楊永張雪玲李丹蔡旺張建永朱宗錦

腔內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的療效觀察

楊永①?gòu)堁┝幄倮畹あ俨掏購(gòu)埥ㄓ愧僦熳阱\①

目的：探討血管內(nèi)支架成形術(shù)對(duì)治療椎動(dòng)脈狹窄的臨床安全性以及療效，為該治療手段在臨床的應(yīng)用提供可靠的證據(jù)。方法：選取合適支架植入的40例經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確診為椎動(dòng)脈狹窄并且用常規(guī)藥物治療無(wú)效的患者，術(shù)后即刻經(jīng)磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）和血管造影技術(shù)測(cè)量，比較手術(shù)前后椎動(dòng)脈狹窄的程度，并在術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果：經(jīng)過(guò)手術(shù)，40例確診的椎動(dòng)脈狹窄患者血管腔內(nèi)成功植入了支架。術(shù)后椎動(dòng)脈平均狹窄程度明顯降低，平均狹窄率由術(shù)前的74.6%下降到13.2%。臨床隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)血管再狹窄以及血管內(nèi)膜撕裂或血栓栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)臨床研究證明，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄具有確切的療效，但對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪和大宗病例進(jìn)行評(píng)估。

椎動(dòng)脈狹窄； 血管內(nèi)支架成形術(shù)； 療效

椎動(dòng)脈狹窄或閉塞是指由于各種機(jī)械性或動(dòng)力性因素使椎動(dòng)脈受刺激或壓迫，從而使血管發(fā)生狹窄、迂曲或痙攣。由動(dòng)脈粥樣硬化引起的椎動(dòng)脈狹窄和閉塞是引起后循環(huán)缺血性卒中的重要原因[1]。缺血性卒中將近1/4累及后循環(huán)或椎基底循環(huán)。椎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈的血液供應(yīng)不足，從而引起患者的反復(fù)后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemic attack，TIA）或腦梗死，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。大量研究證明，通過(guò)對(duì)椎動(dòng)脈狹窄及時(shí)有效的治療可以有效預(yù)防由其引起的缺血性卒中，并降低死亡率。目前常用的治療項(xiàng)內(nèi)動(dòng)脈狹窄方法包括內(nèi)科藥物治療、經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)[2-4]。上述治療手段雖然都具有一定的臨床療效，但由于具有易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多和高風(fēng)險(xiǎn)等缺陷，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）是在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)PTA（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）基礎(chǔ)上的一種新的治療技術(shù)，自1996年Feldman等[5-8]首先報(bào)道以來(lái)得到了不斷發(fā)展和成熟。本文通過(guò)觀察血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的臨床療效，以便對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取經(jīng)確診為椎動(dòng)脈狹窄的患者40例，其中男21例，女19例，年齡50～76歲，平均（65.3±4.5）歲。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：發(fā)作性頭昏和眩暈23例，雙眼發(fā)作性黑蒙8例，猝倒癥狀4例，共濟(jì)失調(diào)4例，言語(yǔ)不清1例。所有患者均經(jīng)規(guī)范的抗血小板和他汀類藥物調(diào)脂治療無(wú)效。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 本組患者全部在術(shù)前經(jīng)頭頸部MRA檢查確診為椎動(dòng)脈狹窄，并經(jīng)腦血管造影進(jìn)一步證實(shí)。造影時(shí)發(fā)現(xiàn)19例為左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，15例為右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄患者6例。合并基底動(dòng)脈的多發(fā)性狹窄患者已經(jīng)剔除。

