張鎮(zhèn)滔，鄭曉林，張旭升，袁灼彬

腮腺腺淋巴瘤又稱Warthin瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤，是涎腺較為常見的良性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生于腮腺，約占腮腺上皮性腫瘤的15.3%，占良性腫瘤的20.6%［l－2］，其發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，位居第二位，并有逐漸上升的趨勢(shì)。如對(duì)該病的臨床與影像學(xué)特征缺乏認(rèn)識(shí)，易與其他腫瘤特別是多形性腺瘤混淆，導(dǎo)致誤診。本文對(duì)24例腮腺腺淋巴瘤患者的臨床、CT及MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

搜集2012年1月－2013年7月間經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的腮腺腺淋巴瘤患者24例，24例均為男性，年齡38～79歲，平均60歲，其中55～79歲19例。主要臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無自覺疼痛腫塊，其中4例伴輕壓痛，2例伴同側(cè)聽力下降，1例伴同側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大；3例曾行抗生素治療，腫塊有所縮??；20例有嗜煙史，1例偶有吸煙，3例無吸煙史。

24例患者中8例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，16例行MRI檢查。CT檢查采用Philips 256iCT機(jī)，掃描參數(shù)：250mAs，120kV，矩陣512×512；行1.25mm薄層軸面掃描，行橫軸面、矢狀面及冠狀面重組，層厚、層間距均為5mm，窗寬250HU，窗位40HU。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘比樂（Bracco公司生產(chǎn)），劑量1.5ml／kg，經(jīng)肘靜脈以3ml／s流率注入，注射后20s開始掃描，3例120s后加行延遲期掃描。MRI檢查采用Siemens 3.0TSymphony MR掃描儀，頭部陣列線圈，平掃序列采用橫軸面SE T1WI和冠狀面FSE T2WI－FS。增強(qiáng)掃描采用FSE T1WI－FS軸面和延時(shí)2min冠狀面。掃描參數(shù)：SE T1WI，TR 450～700ms，TE 9ms；FSE T2WI，TR 3000～5000ms，TE 71～49ms，層厚5mm，間距5mm，矩陣384×384，視野230mm×230mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓雙胺（歐乃影，GE公司生產(chǎn)），劑量0.5mmol／kg，經(jīng)肘靜脈以2～3ml／s流率注入。

由2位放射科高年資醫(yī)師共同閱片，診斷不一致時(shí)互相討論得出一致性結(jié)果。對(duì)病灶的位置、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、強(qiáng)化方式及病灶與周圍血管的關(guān)系等征象進(jìn)行分析并作出評(píng)價(jià)。按鄺平定等［3］的方法劃分象限，以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的連線為界分為深葉和淺葉，以耳垂為界分為上下極，在矢狀面上以下頜后靜脈為界將腮腺淺葉再分為前上極、后上極、前下極和后下極。腮腺淋巴瘤CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度強(qiáng)化0～20HU；中度強(qiáng)化21～40HU；明顯強(qiáng)化40HU以上。

結(jié) 果

1.腫瘤的數(shù)目和發(fā)病部位

24例共發(fā)現(xiàn)56個(gè)病灶，其中單發(fā)9例，多發(fā)（2～10個(gè)病灶）15例共發(fā)現(xiàn)47個(gè)病灶。49個(gè)病灶位于腮腺淺葉，其中位于腮腺淺葉后下極32個(gè)；7個(gè)病灶跨葉（偏深葉者2個(gè)，偏淺葉者5個(gè)）。

2.腫瘤形態(tài)、大小及邊界

56個(gè)病灶中48個(gè)呈圓形或橢圓形，8個(gè)呈不規(guī)則形；最大病灶長(zhǎng)徑4.6cm，最小病灶長(zhǎng)徑0.3cm，平均長(zhǎng)徑約2.9cm，其中長(zhǎng)徑＜3cm共44個(gè)，長(zhǎng)徑3.1～4.6cm共12個(gè)。53個(gè)病灶包膜完整，邊緣清楚，其余3個(gè)病灶局部邊緣模糊，手術(shù)病理證實(shí)為合并感染。

