陳一歡，沈振亞

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)院校里學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中的初級(jí)階段，要求醫(yī)學(xué)生既要鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，又要初步形成科學(xué)的臨床思維，這對(duì)其以后的實(shí)習(xí)以及臨床工作都是至關(guān)重要的。因此，促使臨床見習(xí)開一個(gè)好頭，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本素養(yǎng)具有十分重要的意義[1]。心血管外科是一門較為復(fù)雜精深的學(xué)科，它具有疾病診斷困難、病情復(fù)雜多變、手術(shù)難度較大等特點(diǎn)，一直是臨床見習(xí)的難點(diǎn)。根據(jù)教學(xué)安排，心血管外科的見習(xí)課時(shí)數(shù)偏少，如何在短時(shí)間內(nèi)讓醫(yī)學(xué)生掌握心血管外科內(nèi)容的精髓？筆者根據(jù)見習(xí)課程帶教的3個(gè)步驟，談?wù)勛约旱囊恍w會(huì)。

1 講解本次見習(xí)的知識(shí)點(diǎn)

在每部分內(nèi)容見習(xí)前，帶教教師都應(yīng)將此部分內(nèi)容簡要復(fù)述一遍，使醫(yī)學(xué)生對(duì)即將要學(xué)習(xí)的疾病或操作有初步的感性認(rèn)識(shí)，具體包括以下幾點(diǎn)。

1.1 內(nèi)容以臨床診療思路為主線，不過多重復(fù)理論課內(nèi)容

見習(xí)內(nèi)容雖然是教科書上的各類心血管疾病，但在見習(xí)課上不宜按照病因—病理生理—臨床癥狀—診斷及鑒別診斷—治療等順序詳細(xì)講述，應(yīng)以這類疾病的診療思路為主線，著重講解見習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)難點(diǎn)，譬如心臟疾病的病理生理過程、體征及查體特征、手術(shù)治療原則和過程等。

1.2 授課方式多樣化，以引導(dǎo)和提問為主

見習(xí)不同于理論課學(xué)習(xí)，利用幻燈片灌輸式講解的授課方式不容易使醫(yī)學(xué)生對(duì)見習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生興趣，互動(dòng)性較差，不易調(diào)動(dòng)起醫(yī)學(xué)生的積極性，課堂氣氛不活躍。因?yàn)樾难芗膊〈蠖啾容^復(fù)雜，帶教教師若不注意采用合適的授課方式，醫(yī)學(xué)生往往似懂非懂，甚至不知所云。因此，帶教時(shí)可采取引導(dǎo)和提問相結(jié)合的形式，以求讓醫(yī)學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)理解所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，達(dá)到事半功倍的效果[2]。同時(shí)，通過引導(dǎo)、提問，教師與醫(yī)學(xué)生的課堂互動(dòng)增加，醫(yī)學(xué)生思考和交流討論的積極性增強(qiáng)，在掌握知識(shí)的同時(shí)活躍了課堂氣氛。

譬如，在講解先天性心臟病房間隔缺損的病理生理過程時(shí)，教師提問：“正常情況下左右心房壓力哪個(gè)較大？房間隔有缺損后缺損處的血流方向如何？”醫(yī)學(xué)生根據(jù)“左向右分流”從而回答出：“左心房壓力較大。”教師又問：“分流造成右心房內(nèi)血液量增加，沿著血液循環(huán)的方向會(huì)導(dǎo)致什么改變？”醫(yī)學(xué)生會(huì)很自然地想到“右心室到肺動(dòng)脈血流量增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加”；教師再問：“肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高直至達(dá)到或超過左心室的壓力會(huì)導(dǎo)致什么改變？”醫(yī)學(xué)生就會(huì)很容易回答出：“左向右分流減少甚至反向分流?！蓖ㄟ^這樣的方式，醫(yī)學(xué)生就能知其然并知其所以然，對(duì)這一比較復(fù)雜的病理生理過程了然于心。同樣，對(duì)其他心血管疾病的生理過程也可以采用這樣的方法，舉一反三，使醫(yī)學(xué)生印象深刻。

1.3 結(jié)合影像資料、手術(shù)用物等進(jìn)行講解，增加感性認(rèn)識(shí)

診斷心血管疾病比較重要的一個(gè)手段就是影像學(xué)診斷。在理論課學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生往往對(duì)心血管疾病的影像學(xué)資料缺乏直觀了解，導(dǎo)致在實(shí)習(xí)時(shí)不會(huì)閱讀簡單胸片，甚至連胸片正確的閱讀位置都無法判斷。通過臨床見習(xí)，把心血管疾病的影像學(xué)知識(shí)納入教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生通過閱讀影像學(xué)資料，將理論課上的知識(shí)與見習(xí)課上的圖像進(jìn)行整合，加深了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶，增強(qiáng)了對(duì)一些疾病的鑒別診斷能力。

