岳 濤 段勁峰 王小平 張 蕓 楊 棟 羅 敏

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川綿陽(yáng)621000

全程營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)腦卒中患者早期康復(fù)的影響

岳 濤 段勁峰 王小平 張 蕓 楊 棟 羅 敏

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川綿陽(yáng)621000

目的探討卒中單元患者應(yīng)用全程營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)早期康復(fù)效果的影響。方法選擇四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者168例，將其分為觀察組（90例）和對(duì)照組（78例）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理模式進(jìn)行干預(yù)，記錄并比較兩組在干預(yù)前，干預(yù)后2、4周末血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、體重指數(shù)（BMI）；干預(yù)前、干預(yù)后4周末的Glagow昏迷量表（GCS）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分。使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果干預(yù)4周后，觀察組ALB、PA、BMI值分別是（37.41±2.41）g/L、（191.60±26.31）ng/L、（22.59± 3.19）kg/m2，各項(xiàng)值均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；GCS、NIHSS、ADL評(píng)分分別為（12.48± 1.37）、（10.54±2.19）、（46.89±10.69）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論全程營(yíng)養(yǎng)管理模式規(guī)范了卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持，可較好改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)卒中患者的康復(fù)。

全程營(yíng)養(yǎng)管理；卒中；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；模式；康復(fù)

腦卒中是一組常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的，腦卒中后患者意識(shí)障礙、吞咽困難、胃腸道蠕動(dòng)減弱等導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，嚴(yán)重影響患者疾病的近期和遠(yuǎn)期的康復(fù)預(yù)后[1]。盡管適當(dāng)?shù)乃幬锟梢杂行Х乐文X卒中的發(fā)生、發(fā)展，但不可否認(rèn)大多數(shù)情況下，營(yíng)養(yǎng)是重要的前提條件[2]。隨著對(duì)腦卒中患者康復(fù)研究的深入，雖然醫(yī)護(hù)人員也比較重視對(duì)卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范使用缺乏較好的管理模式，致使卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善不理想，康復(fù)效果也達(dá)不到較滿意的效果。四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）以全程營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行管理，收到了較滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月在我院治療的腦卒中患者共168例，將其分為觀察組（90例）和對(duì)照組（78例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。②24 h生命體征穩(wěn)定。③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）[4]評(píng)分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在影響吞咽功能的周?chē)窠?jīng)肌肉病及帕金森病等，存在嚴(yán)重的惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患肝腎功能障礙及肺部疾病患者，并排除語(yǔ)言理解困難及不配合的患者。觀察組90例，腦出血22例，腦梗死68例；男48例，女42例；平均年齡（61.80±8.27）歲，平均病程（2.59± 2.11）d。對(duì)照組78例，腦出血20例，腦梗死58例，男40例，女38例，平均年齡（61.91±9.90）歲，平均病程（2.40±1.62）d。兩組腦卒中患者一般資料如年齡、性別、病癥及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均按腦血管病常規(guī)治療和護(hù)理。出血性卒中治療以穩(wěn)定血壓、必要的降低顱內(nèi)壓為主；缺血性卒中治療以抗血小板聚集或抗凝為主；護(hù)理均以嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、觀察生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、體位護(hù)理、健康教育為主。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理模式，即入院后24 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士使用2002年被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具（NRS2002）對(duì)卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，其中體重指數(shù)（BMI）測(cè)量方法采用邱曉佳等[5]使用的方法，考慮到東西方人群身高和體重的差異，采用陳春明[6]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)BMI＜18.5 kg/m2。當(dāng)NRS2002評(píng)分≥3分，報(bào)告營(yíng)養(yǎng)師、神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師，根據(jù)患者的病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥，能否正常進(jìn)食、消化吸收功能，體重、血脂、血糖、電解質(zhì)等情況，與患者或家屬共同制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。包括營(yíng)養(yǎng)支持的途徑、食物的種類(lèi)、性狀、量；進(jìn)食的次數(shù)、具體時(shí)間安排等個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。干預(yù)開(kāi)始的前3 d，每天至少進(jìn)行1次評(píng)估，3 d后每周2～3次評(píng)估，根據(jù)患者的進(jìn)食、機(jī)體耐受程度及生化指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，制訂適合患者的營(yíng)養(yǎng)方案。24 h內(nèi)完成各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)卒中患者干預(yù)前，干預(yù)后2、4周末的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、BMI。

