摘要：我國公立醫(yī)院長期處于壟斷地位，缺乏改進(jìn)服務(wù)及降低費(fèi)用的壓力，導(dǎo)致“看病貴、看病難”問題較為嚴(yán)重。利用霍特林模型分析了在價(jià)格受到管制、地理位置對稱的雙寡頭醫(yī)療市場上，醫(yī)院差異化目標(biāo)對服務(wù)質(zhì)量、利潤水平以及總體福利的影響。研究結(jié)果表明，混合寡占的均衡價(jià)格低于私立寡占而高于公立寡占，這一中間價(jià)格會挫傷更低效率的醫(yī)院提供過高質(zhì)量的積極性，鼓勵更有效率的醫(yī)院提升質(zhì)量水平，并且在公立醫(yī)院具有巨大成本優(yōu)勢時，整體福利水平會接近最優(yōu)。因此，建議大力推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，把效率較低的公立醫(yī)院直接改制為民營醫(yī)院，同時保留效率較高的公立醫(yī)院；還可以把效率較高的私立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院，進(jìn)而形成有效競爭的混合寡占市場結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：價(jià)格管制；混合寡占；醫(yī)療服務(wù)市場

中圖分類號：F272.31文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

由于歷史的原因，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)長期以來一直是公立醫(yī)院在唱“獨(dú)角戲”。處于壟斷地位的公立醫(yī)院，必然在醫(yī)療服務(wù)上失去內(nèi)在的競爭壓力，當(dāng)然也就沒有改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量及降低費(fèi)用的動力。在社會“看病難、看病貴”呼聲一片的大背景下，國家在2000年吹響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的號角，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理，以期形成公立醫(yī)院（非營利性）與私立醫(yī)院（營利性）同臺競技的競爭性醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)。而且，伴隨社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場積極性的加大，在過去的十多年里私立醫(yī)院數(shù)量一直在增加。與此同時，一直以來，私立醫(yī)院在實(shí)踐上都停留在小范圍、小規(guī)模的試水階段，這就導(dǎo)致在相當(dāng)長一段時期之內(nèi)，私立醫(yī)院沒有確立其在市場競爭中的主體地位。

在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，發(fā)展非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，私立醫(yī)院必將受到政策的鼓勵和支持，得到前所未有的發(fā)展。不難預(yù)見到，隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化，服務(wù)質(zhì)量必將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭最為重要的策略性變量之一。以服務(wù)質(zhì)量差異為主導(dǎo)的產(chǎn)品差異化競爭策略則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭發(fā)展的必然結(jié)果。

綜合以上關(guān)于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)未來競爭態(tài)勢的分析，為了分析醫(yī)療市場的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)（差異化目標(biāo)）是否會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及市場結(jié)構(gòu)對社會福利又會產(chǎn)生什么影響，本文通過建立混合寡占模型逐一分析這些問題，以考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)為達(dá)到既定目標(biāo)在價(jià)格受到管制情況及其相反情況下的服務(wù)質(zhì)量選擇。

一、關(guān)于寡占市場的研究綜述

混合寡占的一般定義是指在市場中同時存在兩家或兩家以上具有不同經(jīng)營目標(biāo)的企業(yè)。通常情況下，私有制企業(yè)的經(jīng)營目標(biāo)是追求利潤最大化，公有制（國有）企業(yè)的經(jīng)營目標(biāo)則較為復(fù)雜，在關(guān)于混合寡占的文獻(xiàn)中，傳統(tǒng)混合寡占模型大多假定公有制企業(yè)在預(yù)算約束下追求產(chǎn)出最大化[1]，或堅(jiān)持更為一般的假設(shè)，即公有制企業(yè)為尊重廣大公眾的所有者權(quán)益，追求社會福利最大化[24]。隨著國有企業(yè)中同時出現(xiàn)私有控股和國有控股的情況后，研究者對企業(yè)目標(biāo)進(jìn)行修正，不再單純追求利潤最大化或社會福利最大化，而是將二者綜合考慮[5]。而White[6]則認(rèn)為公有制企業(yè)以福利最大化為目標(biāo)函數(shù)可能是為了掩蓋不得人心的議程，而受到政治上的操縱，對于醫(yī)院來說還存在一個固有的問題——多重委托代理問題。由于代理人與委托人具有不同的目標(biāo)函數(shù)，可能使得公立醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)社會福利最大化。Cutlery[7]也認(rèn)為，醫(yī)院組織模式選擇所考慮的關(guān)鍵因素應(yīng)該包括代理問題、信息不對稱、公共物品的提供以及資金的獲取，同時還包括大量股東的利益以及管理者和員工的利益。實(shí)踐中，我國的公立醫(yī)院目標(biāo)已從單一的社會福利最大化向追求社會福利最大化和利潤最大化結(jié)合的方向發(fā)展，尤其是在成本不斷增加和公共資源降低對公立醫(yī)院投入的環(huán)境下，公立醫(yī)院為維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，賺取利潤、追求利潤最大化的趨勢越來越明顯，這就推動了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷上漲，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性質(zhì)日益淡化。