對(duì)于心血管疾病的治療，在臨床見習(xí)中，醫(yī)學(xué)生只需要對(duì)治療方法有初步的感性認(rèn)識(shí)，掌握疾病的治療原則。因此，在見習(xí)中應(yīng)講解疾病的治療原則，比如主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)治療有幾種不同的術(shù)式、不同情況分別使用什么術(shù)式、人造瓣膜的選擇遵循何種原則、各有什么優(yōu)缺點(diǎn)等?？梢灾笇?dǎo)醫(yī)學(xué)生觀看常用的手術(shù)用物，說明它們的用途，并對(duì)一些治療方法進(jìn)行講解。觀看實(shí)物能加深醫(yī)學(xué)生對(duì)治療方案的了解，使理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更好地結(jié)合，從而為醫(yī)學(xué)生今后的實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。

2 帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生查看患者或進(jìn)行實(shí)際操作

簡單的理論講解之后，見習(xí)的重點(diǎn)在于帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生查看患者或進(jìn)行實(shí)際操作，包括簡單的問診、查體、查看手術(shù)患者傷口和愈合情況等，這是見習(xí)中必不可少的一部分，是醫(yī)學(xué)生建立臨床感性認(rèn)識(shí)的重要步驟。查看患者可以鍛煉醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維能力、動(dòng)手操作能力以及與患者的溝通能力。在這一過程中，需要注意以下幾點(diǎn)。

2.1 協(xié)調(diào)好患者，以身作則

帶教教師在每次見習(xí)課前都應(yīng)根據(jù)見習(xí)內(nèi)容選好病例，在見習(xí)開始前協(xié)調(diào)好患者，做好患者的思想工作，以爭取患者的配合，必要時(shí)需要其他醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作配合。在查看患者時(shí)，要以身作則，做好榜樣。由于醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床，尚未完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，與患者的溝通可能存在不妥當(dāng)或不正確的地方。帶教教師應(yīng)該做好榜樣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的醫(yī)者風(fēng)范，特別要注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛患者、尊重患者、平等相待的優(yōu)良品質(zhì)，使醫(yī)學(xué)生真實(shí)地體會(huì)到醫(yī)德與醫(yī)術(shù)是醫(yī)護(hù)人員的靈魂，二者同等重要，缺一不可[3]。

2.2 注重規(guī)范化，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能訓(xùn)練

隨著醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，很多先進(jìn)的檢查手段使許多疑難雜癥的診斷變得容易，但也帶來許多負(fù)面影響，例如醫(yī)生臨床檢查能力和臨床思維能力減弱等。過分依賴儀器，當(dāng)面對(duì)急重癥患者而缺乏儀器檢查的時(shí)候，往往缺乏臨床判斷能力，這對(duì)患者的治療及醫(yī)生的成長都是極為不利的。心血管外科患者往往病情多變，因此，快速診斷能力在日常工作中占有非常重要的地位。因此，在見習(xí)帶教過程中，帶教教師要有意識(shí)地培養(yǎng)及加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生體格檢查的能力，注重規(guī)范化訓(xùn)練。

2.3 循序漸進(jìn)，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的第一步，因此，不能跳躍式訓(xùn)練，而要遵循由淺入深、由簡入難的過程。在心血管外科帶教過程中，要從最簡單的無菌操作開始，循序漸進(jìn)，幫助醫(yī)學(xué)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，在帶教過程中，帶教教師要做到放手不放眼，督促醫(yī)學(xué)生嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使他們形成一絲不茍、精益求精的工作態(tài)度。比如無菌觀念、換藥、拆線等基本技能，帶教教師要講清要領(lǐng)，示范操作要規(guī)范準(zhǔn)確，接著讓醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作，并隨時(shí)糾正醫(yī)學(xué)生在操作中的不當(dāng)之處。這樣既激發(fā)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又使其實(shí)際操作能力得到了鍛煉與提高。

3 課堂總結(jié)見習(xí)體會(huì)

查看患者或?qū)嵺`操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)做簡單總結(jié)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生提出自己在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并幫助他們分析解決，使醫(yī)學(xué)生對(duì)見習(xí)內(nèi)容進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)和理解。同時(shí)，指出在見習(xí)過程中醫(yī)學(xué)生的突出表現(xiàn)及不足之處，使他們?cè)谝院笠娏?xí)時(shí)能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足。

綜上所述，心血管外科臨床見習(xí)階段至關(guān)重要，帶教教師不僅要注重醫(yī)學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)，還應(yīng)在帶教實(shí)踐中不斷總結(jié)、改革，除了關(guān)注學(xué)科進(jìn)展、擴(kuò)大知識(shí)面外，平時(shí)還應(yīng)多閱讀一些教育學(xué)方面的書籍，多聽經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)者、教授的講課，不斷改進(jìn)教學(xué)方法。只有這樣，才能不斷提高自身授課水平，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[1]李超，沈?qū)W遠(yuǎn)，洪斌，等.胸心外科實(shí)習(xí)帶教的體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012（15）：123-124.

[2]吳彬，王來根，徐志飛.胸外科臨床帶教方法探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006（z1）：170-171.

[3]于濤，劉影，曹嘉湘，等.心血管外科學(xué)見習(xí)教學(xué)的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，28（1）：94-95.