3.腫瘤密度和信號(hào)改變

①CT表現(xiàn)：8例行CT掃描共發(fā)現(xiàn)21個(gè)病灶，其中密度均勻者18個(gè)（圖1），不均勻者3個(gè)，均為徑線較大者，呈囊實(shí)性，其中1個(gè)較大囊變區(qū)內(nèi)可見偏心實(shí)性小結(jié)節(jié)（圖1c）。CT平掃病灶實(shí)性部分密度均較正常腮腺組織高，較同層面肌肉等或稍低，CT值37～ 49HU，平均45HU。增強(qiáng)后病灶囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化者（強(qiáng)化幅度53～71HU）16個(gè)，中度強(qiáng)化者（強(qiáng)化幅度32～37HU）4個(gè)（圖1b），僅1個(gè)病灶呈輕度強(qiáng)化（強(qiáng)化幅度17HU）；3例加行CT延遲期掃描，病灶強(qiáng)化程度明顯下降；21個(gè)病灶包膜呈中度至明顯強(qiáng)化（圖1b），其中囊實(shí)性病灶呈分隔或裂隙樣明顯強(qiáng)化，延遲期包膜及病灶內(nèi)分隔仍維持較明顯強(qiáng)化。②MRI表現(xiàn)：16例行MRI掃描，共發(fā)現(xiàn)病灶35個(gè)，T1WI多呈等、稍高信號(hào)，與肌肉相比，以等信號(hào)為主者26個(gè)（圖2），呈稍高信號(hào)者9個(gè)；與肌肉相比，T2WI呈稍高信號(hào)者22個(gè)，呈較高信號(hào)者13個(gè)；T2WI／SPIR病灶呈不均勻高、低混雜信號(hào)。23個(gè)病灶內(nèi)見大小不一的囊變區(qū)，大部分囊變區(qū)呈不規(guī)則斑片狀、小條片狀或裂隙狀T2WI更高信號(hào)、T1WI更低信號(hào)（圖2b），部分囊變區(qū)T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，5個(gè)病灶囊變區(qū)內(nèi)合并出血。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化者10個(gè)，呈顯著強(qiáng)化者25個(gè)；延時(shí)期34個(gè)病灶強(qiáng)化程度明顯降低（圖2d），1個(gè)病灶強(qiáng)化程度增高，35個(gè)病灶囊變區(qū)均無明顯強(qiáng)化。35個(gè)病灶均可見包膜強(qiáng)化，部分囊實(shí)性病灶呈間隔或裂隙狀強(qiáng)化（圖2c），延遲期仍維持較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化包膜能清晰完整地勾勒出病灶輪廓，與CT增強(qiáng)掃描所見類似。

圖1 腮腺腺淋巴瘤患者，男，60歲。a）CT平掃示右側(cè)腮腺淺葉后下極橢圓形腫塊（箭），邊界清楚，密度均勻并高于正常腮腺，等同于肌肉密度；b）增強(qiáng)后腫塊呈中度均勻強(qiáng)化，可見多發(fā)細(xì)小血管穿行、環(huán)繞（箭），包膜強(qiáng)化明顯；c）增強(qiáng)掃描矢狀面示腫塊上方另一病灶，可見囊變伴偏心壁結(jié)節(jié)（箭）；d）病理圖示腫瘤由嗜酸性腺上皮（白箭）和淋巴間質(zhì)（黑箭）構(gòu)成（×40，HE）。

4.腫瘤與周圍血管的關(guān)系

CT、MRI發(fā)現(xiàn)的56個(gè)病灶中21個(gè)病灶內(nèi)見小血管穿行其中，25個(gè)病灶周圍見血管繞行（圖1b、1c），17個(gè)病灶推壓鄰近下頜后靜脈。

5.病理檢查

肉眼觀察腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，包膜完整，質(zhì)稍韌，切面實(shí)性區(qū)呈灰白、灰黃色，囊腔區(qū)含透明黏液樣、乳白色或黃褐色液體，合并感染者可見膿液流出。顯微鏡下見腫瘤由上皮成分和淋巴樣組織構(gòu)成（圖1d、2e），上皮細(xì)胞排列成雙層，內(nèi)層由含有嗜酸性顆粒的高柱狀細(xì)胞組成，核深染，位置近于細(xì)胞的頂端，排列整齊；外層為立方形，可為單層，也可多層，排列雜亂。淋巴樣成分主要由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞組成，可伴少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，含有許多生發(fā)中心，部分可伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和局灶性壞死。免疫組化：腫瘤上皮成分細(xì)胞角蛋白CK（＋），癌胚抗原CEA（＋），間質(zhì)淋巴成分LCA（＋），B細(xì)胞CD20（＋），NK細(xì)胞CD56（＋），T細(xì)胞CD3（＋）。