1.3 手術(shù)操作 對(duì)經(jīng)全腦血管造影確診為椎動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的狹窄率測(cè)量，測(cè)量方法根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[9]，即狹窄率=狹窄段最小直徑/狹窄遠(yuǎn)端血管直徑。經(jīng)測(cè)量狹窄率為55%～87%，平均狹窄率為76.3%，狹窄段長(zhǎng)度8～15 mm，符合支架植入指征。患者在局麻的情況下首先經(jīng)股動(dòng)脈途徑將指引導(dǎo)管頭端送至狹窄部位近端約10～20 mm處，其中椎動(dòng)脈狹窄部在起始段的指引導(dǎo)管頭端置于同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，窄狹部位于顱內(nèi)段的指引導(dǎo)管則置于病變側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)。將所用BX球囊擴(kuò)張支架（Boston公司）在0.014 in 微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送至狹窄段，兩端延長(zhǎng)1～2 mm左右。椎動(dòng)脈起始段狹窄的患者，支架植入后使其約有2 mm突出于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)。在支架到位后，按照規(guī)定壓力使球囊打開(kāi)，當(dāng)支架成形滿意后撤除球囊，再經(jīng)指引導(dǎo)管造影復(fù)查椎動(dòng)脈形態(tài)的變化。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理 對(duì)擬進(jìn)行支架成形術(shù)治療的患者于術(shù)前3 d開(kāi)始口服氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，每日一次。術(shù)后患者常規(guī)給予心電、血壓、脈搏監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者血管狹窄情況個(gè)體化控制血壓。術(shù)后一個(gè)月將拜阿司匹林減量至100 mg/d，長(zhǎng)期服用。氯吡格雷連續(xù)口服9個(gè)月后停用。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組40例患者43枚支架均一次性成功植入，術(shù)后即刻血管造影結(jié)果顯示椎動(dòng)脈狹窄程度改善明顯，術(shù)后椎動(dòng)脈平均狹窄率為13.2%。同時(shí)臨床癥狀也得到明顯的改善。本組40例患者術(shù)中均未發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜切割撕裂、動(dòng)脈夾層、血管破裂出血和栓塞事件。2例患者右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，但經(jīng)股動(dòng)脈置鞘后支架指引導(dǎo)管難以固定，改為從右側(cè)橈動(dòng)脈置鞘后支架成功植入。6例患者在術(shù)中支架到位球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的頭昏、眩暈、雙眼發(fā)作性黑蒙，但支架釋放后不久這些癥狀便逐漸緩解。6例雙側(cè)椎動(dòng)脈均狹窄的患者，其中3例在雙側(cè)各植入1枚支架，另外3例在狹窄程度嚴(yán)重的一側(cè)植入。23例發(fā)作性頭昏和眩暈患者中，17例術(shù)后癥狀完全緩解，6例得到明顯的改善；8例雙眼發(fā)作性黑蒙患者癥狀完全消失；4例跌倒癥狀患者無(wú)復(fù)發(fā)；4例共濟(jì)失調(diào)患者癥狀也得到了明顯的改善，全組未發(fā)生永久性的神經(jīng)功能障礙以及其他并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 對(duì)40例患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均7.6個(gè)月，患者均無(wú)TIA發(fā)作或腦梗死，臨床癥狀均得到明顯的改善。血管造影隨訪25例（3～12個(gè)月，平均6.8個(gè)月），無(wú)再狹窄或支架內(nèi)膜過(guò)度增生的情況發(fā)生。

3 討論

椎基底動(dòng)脈狹窄的患者極易發(fā)生致殘性中風(fēng)和致死，其動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致的后循環(huán)栓塞易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙。Weber等[10]研究表明，椎動(dòng)脈狹窄患者僅進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)科藥物治療效果并不好，年腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到10%～24%，而進(jìn)行支架成形術(shù)后30 d內(nèi)的則降為6.6%，30 d～1年內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)也僅為7.3%。這表明雖然內(nèi)科藥物治療是臨床上最常用的治療手段，但其臨床療效仍不能令人滿意[11]。

雖然椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈狹窄患者也具有較好的療效，但由于手術(shù)入路的限制，椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)很難接近這一部位，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。而PTA具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，它已逐漸成為手術(shù)重建治療椎動(dòng)脈起始段狹窄之外的一種安全、有效的治療方法。它對(duì)于重建血管路徑、增加腦血流量、降低卒中發(fā)病率具有明顯的療效。由于椎動(dòng)脈起始段粥樣斑塊常出現(xiàn)纖維化，球囊撤除后血管彈性易回縮，單純PTA術(shù)后再狹窄率高，從而限制其在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)廣泛應(yīng)用[12]。PTAS是在PTA基礎(chǔ)上行支架置入，可防止PTA即刻彈性回縮，減少PTA動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂并發(fā)癥和提高遠(yuǎn)期開(kāi)通率。Feldman等首先報(bào)道1例雙側(cè)椎動(dòng)脈近端狹窄患者在單純行球囊血管成形術(shù)不能獲得滿意的解剖學(xué)治療結(jié)果的情況下，在成功將Palmaz-schatz冠脈支架放置至狹窄部位后取得較好的臨床療效[13]。此后，血管內(nèi)支架置入術(shù)不斷發(fā)展和成熟，目前已經(jīng)成為藥物控制不佳椎動(dòng)脈狹窄的安全有效的治療手段。本研究的40例患者在成功行PTAS治療后，療效顯著。術(shù)后立刻血管造影測(cè)量血管狹窄程度率發(fā)現(xiàn)，血管狹窄程度較術(shù)前明顯降低，腦血流灌注和其他的臨床癥狀都得到了明顯的改善。本組所選擇的支架均較略小于正常血管直徑且不強(qiáng)調(diào)使狹窄部位完全恢復(fù)正常，目的是為避免發(fā)生動(dòng)脈撕裂。事實(shí)證明，這一策略是安全有效的，在術(shù)中無(wú)一例發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜切割撕裂或血管破裂出血。

目前對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的適應(yīng)證尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。因?yàn)榛讋?dòng)脈多由兩支椎動(dòng)脈匯合而成，許多患者即使一側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞也沒(méi)有后循環(huán)缺血癥狀，所以要嚴(yán)格掌握椎動(dòng)脈狹窄的介入指征；但考慮到同樣程度的椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中患者中前者的后果更為嚴(yán)重，似應(yīng)適當(dāng)放寬其介入指征。建議參考以下適應(yīng)證：（1）雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄均超過(guò)70%；（2）一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%且對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良或閉塞；（3）引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄；（4）癥狀性優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄[14]。