為了分析混合寡占市場中的企業(yè)行為，大多數(shù)古諾模型和伯特蘭模型都假設(shè)產(chǎn)品是同質(zhì)的，價(jià)格是企業(yè)根據(jù)它們的目標(biāo)函數(shù)制定的。盡管這些假設(shè)是關(guān)于企業(yè)的成本與效益的差異，但是企業(yè)數(shù)量、地理位置和時機(jī)把握也是重要的。公有制企業(yè)通常能夠更好實(shí)現(xiàn)分配功能[8]，并且在某些情況下還能實(shí)現(xiàn)福利最大化的最優(yōu)結(jié)果。因此，在考慮到投資的內(nèi)生成本和效益情況下，公有寡占優(yōu)于混合寡占[9]。

Cremer 等[10]建立了一個價(jià)格——區(qū)位博弈模型，模型中的公有制企業(yè)在非負(fù)利潤的約束下支付職工較高工資，并追求社會福利最大化。他們的結(jié)論表明只有市場中的企業(yè)數(shù)量少于3家或多余5家，并且公有制企業(yè)的數(shù)量少于（n+1）/2家時，混合寡占市場產(chǎn)生的福利才會高于私立寡占市場產(chǎn)生的福利。如果n=2，與無效率的私立寡占市場相比，區(qū)位子博弈在混合寡占市場將會產(chǎn)生最優(yōu)位置。然而，考慮內(nèi)部生產(chǎn)成本，相對于混合寡占而言，公有制企業(yè)私有化將會改進(jìn)福利，因?yàn)樗梢越档退接兄破髽I(yè)過度降低投資成本所帶來的損失[11]。

但是，在價(jià)格受到管制的市場，如醫(yī)療市場，企業(yè)展開的是質(zhì)量——區(qū)位競爭而不是價(jià)格——區(qū)位競爭。Brekke[12]建立了兩個追逐利潤最大化的醫(yī)院在價(jià)格受到管制的情況下展開質(zhì)量——區(qū)位競爭的模型。然而該模型不能用于分析混合寡占市場中的企業(yè)行為。

國內(nèi)關(guān)于混合寡占市場中的企業(yè)行為分析比較少，多集中于寡占結(jié)構(gòu)相對明顯的銀行業(yè)。周翔翼等[13]建立了一個銀行價(jià)格競爭的完全信息混合寡占模型，討論了在外資銀行進(jìn)入和利率市場化的條件下，國有股份制銀行的經(jīng)營目標(biāo)選擇問題。沈悅等[14]通過構(gòu)建銀行業(yè)混合寡占模型，分析國有銀行為達(dá)到既定目標(biāo)如何選擇國有控股比例及適當(dāng)?shù)墓芾砑詈贤：顣暂x等[15]通過建立雙頭利率競爭的不完全信息Bertrand混合寡占模型，從理論上討論了外資銀行對市場行業(yè)預(yù)期的變化給國有商業(yè)銀行的均衡利潤及存款市場的社會福利帶來的影響。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，盡管學(xué)者認(rèn)為混合寡占市場結(jié)構(gòu)是我國醫(yī)療服務(wù)市場未來發(fā)展的方向，也是解決醫(yī)療服務(wù)市場低效率的有效途徑，但是大多數(shù)學(xué)者側(cè)重于關(guān)注公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革問題分析與路徑探索[ 1618]。少有學(xué)者對混合寡占的醫(yī)療服務(wù)市場展開公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的競爭行為及其福利結(jié)果分析。

