劉 靜，邵小平

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVCs)是血管內(nèi)導(dǎo)管中較常用，在救治危重患者中起重點(diǎn)輔助作用的一類導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管在ICU廣泛使用，是危重癥患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及輸入搶救藥物的重要通路［1］。穿刺后的敷料護(hù)理不當(dāng)而引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染是醫(yī)院內(nèi)血行感染的重要因素之一，同時(shí)其與患者病死率上升、醫(yī)療費(fèi)用增加也密切相關(guān)［2］。因此，采取有效的敷料護(hù)理方式能夠有效地控制穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生［3］，改善患者的預(yù)后。從2012年1月開(kāi)始，我科采取針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管患者敷料更換的套餐護(hù)理措施，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1－12月收治ICU共299例留置中心靜脈導(dǎo)管患者采用常規(guī)護(hù)理措施，設(shè)為常規(guī)組，置管天數(shù)15～98 d，平均49 d;年齡17～88歲，平均59歲。2012年1－12月ICU收治289例留置中心靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施套餐護(hù)理措施，設(shè)為套餐組，置管天數(shù)16～99 d，平均52 d;年齡16～89歲，平均62歲。2組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成比等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

套餐護(hù)理措施具體方法如下。

1.2.1 建立中心靜脈治療小組

中心靜脈治療小組專門負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行CVCs敷料更換的相關(guān)知識(shí)和技能方面的培訓(xùn)。主要工作包括:定期修訂和完善CVCs敷料更換操作規(guī)范及流程;使護(hù)士熟悉和了解CVCs敷料更換護(hù)理發(fā)展新動(dòng)向;建立質(zhì)量監(jiān)督體系，保證CVCs敷料更換的安全;建立CVCs敷料更換學(xué)習(xí)資料冊(cè)，供臨床護(hù)士查閱，作為交流平臺(tái)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。

1.2.2 與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，落實(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)估

躁動(dòng)患者出汗多，使得敷料更換頻率增加。因此，遵醫(yī)囑對(duì)躁動(dòng)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜是必不可少的一項(xiàng)措施。護(hù)士應(yīng)保證合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，準(zhǔn)確、及時(shí)、系統(tǒng)地評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度、意識(shí)和生命體征變化，隨時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整藥物的劑量及用藥方案［4］。鎮(zhèn)靜效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分級(jí)進(jìn)行評(píng)估［5］。另外，加強(qiáng)患者呼吸道管理，保持其呼吸道通暢，對(duì)其肢體予以必要的約束，防止不必要的傷害發(fā)生也是患者鎮(zhèn)靜治療中護(hù)理工作的重點(diǎn)。

1.2.3 穿刺點(diǎn)局部保護(hù)到位

護(hù)理人員應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍的皮膚情況，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀，要認(rèn)真記錄局部皮膚情況，置管更換敷料的日期和時(shí)間。若有滲血的情況發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可采用小紗布加壓再進(jìn)行敷料保護(hù)，以減少出血。

1.2.4 選擇合適敷料，掌握更換時(shí)間

敷料宜選用自粘性傷口敷料，可以減少CVCs感染的危險(xiǎn)性［6］。另外，選用洗必泰作為皮膚消毒劑。定期更換敷料。置管術(shù)后第1天要常規(guī)更換消毒敷料，隨后每周更換2次敷料，敷料潮濕、松脫或污染時(shí)隨時(shí)更換。避免過(guò)于頻繁更換敷料，以免增加感染機(jī)會(huì)。更換敷料時(shí)，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。加強(qiáng)導(dǎo)管皮膚接觸口的護(hù)理，擴(kuò)大消毒范圍，原則上消毒范圍應(yīng)大于敷料面積且不能忽視導(dǎo)管外壁的消毒［7］。