目前椎動(dòng)脈支架成形術(shù)報(bào)道尚少，缺乏隨機(jī)對(duì)照結(jié)果。Eberhardt等總結(jié)313例患者，技術(shù)成功率99.0%，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為1.3%，TIA發(fā)生率為1.6%，總死亡率為0.3%。平均隨訪14.2個(gè)月，后循環(huán)TIA發(fā)生率為9.5%，后循環(huán)卒中發(fā)生率為0.7%[15]?？傮w來(lái)講，椎動(dòng)脈介入技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥較少，近期療效好。雖存在再狹窄率較高等問(wèn)題，有望隨著支架性能的改進(jìn)得以逐漸解決。

臨床隨訪平均7.6個(gè)月，未發(fā)生血管再狹窄，也未發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥。由于這次臨床隨訪的時(shí)間相對(duì)比較短，筆者下一步將進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便更好地評(píng)估PATS在治療椎動(dòng)脈狹窄中的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈內(nèi)植入支架的安全性和短期療效是滿意的。但腔內(nèi)支架成形術(shù)作為一項(xiàng)年輕的技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效尚未完全明確。在今后的工作中還將進(jìn)一步觀察隨訪。

[1] Sacco R L， Kargman D E， Gu Q， et al. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction [J]. The Northern Manhattan Stroke Dtudy Stroke，1995，26（1） ：14-20.

[2] Thijs V N， Ziai W C， Yahia A M， et al. Stroke-free survival and its determinants in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis： a multicenter study[J].Neurosurgery，2001，52（25）：1033-1039.

[3] 曹楚南，桂松柏，明悅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：67.

[4] Du B， Wong E H C， Jing W J. Long-term outcome of tandem stenting for stenoses of the intracranial vertebrobasilar artery and vertebra ostium[J]. Neurology， 2009， 30（14）： 840-844.

[5] Feldman R L， Rubin J J， Kuykendall R C.Use of coronary Palmaz-Schatz stent in the percutaneous treatment of vertebral artery stenoses [J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1996，38（45）： 312-315.

[6] 邢文學(xué)，邢文華.腦內(nèi)血腫的介入治療效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：99-100.

[7] SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries （SSYLVIA）： study results [J]. Stroke， 2004， 35（6）：1388-1392.

[8]姜桂生，曲懷謙，賈秀華，等.經(jīng)皮血管內(nèi)支架術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄9例報(bào)告[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（11）：1157-1159.

[9] Abou-Chebl A， Bashir Q， Yadav J S. Drug-eluting stents for the treatment of intracranial atherosclerosis： initial experience and midterm angiographic follow-up[J].Stroke， 2005，36（12）： e165-168.

[10] Weber W， Mayer T E， Henkes H， et al. Efficacy of stent angioplasty for symptomatic stenoses of the proximal vertebral artery [J]. Eur J Radiol， 2005，56（2）： 240-247.

[11] 楊華清.顱內(nèi)支架與藥物聯(lián)合治療對(duì)急性腦梗死后凝血纖溶的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：16-18.

[12]李嘉琦，張秀菊，李斌.椎基底動(dòng)脈供血不足診斷和治療的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（30）：15-18.

[13] 徐娟娟.血管內(nèi)支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：63-64.

[14]楊玉華，李颯.高頻彩色多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈病變聲像圖的分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：92-93.

[15] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis [J]. N Engl J Med， 1991， 325（7）： 445-453.

Effect Observation of EndovascuIar Stenting in Treatment of VertebraI Artery Stenosis

/YANG Yong，ZHANG Xue-Iing，LI Dan，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：124-126

Objective：To evaluate clinical safety and efficacy of endovascular stenting in treatment of vertebral artery stenosis，and further provide reliable evidence for the clinical application of treatment.Method：40 patients with vertebral basilar artery stenosis diagnosed by DSA and with no effect of common agents were treated with the endovascular stenting. Magnetic resonance angiography and Coronary Angiography Technique were administered to detect the degree of vertebral artery stenosis before and after surgery， and postoperative follow-up track to evaluate its clinical efficacy.ResuIt：After surgery， 40 patients treated with endovascular stenting were successful. The average postoperative vertebral artery stenosis was significantly lower， 74.6% of the average rate of preoperative stenosis decreased to 13.2%. Clinical follow-up found no recurrence of restenosis and vascular intimal tear or thromboembolic complications.ConcIusion：Clinical studies have shown that endovascular stenting has the exact effect of vertebral artery stenosis， but long-term prognosis of patients still need more time to assess follow-up and the bulk of cases.

Vertebral artery stenosis； Endovascular stenting； Efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.043

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800

張雪玲

First-author’s address： Suqian PeopIe’s HospitaI of Nanjing GuIou HospitaI Group， Suqian 223800，China