本文把Brekke的模型引入混合寡占市場，假設(shè)產(chǎn)品（診療服務(wù)）存在差異化，尤其是在價(jià)格受到管制的醫(yī)療服務(wù)市場，服務(wù)質(zhì)量的差異化是影響消費(fèi)者醫(yī)院選擇的主要因素，而影響消費(fèi)者醫(yī)院選擇的另一個重要因素就是地理位置，因?yàn)榈乩砦恢迷竭h(yuǎn)，消費(fèi)者的轉(zhuǎn)移成本就越大，對于某些急性病來說位置就更顯重要。顯然，醫(yī)院只與其臨近的醫(yī)院展開競爭，兩家醫(yī)院各自都有一定的市場力量，這種市場力量來自于患者在最近的醫(yī)院就醫(yī)的偏好或購買他們最喜愛的服務(wù)的偏好。因此本文引入標(biāo)準(zhǔn)霍特林模型，分析位置對稱的兩家醫(yī)院通過提供質(zhì)量差異化爭奪區(qū)域范圍內(nèi)的消費(fèi)者行為。由于各國的公立醫(yī)院被賦予更多的社會責(zé)任，公立醫(yī)院提供的產(chǎn)品具有公共品或準(zhǔn)公共品的特性，也就是說要滿足患者的經(jīng)濟(jì)可及性和地理可及性。為了滿足經(jīng)濟(jì)可及性，各國對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行管制，我國也如此；地理可及性則要依靠公立醫(yī)院的地理分布和提供的服務(wù)數(shù)量。本文假定地理位置給定的情況下，地理可及性可以用區(qū)域范圍內(nèi)的市場份額來表示，也就是說公立醫(yī)院的社會責(zé)任體現(xiàn)在高的市場份額。當(dāng)然由于成本上升和公共資源投入減少，公立醫(yī)院賺取利潤是必要的。因此本文還假定公立醫(yī)院的目標(biāo)是追求利潤和市場份額線性組合的最大化。公立醫(yī)院追求利潤和市場份額線性組合最大化的目標(biāo)函數(shù)被認(rèn)為更現(xiàn)實(shí)，比公立醫(yī)院社會福利最大化行為的假設(shè)能更好地體現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展利益及其社會長期福利。在這些假設(shè)前提下，本文研究在價(jià)格規(guī)制下，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院展開質(zhì)量競爭及其對社會福利的影響，有針對性地提出醫(yī)療市場規(guī)劃改革建議。

但是霍特林模型并不可以用來分析我國任何兩家醫(yī)院的競爭行為，因?yàn)榛籼亓帜Ｐ脱芯康氖莾杉夜杨^壟斷廠商的競爭行為；并且霍特林模型假設(shè)消費(fèi)者均勻分布于一條直線上。因此霍特林模型適用于我國同時具有以下共同特征的醫(yī)療服務(wù)市場：一是消費(fèi)者分布密度相對均勻的城市環(huán)境；二是兩家醫(yī)院的距離足夠大，轉(zhuǎn)運(yùn)成本（包括時間、貨幣成本）對于患者來說不可忽視；三是兩家醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)，都具有一定的市場力量。

二、基于寡占市場結(jié)構(gòu)的霍特林模型分析框架

六、結(jié)語

上述分析表明，如果規(guī)制者設(shè)定的價(jià)格與患者交通成本、邊際成本、市場份額權(quán)重滿足一定條件下，私立寡占、公立寡占和混合寡占三種市場結(jié)構(gòu)都存在著唯一的子博弈納什均衡。均衡結(jié)果如下：在私立寡占市場結(jié)構(gòu)下，均衡價(jià)格高于公立寡占市場結(jié)構(gòu)的均衡價(jià)格，且兩種市場結(jié)構(gòu)對應(yīng)的質(zhì)量和福利水平相同。但公立寡占市場結(jié)構(gòu)下，生產(chǎn)者利潤較低，消費(fèi)者剩余較高；而私立寡占市場結(jié)構(gòu)下，生產(chǎn)者利潤價(jià)高，消費(fèi)者剩余較低。在混合寡占市場結(jié)構(gòu)下，均衡價(jià)格位于公立寡占和私立寡占市場均衡價(jià)格之間，這一中間均衡價(jià)格減少了較高效率的公立醫(yī)院質(zhì)量供給不足的問題，使得公立醫(yī)院的質(zhì)量水平高于公立寡占和私立寡占的質(zhì)量水平，且高于混合寡占市場中私立醫(yī)院的質(zhì)量水平。如果公立醫(yī)院具有巨大的成本優(yōu)勢，與公立寡占和私立寡占相比，混合寡占安排還會增加社會福利。雖然在這種情況下，消費(fèi)者剩余低于公立寡占的但高于私立寡占市場的消費(fèi)者剩余。反之，醫(yī)院獲得利潤則低于私立寡占市場結(jié)構(gòu)下獲得的利潤。顯然，如果公立醫(yī)院更有效率，并且市場競爭激烈，相對于私立寡占或公立寡占兩種市場情形，混合寡占可能會產(chǎn)生最高的福利和質(zhì)量，并且有可能接近最優(yōu)。因?yàn)橄鄬τ谧顑?yōu)質(zhì)量水平而言，單一的規(guī)制價(jià)格往往誘導(dǎo)效率較高的醫(yī)院提供較低的質(zhì)量，而較低效率的醫(yī)院提供較高的質(zhì)量。但是如果在公立醫(yī)院更有效率，競爭也激烈的混合寡占市場，受管制的價(jià)格通常高于公立寡占市場，而低于私立寡占市場。這個中間價(jià)格會挫傷低效率醫(yī)院過度供給質(zhì)量的積極性，同時鼓勵更高效率的公立醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量。并且混合寡占市場的消費(fèi)者剩余和生產(chǎn)者剩余都處于公立寡占市場和私立寡占市場之間，這樣既避免私立寡占市場消費(fèi)者利益過度受損而造成社會不公現(xiàn)象，同時也避免了公立寡占市場過度侵害服務(wù)提供者的利益，從而挫傷醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性。