討 論

1.臨床表現(xiàn)

腮腺腺淋巴瘤是腮腺區(qū)常見的良性腫瘤，具有一定的臨床特點(diǎn)，好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙的中老年男性，50～70歲是發(fā)病高峰年齡，兒童極少見；具體病因不明，Colella等［4］提出胚胎發(fā)生時(shí)唾液腺導(dǎo)管上皮組織被包埋于腮腺淋巴結(jié)內(nèi)，認(rèn)為腫瘤起源于被包埋的導(dǎo)管上皮，上皮細(xì)胞呈雙層排列，內(nèi)層上皮細(xì)胞來自涎腺腺泡或?qū)Ч芤r內(nèi)層上皮細(xì)胞，屬非鱗狀上皮；外層上皮細(xì)胞起源于涎腺導(dǎo)管中的外周基底細(xì)胞，為鱗狀上皮；淋巴成分來自原本存在的淋巴結(jié)。

該病發(fā)病率近年有不斷增高趨勢(shì)，尤其在廣東地區(qū)，其發(fā)病率可占良性腫瘤的40%，應(yīng)引起重視［5］。腮腺腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)以耳后下方無痛性腫塊為主，病程長(zhǎng)短不一，有文獻(xiàn)報(bào)道腮腺腺淋巴瘤的病程可長(zhǎng)達(dá)30～50年［6］，De Ru等［7］報(bào)道97.5%的腺淋巴瘤患者有吸煙史。本組患者的臨床特征與文獻(xiàn)報(bào)道較一致，即24例患者均為男性，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，但能說明患者以男性多見；中老年、有吸煙史者常見，55歲以上者占79%（19／24），有吸煙史者占83%（20／24）；病程3天至20年不等，平均病程3年。囊變區(qū)繼發(fā)感染時(shí)病灶短期內(nèi)迅速增大，抗感染治療后可縮小，臨床表現(xiàn)為時(shí)大時(shí)小的疼痛腫塊，即臨床上所謂的“消長(zhǎng)史”，本組有3例出現(xiàn)這種情況。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