1.4 神經(jīng)功能的臨床評(píng)定方法

所有患者干預(yù)前及干預(yù)后4周均由主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)功能的評(píng)定。

1.4.1 意識(shí)障礙程度采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行評(píng)定GCS的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，3個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。最低3分，最高15分，昏迷程度越重者，其昏迷指數(shù)分值越低。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定NIHSS由11個(gè)條目組成，包括意識(shí)、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、視野、忽視癥，將各項(xiàng)得分相加，得分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力（ADL）采用Ba r t he l ADL指數(shù)進(jìn)行評(píng)定ADL共10項(xiàng)，總計(jì)100分，總分＜20為極其嚴(yán)重的功能障礙，20～＜41分為嚴(yán)重功能障礙，41～＜61分為中度功能缺陷，61～＜100分為輕度功能缺陷，100分為ADL可以自理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)2周后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)值優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)4周后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)值明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s）

表1 兩組不同時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P＜0.05，**P＜0.01；ALB：血清白蛋白；PA：血清前白蛋白；BMI：體重指數(shù)

組別例數(shù)ALB（g/L）PA（ng/L）BMI（kg/m2）對(duì)照組干預(yù)前2周末4周末觀察組干預(yù)前2周末4周末78 38.13±3.59 36.27±2.98 35.12±2.50 195.28±36.80 181.46±30.43 176.13±24.21 22.20±2.76 21.23±2.84 20.35±2.43 90 38.19±3.40 37.36±3.17*37.41±2.41**193.88±30.24 191.04±30.48*191.60±26.31**22.96±3.78 22.69±3.77*22.59±3.19**

2.2 兩組干預(yù)前后臨床評(píng)分比較

干預(yù)4周后GSC、NIHSS評(píng)分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ADL評(píng)分兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

有研究顯示，急性腦卒中患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為11.4%，雖然入院后采取多種營(yíng)養(yǎng)措施，2周后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率仍然增加至24.6%[7]。近年來(lái)，如何規(guī)范腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持受到了眾多專(zhuān)家學(xué)者們的關(guān)注。有研究顯示，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8-11]。因此，本研究對(duì)卒中患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者或家屬共同參與制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案，并動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案的全程營(yíng)養(yǎng)管理模式，旨在探討全程營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)卒中患者康復(fù)的影響。

根據(jù)表1資料顯示，卒中患者在干預(yù)2周后，觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4周末進(jìn)行比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明全程營(yíng)養(yǎng)管理模式能改善卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。主要是由于患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較全面，而傳統(tǒng)的飲食護(hù)理由護(hù)理人員完成，目前護(hù)士營(yíng)養(yǎng)護(hù)理行為具有片面性和不連續(xù)性、缺乏有效的篩查工具及評(píng)估指南、護(hù)士自身營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不足及對(duì)此方面的態(tài)度等都影響護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理行為[12-15]，致使腦卒中患者在營(yíng)養(yǎng)管理方面得不到系統(tǒng)而行之有效的營(yíng)養(yǎng)支持。全程營(yíng)養(yǎng)管理模式使用了NRS2002作為入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，臨床研究顯示，用其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，34.88%的患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[16]，在住院患者中普遍適用[17]，具有簡(jiǎn)便、良好的前瞻性、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)[18]，容易被繁忙的護(hù)士所采用，能引導(dǎo)護(hù)士從更細(xì)的方面關(guān)注患者，促進(jìn)部分護(hù)士加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)[19]，提升護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理行為能力；還增進(jìn)了護(hù)理人員與神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師交流與合作，增強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。在評(píng)價(jià)中既有半衰期長(zhǎng)的血清ALB，又有半衰期較短的血清PA作為營(yíng)養(yǎng)生化評(píng)價(jià)指標(biāo)，還參考了患者的BMI，有利于臨床及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，既保證了卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范性，又滿足了不同個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)需要。患者或家屬參與制訂營(yíng)養(yǎng)方案，既增加了營(yíng)養(yǎng)方案的可行性，又密切了護(hù)患關(guān)系。根據(jù)表2資料顯示，在干預(yù)4周后，GSC、NIHSS評(píng)分觀察組較對(duì)照改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組ADL評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明卒中患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理模式能促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，主要是由于全程營(yíng)養(yǎng)管理模式改善了卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有研究顯示腦卒中后NIHSS評(píng)分與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著相關(guān)[20]。在腦卒中患者病程并發(fā)消化道出血、感染、腎功能障礙；脫水劑、激素等的應(yīng)用引起的水、電解質(zhì)紊亂；重癥患者的禁食等原因引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不足，可導(dǎo)致機(jī)體缺乏足夠的熱能、磷脂和維生素、必需氨基酸等，而營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中后感染等并發(fā)癥的促發(fā)因素，也是影響患者神經(jīng)功能和生活功能的重要原因之一[21-23]，由此可見(jiàn)腦卒中和營(yíng)養(yǎng)不良之間存在著相互影響，改善卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)卒中患者的康復(fù)是非常重要的。

