羅逢楨鐘紹東鐘惠娟

B超引導(dǎo)局部麻醉PCNL在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

羅逢楨①鐘紹東①鐘惠娟②

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)局部麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）在上尿路結(jié)石治療中的安全性和價(jià)值。方法：本組60例上尿路結(jié)石患者均在B超引導(dǎo)局部麻醉下行PCNL治療。結(jié)果：60例均一期穿刺造瘺成功，54例一期成功行PCNL，6例患者因膿腎改行二期PCNL，總結(jié)石清除率為95.0%。手術(shù)時(shí)間為20～120 min，平均45 min，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：B超引導(dǎo)局部麻醉PCNL治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，可作為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的治療方法。

超聲引導(dǎo)； 局部麻醉； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 上尿路結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效方法。PCNL的麻醉方式一般選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，采用局麻行PCNL的報(bào)道很少，本科2012年8月-2013年12月采用B超引導(dǎo)局部麻醉下PCNL治療上尿路結(jié)石患者60例，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本科2012年8月-2013年12月有手術(shù)指征的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，所有患者均自愿選擇B超引導(dǎo)局部麻醉下PCNL治療，其中男20例，女40例；年齡18～70歲，平均43歲。腎結(jié)石15例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石30例，輸尿管上段結(jié)石15例。結(jié)石長(zhǎng)徑2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。所有患者有不同程度的腎積水，其中輕度腎積水10例，中度腎積水35例，重度腎積水15例。所有患者術(shù)前行靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系CT和超聲檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)器材 東芝SSA-500A-3超聲儀；COOK經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張?zhí)准?；雪?7.5/10.0 Fr輸尿管硬鏡，EMS腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)及沈大QB-1型腔鏡灌注泵，美國(guó)科醫(yī)人80 W鈥激光，10 cm長(zhǎng)9G注射針頭。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)開(kāi)始前10 min予靜脈注射布托啡諾1 mg增加對(duì)疼痛的耐受。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧。取俯臥位或側(cè)臥位。取患側(cè)第12肋下或第11肋間與肩胛下角線、腋后線相交區(qū)域?yàn)榇┐虆^(qū)。輕度或中度腎積水患者需經(jīng)預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液造成人工腎積水，利于超聲引導(dǎo)穿刺。超聲引導(dǎo)穿刺目標(biāo)盞選擇中后組腎盞或結(jié)石所在腎盞；在超聲監(jiān)視下，以10 cm長(zhǎng)9G注射針頭順預(yù)定穿刺路徑行穿刺點(diǎn)皮膚、肌層、腎包膜下、淺層腎實(shí)質(zhì)逐層浸潤(rùn)麻醉（麻醉藥物為2%利多卡因+1%普魯卡因，按1：1比例配制，用量共為20～30 mL，平均25 mL）。超聲引導(dǎo)腎穿刺針緊貼超聲探頭，沿超聲方向穿刺，保證穿刺針在超聲監(jiān)視下經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入目標(biāo)腎盞，拔出針芯有尿液溢出或觸及結(jié)石證實(shí)穿刺成功，引入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，注意寧淺勿深，使用F8～ F18筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，置入18F操作鞘，建立皮腎通道，以輸尿管鏡找到結(jié)石，以鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)碎石，灌注泵沖出或取石鉗夾取出結(jié)石；對(duì)直徑大于2.5 cm的較大結(jié)石，則入鏡觀察位置無(wú)誤后繼續(xù)擴(kuò)張到F 24，置入F 24操作鞘，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)通道碎石取石。手術(shù)結(jié)束前留置5～7 F D-J管于輸尿管內(nèi)，留18 F腎造瘺管。依據(jù)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS法），術(shù)中分別在穿刺、擴(kuò)張、碎石取石時(shí)記錄患者的疼痛程度。術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部X線片，無(wú)明顯殘留結(jié)石者術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，殘留結(jié)石最大徑＞1 cm或有多個(gè)殘留結(jié)石者，第一次術(shù)后5～7 d行二期PCNL處理，對(duì)最大徑＜1 cm較小殘留結(jié)石予口服排石藥治療，或輔以體外沖擊波碎石治療，或予隨訪。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)中訴無(wú)疼痛，50例患者訴患側(cè)腰部有輕微脹感，術(shù)中無(wú)改變麻醉方式患者；60例均一期穿刺造瘺成功，54例一期成功行PCNL，6 例患者因膿腎改行二期PCNL，一期結(jié)石清除率為83.3%，總結(jié)石清除率為95.0%。手術(shù)時(shí)間為20～120 min， 平均45 min。本組無(wú)需輸血病例，無(wú)腸管、肝、脾、胸膜、肺損傷病例，無(wú)改開(kāi)放手術(shù)病例，無(wú)因出血而行選擇性腎動(dòng)脈栓塞病例。