1.2.5 每月統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)改進(jìn)工作

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行檢查和考核，評(píng)估其知識(shí)掌握及各項(xiàng)流程、措施的執(zhí)行情況。定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)CVCs患者敷料更換的套餐護(hù)理措施實(shí)施情況進(jìn)行分析和討論，提出改進(jìn)措施，及時(shí)修正目標(biāo)或計(jì)劃進(jìn)度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者由于何種原因更換貼膜。比較患者的敷料維持天數(shù)和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)率方面有無(wú)差異。CRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］:感染前48 h內(nèi)使用過(guò)CVCs，患者的臨床感染表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等，血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(＞15 cfu/導(dǎo)管尖端5 cm)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽(yáng)性(＞103 cfu/導(dǎo)管尖端)，并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者CVCs敷料更換原因比較 患者CVCs敷料更換主要原因有貼膜松脫、滲血、滲液、出汗及敷料到期。其中套餐組由于貼膜松脫而列換敷料的占51.2%，高于常規(guī)組的45.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);常規(guī)組由于滲血、出汗而更換敷料的分別占19.4%和12.4%，高于套餐組的17.3%和9.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中心靜脈導(dǎo)管敷料更換原因比較［例(%)］

2.2 患者CVCs敷料維持天數(shù)及相關(guān)血流感染率比較 套餐組敷料平均維持天數(shù)大于常規(guī)組，套餐組的CRBSI發(fā)生率低于常規(guī)組，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者CVCs敷料維持天數(shù)、CRBSI比較分析

3 討論

由于手術(shù)后患者麻醉未完全清醒等原因而導(dǎo)致的躁動(dòng)引起的貼膜松脫、滲血和滲液是較常見(jiàn)的CVCs敷料更換原因。為避免患者躁動(dòng)不安發(fā)生拔管意外，除了四肢使用約束帶進(jìn)行制動(dòng)以外，與醫(yī)生及時(shí)溝通，對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、處理也是有效預(yù)防貼膜松脫的一個(gè)重要措施。中心靜脈置管保留時(shí)間長(zhǎng)，具體時(shí)間無(wú)相關(guān)報(bào)道，臨床上一般無(wú)堵塞、無(wú)并發(fā)癥等癥狀可長(zhǎng)期使用［9］。在此期間，敷料更換的護(hù)理就成為中心靜脈導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究選用自粘性傷口敷料，有研究表明這種敷料作為新型傷口敷料，可大大降低局部感染的機(jī)率［10］。其次，該敷料的特點(diǎn)是透氣性強(qiáng)，可吸收性強(qiáng)，適用于醫(yī)用導(dǎo)管固定，一旦有滲液，可及時(shí)吸干，減少汗液等潮濕刺激，使穿刺點(diǎn)保持長(zhǎng)時(shí)間干燥，減少細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，又避免了頻繁換藥、皮膚破損、導(dǎo)管移動(dòng)等因素，從而相應(yīng)延長(zhǎng)了敷料維持時(shí)間。另外，本研究敷料更換選用洗必泰作為皮膚消毒劑。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心認(rèn)為洗必泰是中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)的首選皮膚消毒劑［11］。國(guó)內(nèi)近年來(lái)也認(rèn)可洗必泰作為首選皮膚消毒劑［12］。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，由于其良好的安全性和有效性，將其用于血管導(dǎo)管穿刺部位的皮膚消毒，將會(huì)是醫(yī)院改善醫(yī)療安全的簡(jiǎn)單而行之有效的措施之一，也是本研究中CRBSI降低的關(guān)鍵之一。

CVCs穿刺成功后，其維持主要依靠精心護(hù)理，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長(zhǎng)置管時(shí)間［13］，護(hù)士在中心靜脈通道維護(hù)及患者的教育中起到重要作用［14］。隨著敷料材料、種類、技術(shù)的不斷更新，臨床護(hù)士應(yīng)熟悉各種敷料的特性和優(yōu)缺點(diǎn)，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，提高中心靜脈置管術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)。

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