綜上所述，全程營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)腦卒中患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估、全面評(píng)價(jià)、及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，不僅改善腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還減輕了卒中患者的神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

表2 干預(yù)前后兩組GSC、NIHSS、ADL評(píng)分比較（分±s）

表2 干預(yù)前后兩組GSC、NIHSS、ADL評(píng)分比較（分±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P＜0.05，**P＜0.01；GSC：格拉斯哥昏迷評(píng)分；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力

組別例數(shù)GSC NIHSS ADL對(duì)照組干預(yù)前4周末觀察組干預(yù)前4周末78 11.03±1.28 11.86±1.32 14.95±2.98 11.62±2.19 30.19±6.91 40.83±7.49 90 11.38±1.29 12.48±1.37*15.44±2.07 10.54±2.19*30.11±10.22 46.89±10.69**

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Effect of the full nutritional m anagement on early rehabilitation of patientsw ith stroke

YUE Tao DUAN Jingfeng WANG Xiaoping ZHANG Yun YANG Dong LUOMin
Department of Neurology,Mianyang Central Hospital,Sichuan Province,Mianyang 621000,China

Objective To investigate the early-stage rehabilitation effects of patients in stroke unitwho have been applied the full nutritionalmanagementmode.M ethods 168 patients with stoke in Mianyang Central Hospital who were standard compliant from January 2012 to January 2014 were classified as observation group(90 cases)and control group(78 cases).In the control group,conventional nutritionalmanagementwere carried out.In the observation group, not only the conventional nutritionalmanagement but the full nutritionalmanagementwere carried out,comparisons between the two groups weremade to analyze the differences in the ALB,PA and the BMIbefore treatment,post-treatment at the second weekend and at the fourth weekend,the GCS,NIHSS and ADL before treatment,at the fourth weekend.The statistic analysiswasmade by SPSS 17.0.Resu lts At the fourth weekend,the ALB,PA,BMIof the observation group were(37.41±2.41)g/L,(191.60±26.31)ng/L,(22.59±3.19)kg/m2,the numerical values was better than the control group obviously with statistically significant difference(all P＜0.01);the GCS,NIHSS,ADL were(12.48± 1.37),(10.54±2.19),(46.89±10.69)scores,there were all significant differences between the two groups(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The full nutritionalmanagementmakes a standard of the stoke unit′s nutritional supportment,improve the patients′nutritional status,and promote their rehabilitation.

Full nutritionalmanagement;Stroke;Nutritional evaluation;Mode;Rehabiliation

R473.74

B

1673-7210（2014）08（a）-0115-04

2014-04-09本文編輯：衛(wèi)軻）

四川省衛(wèi)生廳科研課題（編號(hào)：130441、130446）。