李燦宇，楊 立，王寶金

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

傳統(tǒng)教學(xué)法以教為主，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，而案例教學(xué)法（casebased learning ，CBL）是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。CBL 以真實(shí)情境或事件形成案例，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、互動(dòng)討論等綜合能力。其優(yōu)勢(shì)在于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性，理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力[1～3]。

傳統(tǒng)教學(xué)中教師作為傳授者主動(dòng)給學(xué)生灌輸知識(shí)，學(xué)生處于被動(dòng)地位。婦產(chǎn)科知識(shí)既抽象枯燥又難以理解，案例教學(xué)法通過(guò)案例分析讓學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索問(wèn)題、解決問(wèn)題，在解決問(wèn)題的過(guò)程中，理解與案例相關(guān)的知識(shí)、形成解決問(wèn)題的思路、學(xué)會(huì)診斷及治療該種疾病的方法。因此，案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，具有化被動(dòng)為主動(dòng)、化繁為簡(jiǎn)、化抽象為具體的作用。本文以異位妊娠為例，分析案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象進(jìn)行整群抽樣，采用隨機(jī)分組法分組。

1.2 研究對(duì)象

抽取我校2012 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科五年制的實(shí)習(xí)學(xué)生80人，隨機(jī)分為CBL 組（40 人）和對(duì)照組（40 人）。

1.3 研究方法

1.3.1 教材及課程設(shè)置 兩組均采用全國(guó)高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，7 版，樂(lè)杰主編），使用相同的教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)指導(dǎo)。授課教師、教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)設(shè)備、考試形式均一致。不同的是CBL 組采用案例分析法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.3.2 教學(xué)流程 案例教學(xué)法包括案例分析、情景模擬、觀看電視錄像等步驟[4]，實(shí)施過(guò)程：首先向?qū)W生展示病例：患者，女，35歲，以“停經(jīng)45 天，左下腹痛加重半天”為主訴入院，患者訴間斷性下腹隱痛半年。提出問(wèn)題：患者間斷性下腹隱痛不適可能提示什么問(wèn)題？這些問(wèn)題可能導(dǎo)致什么結(jié)果？要求學(xué)生根據(jù)這些不完善的資料進(jìn)一步問(wèn)診。引導(dǎo)學(xué)生回顧相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，并提出問(wèn)題，如如何確診異位妊娠？學(xué)生根據(jù)課堂知識(shí)及查找相關(guān)資料得出可通過(guò)血或尿HCG 及盆腔超聲檢查進(jìn)行確診。教師進(jìn)一步提出問(wèn)題，異位妊娠的病理表現(xiàn)分為幾種？然后引導(dǎo)學(xué)生了解異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療。提出問(wèn)題：保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證各是什么？開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？學(xué)生為了回答上述問(wèn)題，對(duì)課堂知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料得出結(jié)論。最后由教師對(duì)異位妊娠的病因、診斷、臨床癥狀、輔助檢查、診斷及治療等進(jìn)行復(fù)習(xí)、點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，使學(xué)生形象、生動(dòng)地理解并掌握異位妊娠的特點(diǎn)。對(duì)照組教師采用傳統(tǒng)教學(xué)法借助多媒體進(jìn)行授課，課后由學(xué)生自由提問(wèn)，教師進(jìn)行解答。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法 教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并比較病例分析與書寫、期末考試中異位妊娠試題的得分。調(diào)查問(wèn)卷包括5 個(gè)條目，采用Lisert 5 級(jí)評(píng)分法打分（5：非常同意，4：同意，3：中性，2：不同意，1：非常不同意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

?

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分比較（±s，分）

組別 提高分析解決問(wèn)題能力CBL 組對(duì)照組t/χ2 值P值例數(shù) 提高學(xué)習(xí)興趣綜合評(píng)價(jià)40 40提高知識(shí)整合能力提高臨床思維能力提高理論聯(lián)系實(shí)際能力4.55±0.30 3.77±0.51 8.220 0.010 4.39±0.49 3.77±0.52 0.931 0.130 4.37±0.45 3.81±0.49 1.020 0.180 4.33±0.54 3.85±0.43 0.095 0.046 4.42±0.49 3.73±0.46 0.518 0.040 4.04±0.51 4.03±0.47 0.256 0.970

3 討論

3.1 案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、責(zé)任心及使命感 德育不僅是思想政治課教師的任務(wù)，更是專業(yè)課教師不可推卸的責(zé)任[5]。案例教學(xué)法將枯燥的理論知識(shí)與生動(dòng)的臨床案例相結(jié)合，使學(xué)生置身于真實(shí)的醫(yī)患關(guān)系中，真切體會(huì)到醫(yī)生的重要性及責(zé)任感。如講述案例：一女性患者以“不規(guī)則陰道出血伴下腹痛十余天”為主訴就診，因腹痛在外院行腹部檢查，彩超提示“膽囊內(nèi)高回聲”，行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)，術(shù)后患者腹痛及陰道出血無(wú)明顯改善，尿HCG 檢查陽(yáng)性，彩超提示“左側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊”，術(shù)后5 天再行腹腔鏡下探查證實(shí)為異位妊娠。通過(guò)生動(dòng)的案例，學(xué)生深切體會(huì)到具備精深專業(yè)知識(shí)的重要性，使其產(chǎn)生學(xué)習(xí)的緊迫感，從而提高學(xué)習(xí)興趣。