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法，被廣泛運(yùn)用于治療上尿路結(jié)石[1-2]。

多數(shù)PCNL在硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行[3-4]，但此兩種麻醉方式存在一定的不足，如較高的麻醉費(fèi)用、較長(zhǎng)的麻醉恢復(fù)時(shí)間等[5]。硬膜外麻醉由于交感神經(jīng)被阻滯而引起阻力血管和容量血管的擴(kuò)張，患者常出現(xiàn)血壓劇烈變化，并可有心律減慢和心臟收縮功能降低，嚴(yán)重者有猝死可能；高位的硬膜外阻滯可影響呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致潮氣量減低，血氧飽和度下降，呼吸功能不全；而低血壓及呼吸功能不全，易造成腦缺氧而興奮嘔吐中樞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，增加麻醉管理難度及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后麻醉穿刺部位的慢性疼痛也是許多硬膜外麻醉患者的主訴。氣管內(nèi)插管全麻，可以進(jìn)行有效的通氣，防止患者缺氧和二氧化碳積蓄。但是氣管插管全麻對(duì)麻醉深度的控制要求較高并增加醫(yī)療費(fèi)用。而且，對(duì)伴有慢性心肺疾病的患者來(lái)說(shuō)，可能難以承受全麻或硬膜外麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7]。部分合并脊柱畸形等疾病患者無(wú)法行全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響很小，極少引起患者的呼吸和循環(huán)功能變化，與硬膜外麻醉和全麻比較，局麻的并發(fā)癥和死亡率均是最低的，也是最為安全的；局部麻醉術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，醫(yī)生可與患者適時(shí)交流，便于觀察患者術(shù)中一般情況，必要時(shí)患者還可以做主動(dòng)吸氣、屏氣等特定動(dòng)作以配合術(shù)者更好地完成手術(shù)。隨著PCNL技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累及碎石清石設(shè)備的改進(jìn)，PCNL手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，在PCNL中選擇操作簡(jiǎn)單且副作用、風(fēng)險(xiǎn)較少的局部麻醉也成為可能。

腎臟、輸尿管受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，同時(shí)分布有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)具有對(duì)切割、燒灼等刺激不敏感而對(duì)牽拉、膨脹和痙攣等刺激較敏感的特點(diǎn)。腎及腎包膜受脊髓胸10～腰2的感覺(jué)神經(jīng)支配。腎臟的痛覺(jué)纖維分布較分散，對(duì)穿刺等刺激引起的銳痛并不敏感[8]。PCNL中可能的疼痛主要包括皮腎通道處皮膚肌肉的切割牽拉疼痛、擴(kuò)張牽拉腎包膜引起的疼痛，以及腎集合系統(tǒng)內(nèi)沖洗灌注壓力增高所致的脹痛，而腎內(nèi)碎石取石等銳性刺激并不引起明顯的疼痛。穿刺部位皮膚肌肉的局部麻醉效果良好，腎包膜下、淺層腎實(shí)質(zhì)注入麻醉劑，可增強(qiáng)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的封閉效果，明顯減輕內(nèi)臟牽拉反射[9-10]，手術(shù)中以較細(xì)的7.5/10.0 Fr輸尿管鏡取代較粗的12 Fr腎鏡，并輔以低壓灌注，注意保持操作鞘的通暢，保持腎內(nèi)低壓，可以使患者無(wú)明顯脹痛。因此局麻下行PCNL是可行的。

利多卡因和普魯卡因是常用局麻藥，對(duì)皮膚、肌肉、腎周局部麻醉效果良好。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，性質(zhì)穩(wěn)定，起效快，穿透力強(qiáng)，彌散廣。普魯卡因?yàn)轷ヮ惥致樗?，局麻作用穩(wěn)定，毒性小，作用時(shí)間45～60 min。普魯卡因與利多卡因混合使用既保證了局麻的效果，又降低了局麻藥的毒性反應(yīng)，進(jìn)而增加手術(shù)的安全性。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐證明效果良好。布托啡諾主要是激動(dòng)K-阿片肽受體，對(duì)U-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，靜脈注射3～5 min起效，30 min血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為3～4 h，用于中度至重度疼痛，止痛效果是哌替啶的30～40倍，僅有輕微呼吸抑制作用，對(duì)心血管影響小，很少使血壓下降，布托啡諾是非麻醉性藥品，成癮性低，使用方便[11]。筆者首先在超聲引導(dǎo)下確定穿刺路徑，選擇10 cm長(zhǎng)9G不銹鋼注射針頭做局麻針頭，該注射針頭在超聲下表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，然后在超聲全程監(jiān)視下行穿刺路徑皮膚到腎包膜下、淺層腎實(shí)質(zhì)逐層浸潤(rùn)局麻，每次注射麻藥前回抽無(wú)回血，局部注射麻藥過(guò)程中針頭能在B超機(jī)屏幕清晰顯示，這樣就能保證麻醉的部位和深度準(zhǔn)確，從而保證良好的局麻效果，且減少局麻藥用量，減少局麻藥毒副作用的發(fā)生。本組60例患者，10例患者術(shù)中訴無(wú)痛，50例患者訴術(shù)區(qū)有輕微脹感，3例患者手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，時(shí)間120～150 min，術(shù)中追加一次局麻藥，均能耐受及配合手術(shù)，目前尚無(wú)一例患者因?yàn)樘弁刺崆敖Y(jié)束手術(shù)操作或改用其他麻醉方式；無(wú)發(fā)生局麻藥毒副反應(yīng)患者。本組患者一期結(jié)石清除率為83.3%，總結(jié)石清除率為95.0%。因此，在B超引導(dǎo)局部麻醉下行PCNL是安全有效的。

