龔亞麗

產(chǎn)后出血的原因與防治探討

龔亞麗

目的探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，提出合理的防治措施。方法采用回顧性分析方法，對294例產(chǎn)后出血病例資料進行分析。結(jié)果產(chǎn)婦總數(shù)16902例，產(chǎn)后出血294例，產(chǎn)后出血發(fā)生率1.74%，其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占67.69%；胎盤因素占19.05%；軟產(chǎn)道損傷占9.18%；凝血功能障礙占2.72%；宮頸糜爛面出血占1.36%。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于陰道分娩（＜0.05），產(chǎn)后出血≥1 000 ml者71例，其中發(fā)生休克21例，發(fā)生率29.58%。結(jié)論加強孕產(chǎn)期保健和宣教，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù)，準(zhǔn)確估計失血量，及時處理異常情況，對因治療和補足血容量是防治產(chǎn)后出血、降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血；相關(guān)因素；防治措施

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是危及產(chǎn)婦生命安全的重要因素，也是目前孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]；為不斷提高產(chǎn)后出血的防治水平，現(xiàn)將浙江省慈溪市294例產(chǎn)后出血病例相關(guān)因素進行分析，為制定干預(yù)措施提供科學(xué)的依據(jù)，以降低孕產(chǎn)婦病死率。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年10月至2012年9月在本市各分娩單位住院分娩的產(chǎn)婦總數(shù)16 902例，產(chǎn)后出血（胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml者為產(chǎn)后出血[2]）294例，產(chǎn)后出血發(fā)生率1.74%。出血產(chǎn)婦年齡17～44歲，平均27歲；初產(chǎn)婦182例，經(jīng)產(chǎn)婦112例；有流產(chǎn)史者177例，其中流產(chǎn)2次以上者105例。孕周30～42周，平均38+3周。陰道分娩10 097例，產(chǎn)后出血153例（1.52%）；剖宮產(chǎn)6 805例，產(chǎn)后出血141例（2.07%）。

1.2 方法陰道分娩：產(chǎn)后2 h采用聚血器置于產(chǎn)婦臀下測量出血量，以便于觀察、統(tǒng)計和及時處理，2 h后至產(chǎn)后24 h采用會陰墊集血，用稱重法計算出血量。剖宮產(chǎn)分娩者，子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負(fù)壓瓶集血，余出血量測量方法與陰道分娩相同。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血原因本文顯示子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因，占67.69%；第二位原因為胎盤因素，占19.05%；第三位原因為軟產(chǎn)道損傷，占9.18%。見表1。

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生時間、出血量及休克發(fā)生情況產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h158例，占53.74%；發(fā)生在產(chǎn)后24 h136例，占46.26%。出血量500～1 000ml 223例，占75.85%；1 000～1 500 ml 39例，占13.27%；出血量＞1 500 ml 32例，占10.88%；出血量＞1 000 ml共71例，占24.15%。其中58例出血發(fā)生在產(chǎn)后2h，僅有13例發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)，共發(fā)生失血性休克21例，發(fā)生時段均為產(chǎn)后2 h內(nèi)。

2.3 產(chǎn)后出血與分娩方式關(guān)系產(chǎn)婦總數(shù)共16 902例，發(fā)生產(chǎn)后出血294例，發(fā)生率為1.74%。其中陰道分娩10 097例，發(fā)生產(chǎn)后出血153例，發(fā)生率為1.52%；剖宮產(chǎn)6 805例，發(fā)生產(chǎn)后出血141例，占2.07%。剖宮產(chǎn)后出血的發(fā)生率較陰道分娩高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=7.37，＜0.05）。

2.4 結(jié)局294例產(chǎn)后出血均搶救成功，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡；子宮次全切除共6例，占2.04%。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何防治產(chǎn)后出血發(fā)生對于降低孕產(chǎn)婦病死率有重要意義。本文顯示294例產(chǎn)后出血中，158例發(fā)生在胎兒娩出后2h內(nèi)，占53.74%，共發(fā)生失血性休克21例，發(fā)生時段均為產(chǎn)后2 h內(nèi)，故加強產(chǎn)后2 h內(nèi)的觀察對于防治產(chǎn)后出血具有重要臨床意義[3]。

子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首位原因，294例產(chǎn)后出血中，宮縮乏力199例，占67.69%；而發(fā)生子宮收縮乏力的主要原因是胎兒產(chǎn)次，產(chǎn)程延長，各種妊娠期并發(fā)癥、合并癥及產(chǎn)婦的心理因