這一結(jié)論意味著如果有足夠多的更有效率的私立醫(yī)院轉(zhuǎn)變成公立醫(yī)院，醫(yī)療價(jià)格將會降低，混合寡占市場的福利也可能是最高；同時也意味著對一家或幾家效率較低的公立醫(yī)院進(jìn)行私有化，保留較高效率的公立醫(yī)院，這是最好的醫(yī)療市場規(guī)劃安排。當(dāng)然，無論醫(yī)院產(chǎn)權(quán)如何轉(zhuǎn)變，最關(guān)鍵一點(diǎn)在于所有醫(yī)院面臨同樣的價(jià)格管制。

這一結(jié)論給我國在制定國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體發(fā)展規(guī)劃時，帶來了兩個重要的啟示：一是促進(jìn)醫(yī)療市場競爭結(jié)構(gòu)的形成，除了鼓勵社會資本進(jìn)駐醫(yī)療市場，創(chuàng)辦非公立醫(yī)院外，還應(yīng)該包括大力推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，把效率較低的公立醫(yī)院直接改制為民營醫(yī)院。因?yàn)閱渭兊匾蕾囉谝M(jìn)社會資本，發(fā)展社會辦醫(yī)是很難形成對等、公平的競爭格局的，畢竟社會辦醫(yī)受資本規(guī)模限制，往往不能與國家或政府投資創(chuàng)辦的大型公立醫(yī)院進(jìn)行對等的公平競爭，因此，社會辦醫(yī)的進(jìn)入并不能徹底改變公立醫(yī)院的壟斷地位。同時，還可以把效率較高的社會辦醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院。二是要把公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)的服務(wù)價(jià)格進(jìn)行同樣的管制，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式方面不能區(qū)別對待，尤其是不能放松對公立醫(yī)院的成本監(jiān)管。與此同時，引入最低數(shù)量、外部質(zhì)量比較、內(nèi)部質(zhì)量管理以及發(fā)布質(zhì)量報(bào)告，加大對公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)管。

注釋：

①公立寡占、私立寡占以及混合寡占三種情形下的消費(fèi)者剩余與生產(chǎn)者利潤不能與最優(yōu)情形的比較，因?yàn)樽顑?yōu)情形下，任意價(jià)格都會產(chǎn)生福利最大化。

②現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)可能會覆蓋部分價(jià)格，因此消費(fèi)者剩余甚至更高。

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（責(zé)任編輯王婷婷）

Abstract：Public hospitals in China have long been in monopoly， without pressure of improving service and reducing cost. This leads to the difficulty and expense of medical service，which has been suffering from social criticism.Using a Hoteling framework，this paper analyses the effect of heterogeneous objectives of the hospitals on quality differentiation，profits，and overall welfare in price regulation duopoly with exogenous symmetric locations.It shows that a mixed duopoly outperforms both a private and a public duopoly due to an equilibrium price below （above） the price of the private （public） duopoly.This medium price discourages over provision of quality of the less efficient hospital and encourages an increase in quality of the more efficient public hospital. Furthermore，In the case that the public hospital has a big cost advantage，mixed duopoly can only reach the firstbest. Therefore，this paper suggests promoting the reform of property right of hospital，directly transforming the less efficient public hospital to private hospital，while retaining more efficient public hospital and transforming the more efficient private hospital into public hospital to form effective competition mixed oligopoly.

Key words：price regulation；mixed duopoly；medical service market