MRI具有良好的軟組織分辨力，是目前腮腺腫瘤診斷中最理想的檢查方法。CT則具有良好的密度分辨力，顯示的腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與MRI類似。正常腮腺為富含脂肪的器官，而腮腺腺淋巴瘤不含脂肪，CT與MRI平掃病灶與正常組織能形成明顯對(duì)比。因此CT和MRI均能敏感發(fā)現(xiàn)病灶，包括臨床上觸診不到的較小、較深的病灶。根據(jù)本組結(jié)果，筆者總結(jié)腮腺腺淋巴瘤的CT、MRI特征為：①病變多位于腮腺淺葉后下極，可單發(fā)，也可多發(fā)。本組56個(gè)病灶中49個(gè)位于腮腺淺葉，7個(gè)病灶跨葉（偏深葉者2個(gè)，偏淺葉者5個(gè)），其中位于腮腺淺葉后下極者32個(gè)。24例中單發(fā)9例，多發(fā)15例。較多學(xué)者認(rèn)為，腮腺腺淋巴瘤起源于腮腺內(nèi)、外淋巴結(jié)中異位的唾液腺導(dǎo)管上皮組織［8］，而腮腺內(nèi)淋巴結(jié)多位于淺葉后下方，可解釋其發(fā)病部位及多發(fā)傾向。②本組56個(gè)病灶中48個(gè)呈圓形或橢圓形，8個(gè)呈不規(guī)則形；最大病灶長(zhǎng)徑4.6cm，最小病灶長(zhǎng)徑0.3cm，平均長(zhǎng)徑約2.9cm；說明病灶多呈圓形或橢圓形，邊界清楚，直徑2～5cm。③腫瘤呈實(shí)性或囊實(shí)性，在MRI圖像上，腮腺腺淋巴瘤信號(hào)具有一定特征，T2WI（抑脂或不抑脂）上腫瘤實(shí)性部分信號(hào)相對(duì)較低，可能與腫瘤的細(xì)胞成分較多，排列較緊密有關(guān)［5］。CT平掃實(shí)性部分密度均勻，較正常腮腺組織高，等或稍低于同層面肌肉；增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分在不同時(shí)期出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化最明顯，多呈中度及明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化多出現(xiàn)明顯下降，這與汪國(guó)余等［9］報(bào)道的腮腺腺淋巴瘤“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)一致。病理發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)的淋巴間質(zhì)中有大量大小不等的血管形成，病灶周邊可見較多的擴(kuò)張血管，所以該腫瘤血供豐富，強(qiáng)化較明顯。囊變者多為體積較大的腫瘤，CT和MRI容易辨認(rèn)，值得注意的是，在MRI上囊變可呈裂隙狀、不規(guī)則斑片狀或囊腔樣改變，CT上則表現(xiàn)為形態(tài)類似的不均勻低密度區(qū)，Ikeda等［10］認(rèn)為裂隙樣囊狀改變有一定的特異性，對(duì)腮腺腺淋巴瘤的定性診斷有一定價(jià)值。④本組病例病灶均有完整包膜，故邊界均清晰、光整，但有3個(gè)病灶合并感染而邊界較模糊。面神經(jīng)及其分支位于位于淺、深兩葉之內(nèi)，為淺深葉的分界，但難以辨認(rèn)。面神經(jīng)與下頜后靜脈關(guān)系密切，而后者在CT及MRI上均容易分辨，因此影像上可將下頜后靜脈作為腮腺深、淺葉的標(biāo)志，如腫塊從后方顯著推移下頜后靜脈，使其向前外側(cè)移位或消失，提示腫瘤位于腮腺深葉或累及深葉［11］，臨床手術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)。本組56個(gè)病灶中推壓下頜后靜脈者17個(gè)，提示臨床術(shù)手中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)及其分支。

3.鑒別診斷

由于缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)腮腺腺淋巴瘤的誤診率仍較高，診斷中應(yīng)與以下疾病相鑒別：①腮腺多形性腺瘤。又名腮腺混合瘤，為腮腺區(qū)最常見的良性腫瘤，好發(fā)年齡相對(duì)較?。ㄆ骄s42歲），女性多見，雙側(cè)發(fā)病少見，病灶常以單側(cè)單發(fā)為主，密度不均，可見鈣化、壞死、出血，在T2WI上多表現(xiàn)為較明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化。②腮腺淋巴結(jié)結(jié)核。遵循結(jié)核病的演變過程，可為增殖性改變或干酪性壞死，最后可形成空洞或鈣化；不同時(shí)期影像學(xué)表現(xiàn)不同，增強(qiáng)后常呈環(huán)形強(qiáng)化。③腮腺淋巴結(jié)炎。多表現(xiàn)為邊界清楚、密度不均勻的橢圓形病灶，與腮腺腺淋巴瘤繼發(fā)感染的臨床和影像表現(xiàn)較相似，如經(jīng)抗感染治療有效又不能完全消除時(shí)（即消長(zhǎng)史），應(yīng)考慮到腺淋巴瘤。④腮腺基底細(xì)胞腺瘤。為腮腺良性腫瘤，發(fā)病率較低，多見于60歲以上的老年女性，多為腮腺淺葉內(nèi)的單發(fā)病灶，MRI表現(xiàn)為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化且有壁結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)可見裂隙樣、小片狀低信號(hào)。⑤腮腺黏液表皮樣癌和囊腺癌。病灶形態(tài)不規(guī)則，密度不均，邊界不清，呈浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)，常侵犯鄰近組織，病灶強(qiáng)化明顯，常伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑥腮腺轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)合原發(fā)腫瘤病史鑒別不難。

綜上所述，CT和MRI對(duì)腮腺腺淋巴瘤的診斷具有重要意義。中老年男性患者，有長(zhǎng)期吸煙史、腮腺區(qū)無痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊、有消長(zhǎng)史、CT和MRI見病灶位于腮腺淺葉后下極、實(shí)性或囊實(shí)性病灶、囊性部分含裂隙狀結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)掃描實(shí)性部分有中等以上強(qiáng)化并呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)首先考慮腮腺腺淋巴瘤。

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