素，多胎、巨大兒及羊水過多等高危因素使子宮過度膨脹，宮腔壓力增高，子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后易出現(xiàn)宮縮乏力，子癇前期患者由于全身小動脈痙攣，血液濃縮，導(dǎo)致組織缺氧水腫，微血管病變及血管脆性增加，易發(fā)生宮縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，一旦發(fā)生子宮收縮乏力，及時使用縮宮素，在子宮收縮乏力不能被縮宮素和子宮按摩改善時，立即應(yīng)用二線藥物如：米索前列醇、卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇注射液等。在反復(fù)一般止血方法無效時應(yīng)積極使用其他方法止血，應(yīng)行宮腔填壓紗條，或行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，或行介入治療等，經(jīng)各種保守治療無效，生命受到威脅，必須當(dāng)機立斷行子宮切除術(shù)以保全產(chǎn)婦生命。

表1 產(chǎn)后出血原因分類

本文結(jié)果顯示產(chǎn)后出血胎盤因素為第2位，共56例占19.05%，故應(yīng)高度重視胎盤因素引起的產(chǎn)后出血。加強計劃生育，減少產(chǎn)前的非意愿妊娠，可以減少因流產(chǎn)而導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，減少前置胎盤、胎盤粘連的發(fā)生，從而減少產(chǎn)后出血。對有多次刮宮者，要警惕胎盤粘連或殘留的可能，胎盤滯留者及時人工剝離胎盤，胎盤娩出后檢查是否完整，對可疑者應(yīng)探查宮腔，最大程度地避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。

本文胎盤因素中前置胎盤共38例，占胎盤因素的67.86%，故對于前置胎盤者，無論是急診還是擇期手術(shù)，均為高危手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、切口的選擇均應(yīng)做周密考慮。手術(shù)前術(shù)者要親自參與B超檢查，明確胎盤的位置及胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，選擇合適的手術(shù)切口并由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師上臺參與手術(shù)。在補充血容量準(zhǔn)備下，施行有效手術(shù)。子宮切口應(yīng)根據(jù)B超提示，盡量避開胎盤組織，如遇整個大而薄的胎盤，完全覆蓋宮體及下段前壁，則可選擇在胎盤周邊做子宮切口，就近推開胎盤，可使出血明顯減少。注意伴有胎盤植入時，人工剝離易損傷肌層中較大血管，出血多；對小面積植入可行保守治療，契形切面植入面，加強宮縮，縫扎出血點，熱鹽水墊壓迫止血，若能奏效，可關(guān)閉宮腔，必要時采用宮腔紗條填塞法。手術(shù)及術(shù)后嚴(yán)密觀察陰道出血情況，如對藥物縮宮無反應(yīng)，植入面積較大，應(yīng)果斷行子宮次全或子宮全切除術(shù)。

本文顯示軟產(chǎn)道損傷為第3位原因，294例產(chǎn)后出血中軟產(chǎn)道損傷共27例，占9.18%，其中陰道分娩10例，陰道助產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)術(shù)中致子宮下段裂傷4例，外陰血腫4例，其中2例為陰道裂傷縫合止血不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)，3例為困難剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮下段裂傷所致，在分娩過程中要嚴(yán)格監(jiān)護產(chǎn)程，當(dāng)產(chǎn)程出現(xiàn)異常時要給予適時有效的干預(yù)，避免困難產(chǎn)鉗及困難剖宮產(chǎn)的發(fā)生，應(yīng)加強產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員的基本技能培訓(xùn)，正確掌握手術(shù)指征和技巧，同時要提高醫(yī)生處理難產(chǎn)的水平。

很多研究產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)中，都闡明了剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩[4]，本文結(jié)果也證實了這一點，故嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，有效降低剖宮產(chǎn)率是減少產(chǎn)后出血的措施之一。

減少產(chǎn)后出血，重在預(yù)防，具體措施有：（1）加強婚孕前保健工作，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，宣傳計劃妊娠，加強孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健，指導(dǎo)孕婦控制胎兒及自身體質(zhì)量，減少巨大兒發(fā)生。加強高危妊娠篩選及管理，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，及時診治，必要時提前住院。（2）提高產(chǎn)科醫(yī)生的陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)技術(shù)，減少不必要的人為因素。密切監(jiān)護產(chǎn)后生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，準(zhǔn)確估計失血量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。進一步完善孕產(chǎn)婦急救系統(tǒng)，加強產(chǎn)科人員的急救知識培訓(xùn)，提高產(chǎn)科出血綜合救治能力和搶救成功率。

[1]陳夏尉,蘭瑞紅.產(chǎn)后出血的原因與防治探討[J].中國婦幼保健,2012,27（22）: 3410-3411.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:135.

[3]潘湯如.陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防與處理[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,19（5）: 298-299.

[4]田曉茹,王碧云.產(chǎn)后出血原因分析[J].中國婦幼保健,2008,23（5）:621-622.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.044

R714.46+1

A

1671-0800(2014)04-0447-02

315300浙江省慈溪，慈溪市婦幼保健院

龔亞麗，Email：1293540227@qq.com