是一個免疫相關(guān)性疾病，有多種細(xì)胞及細(xì)胞因子參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。各類細(xì)胞因子在非哺乳期乳腺炎的疾病進(jìn)展的不同階段，其血漿含量不同，并有一定規(guī)律，或者在疾病進(jìn)程的某一階段，某兩種或幾種炎癥因子的水平出現(xiàn)較大差異，當(dāng)某種炎癥因子水平占優(yōu)勢時，疾病進(jìn)展的速度或發(fā)展方向產(chǎn)生變化?？梢愿鶕?jù)其血漿含量判定疾病發(fā)展的階段，也可根據(jù)疾病不同階段的不同細(xì)胞因子水平，采取針對特定細(xì)胞因子的不同治療策略。

7 展 望

非哺乳期乳腺炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制可能是將來治療慢性乳腺炎的一個重要依據(jù)。調(diào)節(jié)乳腺免疫紊亂狀態(tài)，改善免疫細(xì)胞的功能，增強(qiáng)乳腺的局部免疫機(jī)能，提高乳腺免疫細(xì)胞對入侵病原體的抵抗力和殺傷力，是未來非哺乳期乳腺炎治療的一個方向?？梢酝ㄟ^單克隆抗體調(diào)節(jié)某些免疫學(xué)指標(biāo)比例紊亂或極化狀態(tài)，使之趨于平衡，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，為臨床非哺乳期乳腺炎的新藥篩選提供一條新的思路和途徑?；蛘呖梢月?lián)合使用免疫抑制劑，以及在疾病早期聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)免疫紊亂狀態(tài)，對于非哺乳期乳腺炎的預(yù)后產(chǎn)生一系列積極作用。如縮小病變范圍，減少切除范圍，保留乳房形態(tài)正常。最為理想的是通過免疫治療后獲得痊愈，從而避免“乳房切除”的厄運。

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