鞠春宏

（張掖醫(yī)學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，醫(yī)院病案室作為醫(yī)院建設的一部分，越來越受到社會各領域的重視。目前，不少基層醫(yī)院（特指縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院）因缺少管理人員、管理不規(guī)范或沒有符合條件的病案室，導致病案資料亂扔亂放，有的與其他資料捆在一起束之高閣，有的甚至因無專人管理而損壞、丟失。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)院規(guī)模的擴大，怎樣安全妥善地管理這些越來越多的病案資料成為醫(yī)院管理人員亟待解決的問題之一。

1 存在的問題

1.1 管理機制不健全

（1）缺乏規(guī)范的出院病歷歸檔制度。病案室管理人員應在患者出院第3天，按規(guī)定及時回收病案，實行雙簽字制度，完善相關手續(xù)，特別要注意檢查病案是否完整、準確，然后編號存檔。如果沒有完善的出院病案管理制度，就無法保證病案回收的規(guī)范性和病案的完整性。

（2）缺乏相關的管理制度。病案室規(guī)章制度不健全，病案保管、借閱、復印制度不完善，致使醫(yī)生借閱病案時不按規(guī)定辦理借閱手續(xù)，借出后不按期歸還；需要調(diào)用病案時，未經(jīng)醫(yī)務科簽字同意就摘錄病史或復印。

（3）缺乏激勵機制。由于獎罰制度不健全，工作干好干壞都一樣，不僅使管理人員的工作積極性下降，還容易導致其懈怠和失職。病案室管理人員因職責不明確，往往責任意識淡薄，認為病案的質(zhì)量和利用價值與自己關系不大，對不合格病案常采取不干預態(tài)度，病案不能及時歸檔也無人過問，病案回收后常隨意堆放在一起，無人檢查、裝訂。

（4）病案未能按期分類保存。按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第53條規(guī)定：門診病案保存期限為15年，死亡病案保存期限為20年，住院病案保存期限為30年，普通病案、死亡病案、特殊病案要分類歸檔入庫。但在具體執(zhí)行過程中，病案室管理人員常常無視規(guī)定，致使病案保存期未滿就發(fā)生丟失、缺損等現(xiàn)象。

1.2 管理人員不足，工作水平低

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大和病案數(shù)量的成倍增加，近年來病案管理不規(guī)范的弊端越來越明顯。主要表現(xiàn)為病案無專人管理，誰有時間誰做，多數(shù)工作人員是兼職或改行過來的，還有些醫(yī)院把不適合做臨床工作、不適合上夜班或老弱病殘人員安置在病案室，有的連日常的整理、查詢工作都難以勝任。由于病案室管理人員業(yè)務水平低，即使病案出現(xiàn)漏填部分或首頁姓名與檢驗單不符等情況都無人發(fā)現(xiàn)。病案室管理人員少、流動性大、專業(yè)人才缺乏，給病案管理帶來了一定的困難，一些有價值的信息因無人統(tǒng)計分析，未能總結(jié)歸類而被忽視。

1.3 管理空間小，沒有獨立的科室

基層病案室大多利用閑置房屋、庫房辦公，工作環(huán)境和條件較差，儲存空間狹小，不通風、不防潮，有的病案與其他物品堆放在一起，極易缺損丟失，無法保證病案的完整性，難以進行有效查詢和利用，嚴重影響了病案管理質(zhì)量。

1.4 病案管理手段單一落后

由于缺乏現(xiàn)代化管理理念和有效的監(jiān)管措施，現(xiàn)在許多基層醫(yī)院病案管理手段單一落后。有些病案收集回來就直接堆放在一起，無人檢查，不裝訂分類，更談不上分項目編碼；有的病案雖進行了簡單的裝訂整理，但還處于傳統(tǒng)的手工操作層面，難以適應醫(yī)院信息化發(fā)展的需要。有些醫(yī)院盡管給病案室配置了電腦及相關軟件，但因無人會操作而閑置，造成了不應有的浪費。