3.1.2 提高學(xué)生認(rèn)知及解決問(wèn)題的能力 傳統(tǒng)教學(xué)法通過(guò)單調(diào)的語(yǔ)言和文字進(jìn)行灌輸式教學(xué)；教學(xué)目的傾向于理論學(xué)習(xí)和應(yīng)試，缺乏對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)；教學(xué)過(guò)程以教師為中心，學(xué)生的主體地位不突出，嚴(yán)重影響了學(xué)生創(chuàng)造性思維及主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。案例教學(xué)法以問(wèn)題為中心，通過(guò)案例的展開(kāi)引出問(wèn)題，針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題，在強(qiáng)烈的求知愿望促使下，學(xué)生主動(dòng)查閱文獻(xiàn)、資料，解答問(wèn)題，極大地激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性。通過(guò)典型案例的分析，了解患者的癥狀、體征和病情演變過(guò)程，揭示疾病特點(diǎn)，同時(shí)學(xué)生還要應(yīng)用其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，如檢驗(yàn)學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)等，在學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)又復(fù)習(xí)了舊知識(shí)。案例教學(xué)法讓學(xué)生置身于模擬醫(yī)療情景中，既培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，又將所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)際密切聯(lián)系起來(lái)，記憶深刻。這樣既提高了學(xué)生迅速適應(yīng)臨床工作的能力，又彌補(bǔ)了婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的不足，為學(xué)生將來(lái)參加工作奠定基礎(chǔ)[6]。

3.2 案例教學(xué)法存在的問(wèn)題

3.2.1 對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出更高要求 案例教學(xué)法要求教師在教學(xué)中以問(wèn)題為中心，通過(guò)一系列問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生逐步完善問(wèn)診、體檢、病情分析、初步診斷，并通過(guò)學(xué)習(xí)教材或查詢網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源形成分析、解決問(wèn)題的思路；通過(guò)教師的引導(dǎo)、總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。這就要求教師從整體把握案例的設(shè)計(jì)，不能因方便討論而將案例設(shè)計(jì)得過(guò)于簡(jiǎn)單，導(dǎo)致討論沒(méi)有深度，降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，也不能設(shè)計(jì)得過(guò)深，導(dǎo)致學(xué)生由于不能得出結(jié)論而失去學(xué)習(xí)興趣。案例教學(xué)法要求學(xué)生具備較廣泛的臨床知識(shí)，這些知識(shí)有的可能已經(jīng)學(xué)習(xí)，有的尚未學(xué)習(xí)，因此教師必須將這些知識(shí)巧妙地組織起來(lái)，使學(xué)生理解、掌握、融會(huì)貫通。

3.2.2 適用范圍有限 傳統(tǒng)教學(xué)中，公共課通常是大班灌輸式授課，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是使學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)學(xué)到基本理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，節(jié)省學(xué)習(xí)時(shí)間。案例教學(xué)法則要求學(xué)生在上課前拿到案例，針對(duì)教師提出的問(wèn)題，利用教材、網(wǎng)絡(luò)、圖書館等資源，通過(guò)自己的分析得出答案。在課堂中，教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題，誘導(dǎo)學(xué)生積極尋找答案，并進(jìn)行分析、總結(jié)，從而找到解決問(wèn)題的方法，達(dá)到教學(xué)目的。案例教學(xué)法應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）案例教學(xué)法要求教師和學(xué)生在課前有所準(zhǔn)備，教師選擇合適的案例并進(jìn)行巧妙的設(shè)計(jì)，不僅要緊扣大綱，還要符合學(xué)生的接受能力；在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)提示性問(wèn)題，保證教學(xué)按預(yù)定的思路進(jìn)行，并且兼顧需要掌握的知識(shí)點(diǎn)；學(xué)生課前復(fù)習(xí)所學(xué)的理論知識(shí)，有一定的準(zhǔn)備。（2）案例教學(xué)法主要適用于思維活躍、善于表達(dá)的學(xué)生，而一些不善于表達(dá)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自己觀點(diǎn)的學(xué)生會(huì)因不能及時(shí)得出正確答案而失去學(xué)習(xí)興趣。

因此，傳統(tǒng)教學(xué)法仍然是目前婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的主要方法，而案例教學(xué)法是其有益補(bǔ)充，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要方法，可顯著提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。因此，在日常教學(xué)工作中，應(yīng)以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，在臨床教學(xué)中輔以案例教學(xué)法以提高教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力。

[1]左川，曾靜，卿平，等.案例教學(xué)法應(yīng)用于診斷腹部查體教學(xué)初探[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（12）：1246.

[2]Ogur B，Hirsh D，Krupat E，et al. The Harvard Medical School-Cambridge integrated clerkship：an innovative model of clinical education[J]. Acad Med，2007，82（4）：397-404.

[3]Ciraj A M，Vinod P，Ramnarayan K. Enhancing active learning in microbiology through case based learning：experiences from an In-dian medical school[J]. Indian J Pathol Microbiol，2010，53（4）：729-733.

[4]李春花，崔文香.試論案例在兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].教育與職業(yè)，2010（9）：163-164.

[5]韋鵬涯，黃宏思，曾怡，等.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的德育實(shí)踐[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（4）：680-681.

[6]孫瑞紅，李芳.案例教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：370-372.■