通過(guò)本課題的研究，筆者認(rèn)為B超引導(dǎo)局部麻醉下PCNL的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）無(wú)全麻或硬膜外麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）圍手術(shù)期無(wú)需特殊護(hù)理，部分患者術(shù)后甚至可以步行返回病房，無(wú)需禁食，對(duì)患者的生理和心理影響較??；（3）患者術(shù)后恢復(fù)快；（4）降低了醫(yī)療費(fèi)用。由于局麻下PCNL，肌肉松弛不夠，并且受局麻有效麻醉時(shí)間的限制，因此要求術(shù)者要有豐富的PCNL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的PCNL手術(shù)操作技巧，這樣才能使手術(shù)順利完成。為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，B超引導(dǎo)局部麻醉下PCNL應(yīng)掌握其適應(yīng)證，嚴(yán)格選擇合適病例。以下情況可采用局麻下PCNL：（1）心理素質(zhì)較好、較合作的患者；（2）PCNL術(shù)后殘留的結(jié)石較小、殘石數(shù)不多；（3）腰4椎體以上的輸尿管上段結(jié)石[12]；（4）腎盂結(jié)石或簡(jiǎn)單的鑄型腎結(jié)石[12]，直徑小于3.5 cm，且腎臟有輕度以上積水；（5）估計(jì)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)90 min；（6）患者有脊柱畸形等疾病不能行全麻或硬膜外麻醉[12]；（7）部分合并有心肺功能疾病不能耐受全麻或硬膜外麻醉的上尿路結(jié)石患者。

綜上所述，在熟練掌握PCNL手術(shù)方法和操作技巧的基礎(chǔ)上，掌握其適應(yīng)證，選擇合適病例，采用B超引導(dǎo)局部麻醉PCNL治療上尿路結(jié)石是安全、有效的，特別是讓合并脊柱畸形、心肺功能不全等疾病的上尿路結(jié)石患者有接受PCNL治療的機(jī)會(huì)。

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統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)的書寫

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB3358-82《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫(中位數(shù)仍用M)；(2)標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫s;(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫Sx ;(4)t檢驗(yàn)用英文小寫t;(5)F檢驗(yàn)用英文大寫F；(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫 χ2；(7)相關(guān)系數(shù)用英文小寫r;(8)自由度用希文小寫μ；(9)概率用英文大寫P(P值前應(yīng)給出具體檢驗(yàn)值，如t值、χ2值、q值等)。以上符號(hào)均用斜體。

Treatment of Upper Uriny Tract CaIcuIi with Percutaneous NephroIithotomy under the Guidance of UItrasound and LocaI InfiItration Anesthesia

/LUO Feng-zhen，ZHONG Shao-dong， ZHONG Hui-juan.// MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：150-152

Objective：To evaluate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under the guide of B ultrasound and local anesthesia in treating upper uriny tract calculi.Method：60 patients with renal calculi or ureteral calculus who underwent PCNL were retrospectively analyzed. All 60 cases underwent PCNL with local infiltration anesthesia under the guidance of ultrasound.ResuIt：Among 60 cases，54 cases were stone free after one stage PCNL， 6 cases stone free after two stages PCNL for renal pyonephrosis. The total stone free rate was 95.0%. The operative duration was 45 min （20-120 min）. No severe complications were observed.ConcIusion：PCNL under the guidance of ultrasound and local infiltration anesthesia offers advantages with respect to easy operation， less invasion， less complications， high stone free rate. It is a minimally invasive way in treatment of renal and ureteral calculus.

The guide of B ultrasound； Local anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy； Upper uriny tract calculus

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.052

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①江西省于都縣人民醫(yī)院 江西 于都 342300

②江西省于都縣梓山中心衛(wèi)生院

羅逢楨

First-author’s address：Yudu PeopIe’s HospitaI， Yudu 342300，China