2 對策

2.1 健全機制，完善各項規(guī)章制度

健全完善規(guī)章制度是實現(xiàn)病案室規(guī)范化管理的必要條件。醫(yī)院應成立由主管領導、各科室負責人及有關人員組成的病案管理委員會，在分管院長領導下，全面負責醫(yī)院病案資料的管理工作。一是建立獎罰制度，定期對存檔病案的管理質(zhì)量進行檢查評比，將評比結(jié)果在全院進行公示，并與獎金、考核、晉升掛鉤。對損毀、遺失病案者要給予經(jīng)濟處罰，并設法補回病案，確保病案管理有章可循、規(guī)范有序。二是完善、細化相關的管理制度與職責，如出院病案歸檔制度，病案室工作制度，病案管理制度，病案回收、借閱、復印制度，病案管理人員職責等，切實做到制度有效，責任到人。三是病案室要負責全院病案的收集、整理和保管工作，認真記錄每一份病案的流動過程和去向，嚴格履行簽字手續(xù)，使每一份病案與每一位經(jīng)手人相對應，做到環(huán)環(huán)相扣、層層把關，確保病案的準確性和完整性。四是臨床醫(yī)生借閱病案時，不得擅自取走病案，必須辦理借閱手續(xù)，按時歸還；借閱期間不得隨意更換、涂改；復印病案時要認真核實身份證及有效證明，保護好患者隱私，做到病案零丟失。五是落實責任追究制度，對違反相關制度規(guī)定造成損失的，要追究借閱人的責任。六是對新來院的醫(yī)生、進修醫(yī)生要進行上崗培訓，使他們在平時工作中自覺對照《住院病案質(zhì)量評價標準》，真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病案書寫質(zhì)量。醫(yī)院通過這些細節(jié)管理，逐步建立病案質(zhì)控機制，形成病案室管理的良性循環(huán)體系，可有效加強病案資料的質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 設置病案室專職人員編制，提高病案室管理人員的業(yè)務能力

醫(yī)院應按照每100張病床3人，每增加100張病床增加一名病案室管理人員的標準，挑選具有一定醫(yī)學基礎、懂計算機操作和具備病案管理經(jīng)驗的綜合型人員從事病案管理工作，以提高對病案資料的管理水平和病案資料的利用效率。鑒于基層醫(yī)院病案室管理人員缺乏相應的崗位培訓機會，醫(yī)院應定期組織病案室管理人員參加業(yè)務學習和崗位技能培訓，請專家開辦專題講座。同時，要建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度，選派基礎好、素質(zhì)高的病案管理人員參加專門培訓，使其熟練掌握病案的疾病分類編碼、手術編碼和病案管理知識。醫(yī)院應提高法制意識和對病案重要性的認識，樹立為患者、醫(yī)院及社會服務的意識，提高病案管理人員的素質(zhì)和病案管理能力，以適應新形勢下病案管理的需要。

2.3 建立專門的病案室，配備專用庫房

病案為臨床、教學、科研提供信息數(shù)據(jù)，不僅是重要的醫(yī)學文獻，同時還是保護患者和醫(yī)護人員合法權(quán)益的法律文件。為提高服務水平和管理層次，醫(yī)院必須建立規(guī)范的病案室，負責全院病案的收集、整理和保管工作。主管部門應根據(jù)醫(yī)院的床位編制設定病案室?guī)旆棵娣e，保持病案室自然通風，避免陽光直接照射，防火、防潮、防霉變，創(chuàng)造必要的辦公條件，配備工作臺、病案架、病案消毒設施、復印機等相應的辦公設備，如條件允許，可購置計算機、多媒體設備等。目前，隨著公民法律意識的增強，基層醫(yī)院病案的使用率隨之增高，無形中對病案的管理和利用有了更高的要求。為了更好地為醫(yī)患雙方提供服務，建立標準化的病案室將是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。為保證病案內(nèi)容的完整、真實，醫(yī)院應成立由專人負責的專門病案室，為醫(yī)院的長遠發(fā)展打好基礎。

2.4 采用多種手段，改進病案管理方式

病案管理應有一套完整規(guī)范的方法，并逐步向現(xiàn)代化管理邁進。要注重對日常工作的督促指導，聘請高資歷的醫(yī)療護理專家，定期對病案管理工作進行檢查，對有問題的環(huán)節(jié)及時提出整改措施和意見，特別要加強對病案質(zhì)量的審查，確保病案資料的完整性、公正性。隨著醫(yī)療水平的提高和高科技的發(fā)展，病案管理也從單一的紙質(zhì)型向計算機、光盤儲存和縮微技術轉(zhuǎn)變，一方面可以提高工作效率，另一方面能保證病案的完整性并延長其壽命，應充分發(fā)揮高科技在病案現(xiàn)代化管理中的作用。醫(yī)院急需改變病案室管理觀念和模式，即從以往傳統(tǒng)的終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變?yōu)椴“腹芾淼娜尜|(zhì)量控制，將病案的管理質(zhì)量、書寫質(zhì)量和病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的重點發(fā)展方向，以適應新形勢下醫(yī)院病案室管理的要求。